Посткераторефракционная эктазия роговицы является одним из самых серьезных осложнений LASIK, PRK и SMILE. Она характеризуется прогрессирующим и эксцентричным истончением стромы роговицы с уплощением передней и задней поверхностей. Она необратима и значительно снижает как некорригированную, так и очковую остроту зрения.
Общая распространенность послеоперационной эктазии составляет от 0,02 до 0,6%. По методикам: 90 на 100 000 глаз для LASIK, 20 для PRK и 11 для SMILE, при этом частота LASIK примерно в 4,5 раза выше, чем PRK 1). Однако период наблюдения после одобрения SMILE короток, что может привести к занижению оценки 1).
Считается, что эктазия роговицы возникает из-за недостаточной толщины роговицы, ухудшения существующего субклинического кератоконуса или послеоперационного проявления генетически обусловленной эктазии 1). Даже у пациентов с выявленными факторами риска сообщалось о случаях эктазии у лиц без известных факторов, особенно среди молодых.
По оценкам, до 6% кандидатов на рефракционную хирургию имеют какое-либо субклиническое эктатическое заболевание, что подчеркивает необходимость повышения точности предоперационного скрининