A ectasia corneana pós-cirurgia refrativa (ectasia pós-ceratorrectiva) é uma das complicações mais graves em LASIK, PRK e SMILE. Caracteriza-se por afinamento progressivo e excêntrico do estroma corneano, com encurvamento das superfícies anterior e posterior. É irreversível e reduz significativamente tanto a acuidade visual não corrigida quanto a corrigida com óculos.
A prevalência geral de ectasia pós-operatória é relatada entre 0,02% e 0,6%. Por tipo de cirurgia, LASIK apresenta 90 por 100.000 olhos, PRK 20 e SMILE 11, sendo a incidência em LASIK cerca de 4,5 vezes maior que em PRK 1). No entanto, o período de acompanhamento do SMILE após aprovação é curto, podendo haver subestimação 1).
Acredita-se que a ectasia corneana ocorra devido à espessura corneana insuficiente, agravamento de ceratocone subclínico preexistente e manifestação pós-operatória de ectasia geneticamente determinada 1). Mesmo em casos com fatores de risco identificados, há relatos de indivíduos sem nenhum fator conhecido que desenvolveram ectasia, especialmente em jovens.
Estima-se que até 6% dos candidatos à cirurgia refrativa apresentem alguma forma de doença ectásica subclínica, tornando essencial a melhora da precisão da triagem pré-operatória.
Meses a anos após a cirurgia, o paciente percebe progressão de miopia ou astigmatismo. Inicialmente corrigível com óculos ou lentes de contato, mas com a progressão, a acuidade visual corrigida diminui devido ao astigmatismo irregular. O aumento de aberrações de alta ordem, especialmente a aberração cômica vertical, faz com que uma fonte de luz pontual pareça ter uma cauda puxada para baixo.
O mapa de código de cores da análise da forma da córnea mostra um encurvamento local e assimetria do padrão 1). Os seguintes achados são a base do diagnóstico.
O exame com lâmpada de fenda revela achados semelhantes ao ceratocone. São característicos o anel de Fleischer (depósito de ferro intraepitelial na base do cone), as estrias de Vogt (dobras na membrana de Descemet), cicatrizes no ápice corneano e nervos corneanos proeminentes 1). Em casos avançados, pode ocorrer edema corneano agudo devido à ruptura da membrana de Descemet.
Devido à fragilidade biomecânica e ao afinamento corneano associados à ectasia, a tonometria de aplanação de Goldmann mede a pressão intraocular com valores mais baixos do que a pressão real 1).
A ectasia pós-operatória é detectada em cerca de 30% dos casos dentro de 1 ano, cerca de 70% dentro de 2 anos, mas também pode ocorrer após vários anos 2). Especialmente em jovens, a progressão tende a ser rápida, sendo importante o acompanhamento a longo prazo.
A patogênese da ectasia corneana envolve fatores genéticos, bioquímicos e biomecânicos 1). Os fatores de risco específicos para cirurgia refrativa são os seguintes:
Parâmetros Corneanos
Imagem de análise de forma corneana anormal: Incluindo ceratocone frustro
Baixa espessura corneana pré-operatória: < 500 μm
Baixo leito estromal residual (RST): < 280 μm2)
Alto índice LT: Razão entre espessura máxima de ablação e CCT > 28%2)
Alta PTA: Percentual de alteração tecidual > 40%
Fatores do Paciente
Idade jovem: < 34 anos. Em ≤ 18 anos, progressão em 77%3)
Miopia alta: Equivalente esférico > 8 D
Histórico pessoal ou familiar de ceratocone
Hábito de coçar os olhos1)
Doença atópica concomitante1)
No sistema de pontuação de risco proposto, cada um dos 5 fatores a seguir recebe 0-4 pontos para avaliação abrangente1).
| Fator | Critério de Alto Risco |
|---|---|
| Padrão topográfico corneano | Padrão anormal |
| Espessura RST | Baixo |
| Idade | Jovem |
| Espessura corneana | Baixo |
| Grau de miopia | Alto |
Na análise de regressão logística, o “padrão de análise de morfologia corneana anormal” foi o preditor mais forte. No entanto, a utilidade clínica dessa pontuação ainda é debatida.
PTA = (espessura do flap + profundidade da ablação) / espessura corneana central. PTA ≥ 40% está fortemente associada ao desenvolvimento de ectasia mesmo em olhos com análise de morfologia corneana normal. No entanto, no SMILE/KLEx, como a tampa mantém a resistência estrutural, há debate sobre se o mesmo limiar de PTA do LASIK deve ser aplicado 2). Quando a espessura da tampa é incluída no cálculo, 31,9% de todos os olhos excedem 40% de PTA, mas nenhuma ectasia pós-operatória foi observada durante acompanhamento de 3 anos ou mais 2).
A topografia corneana ou RST isoladamente não têm sensibilidade superior a 70% na predição de ectasia pós-operatória 2). É necessária uma avaliação abrangente com dados multimodais 2).
Como critérios de suspeita biomecânica de ectasia, foram propostos CBI > 0,5 e TBI > 0,29 2).
Síndrome de Down, doenças do tecido conjuntivo (como síndrome de Ehlers-Danlos, osteogênese imperfeita), apneia obstrutiva do sono, IMC elevado e síndrome da pálpebra flácida (floppy eyelid syndrome) também são relatados como fatores de risco 1).
O hábito de coçar os olhos é o único fator de estilo de vida confirmado como associado à progressão, e a modificação comportamental é recomendada para todos os pacientes 1).
A análise da topografia corneana baseada no disco de Plácido imageia a superfície anterior da córnea. Apenas cerca de 60% da superfície corneana pode ser avaliada, com falta de dados periféricos, limitando a detecção da degeneração marginal pelúcida 1).
A câmera Scheimpflug (como Pentacam) ou a tomografia de varredura por fenda permitem a avaliação tridimensional da córnea (superfícies anterior e posterior + mapa de espessura corneana total) 1). Amplia os critérios diagnósticos para ceratocone, ceratocone frustro e ectasia pós-cirúrgica, sendo considerada essencial para a triagem adequada de candidatos à cirurgia refrativa 1).
Belin-Ambrósio Enhanced Ectasia Display (BAD): Software disponível no Pentacam que analisa 9 parâmetros para calcular o “valor D (BAD-D)” 1). BAD-D > 1,65 é o limiar para suspeita de ectasia 2). É um índice multivariado que integra dados de elevação anterior, elevação posterior e paquimetria, útil na detecção de ceratocone frustro 1).
No ceratocone, o epitélio sofre remodelação compensatória sobre a área de estroma afinado, mostrando um “padrão de rosca” composto por afinamento epitelial central e espessamento epitelial periférico 1). Pode ser mapeado com precisão por AS-OCT de alta resolução ou ultrassom de alta frequência 1).
Fornece imagens de corte transversal de alta resolução da córnea, ângulo, câmara anterior e cristalino anterior 1). Permite o mapeamento paquimétrico, e softwares de detecção de ceratocone também estão disponíveis 1).
No consenso internacional de 2015, a “progressão da ectasia” foi definida como uma alteração consistente que excede o ruído de medição em pelo menos dois dos seguintes parâmetros.
Relatos indicam que 77% dos pacientes jovens (≤18 anos) apresentaram progressão na tomografia3), sendo recomendado encurtar os intervalos de exame e realizar avaliação longitudinal com o mesmo equipamento sempre que possível.
| Parâmetro | Limiar de Progressão |
|---|---|
| KMAX | +1,20D ou mais3) |
| Elevação posterior | +24,3 μm ou mais3) |
| Espessura corneana mais fina | −30,5 μm ou mais3) |
A análise da topografia corneana (disco de Placido) por si só não é suficiente. A tomografia de Scheimpflug (como Pentacam) para avaliação tridimensional das superfícies anterior e posterior e da espessura corneana é essencial. Além disso, recomenda-se uma avaliação abrangente que combine o cálculo do valor BAD-D, o mapeamento da espessura epitelial com AS-OCT e a medição da biomecânica corneana (como Corvis ST).
Quando a ectasia é confirmada, o plano de tratamento tem dois pilares: interromper a progressão e corrigir a visão.
Crosslinking corneano (CXL): Recomendado como primeira escolha para ectasia corneana com progressão confirmada 1)2). O CXL utiliza riboflavina e radiação ultravioleta para promover a ligação cruzada do colágeno corneano, estabilizando a estrutura da córnea. Existem métodos padrão, acelerado e pocket 2). Em pacientes com alto risco de progressão (por exemplo, pré-púberes), recomenda-se considerar CXL precoce sem esperar por maior declínio visual 1).
Correção visual: Óculos e lentes de contato são a base do tratamento para a maioria dos pacientes 1). Em casos leves, lentes de contato gelatinosas podem ser usadas, mas em astigmatismo irregular grave, prescrevem-se lentes de contato rígidas. A ênfase está em uma adaptação adequada com centralização e movimento; se lentes esféricas não forem possíveis, lentes multicurvas podem ser selecionadas.
PRK guiado por topografia + CXL: Abordagem para reduzir o astigmatismo irregular da córnea e estabilizar a estrutura em ectasia avançada. Protocolos como Athens (Kanellopoulos) e LYRA/San Diego (Motwani) foram relatados 4). Nos casos de Motwani, o protocolo LYRA/San Diego resultou em acuidade visual não corrigida de 20/20 e redução das aberrações de alta ordem (HOA RMS) de 1,642 para 0,920 4). No entanto, as evidências ainda são limitadas, e recomenda-se espessura estromal residual > 350 μm, profundidade de ablação máxima de 50-60 μm, e realização simultânea com CXL 4).
Estudos de microscopia eletrônica mostram rupturas em forma de Z na membrana de Bowman. A camada epitelial se estende posteriormente para a membrana de Bowman, e o colágeno se estende anteriormente para a camada epitelial. Essa fragmentação da membrana de Bowman é semelhante à observada no ceratocone e é considerada uma alteração precoce que leva à ectasia.
No modelo fisiopatológico proposto, a essência da ectasia não é uma falha primária das fibras de colágeno, mas sim um deslizamento interlaminar biomecânico (interlamellar slippage) causado pela destruição do laser excimer, seguido por deslizamento interfibrilar biomecânico 2). Independentemente da presença ou não de ectasia pós-LASIK, a estabilidade biomecânica da córnea deteriora-se rapidamente quando a RST fica abaixo de 280 μm 2), e quando o índice LT excede 28%, as taxas de mudança de CH e CRF aumentam significativamente 2).
A patogênese da ectasia corneana envolve atividade enzimática anormal e estresse oxidativo 1). Na córnea com ceratocone, há aumento de metaloproteinases da matriz (MMP) e diminuição dos inibidores teciduais de metaloproteinases (TIMP), levando à degradação progressiva da matriz 1). Nas lágrimas, mediadores inflamatórios como IL-6, TNF-α e MMP-9 estão aumentados, promovendo apoptose dos ceratócitos 1). Embora tradicionalmente classificada como “não inflamatória”, a ectasia corneana pode envolver inflamação direta ou indiretamente na patogênese e progressão 1).
Doenças do tecido conjuntivo com anormalidades de colágeno e hiperelasticidade, como síndrome de Ehlers-Danlos, osteogênese imperfeita, displasia congênita do quadril, síndrome da unha-patela e pseudoxantoma elástico, estão associadas ao ceratocone 1). Acredita-se que a ectasia se manifeste quando pacientes com predisposição genética sofrem estímulos ambientais secundários, como coçar os olhos ou afinamento iatrogênico devido à cirurgia refrativa 1).
Em 2025, foram publicadas as primeiras diretrizes específicas para Keratorefractive Lenticule Extraction (KLEx / SMILE) de acordo com os procedimentos da OMS 2). Recomenda-se RST ≥ 280 μm e índice LT ≤ 28%, e RST < 250 μm não é aceitável mesmo considerando o erro de medição 2). Capas ultrafinas com espessura < 100 μm não são recomendadas 2). Foi demonstrado que a avaliação biomecânica pode complementar as limitações da topografia e da RST 2).
O teste de DNA para risco de ectasia corneana da Avellino Labs foi aprovado pelo FDA em 2021. Espera-se que seja uma ferramenta de triagem para candidatos de alto risco à cirurgia refrativa, mas são necessárias mais validações para estabelecer a utilidade clínica e o escopo de aplicação.
Tornou-se claro que a topografia da córnea ou o RST isoladamente não ultrapassam 70% de sensibilidade na predição de ectasia pós-operatória 2). A avaliação multimodal que integra a forma das superfícies anterior e posterior da córnea, paquimetria, espessura epitelial e biomecânica, juntamente com o desenvolvimento de triagem automática por inteligência artificial, é a direção futura.
Verifique o valor BAD-D na tomografia de Scheimpflug e avalie a presença de elevação posterior. Também é importante verificar se há um “padrão de donut” (afinamento central com espessamento periférico) nos mapas de espessura epitelial. CBI > 0,5 e TBI > 0,29 são critérios de suspeita de ectasia biomecânica. Pergunte também sobre histórico familiar de ceratocone, atopia e hábito de coçar os olhos.
American Academy of Ophthalmology Corneal/External Disease Preferred Practice Pattern Panel. Corneal Ectasia Preferred Practice Pattern. San Francisco, CA: AAO; 2024.
Guideline Development Group. Evidence-Based Guidelines for Keratorefractive Lenticule Extraction Surgery. Ophthalmology. 2025;132(4):395-410.
Meyer JJ, Gokul A, Vellara HR, McGhee CNJ. Progression of keratoconus in children and adolescents. Br J Ophthalmol. 2023;107(2):176-180. doi:10.1136/bjophthalmol-2020-316481.
Motwani M, Agu E, Xu A, Yung M. Application of Surgical Protocols for the Treatment of Highly Irregular Astigmatism with Topographic Guided Ablation in a Case of Post-LASIK Ectasia. Int Med Case Rep J. 2025;18:91-98.
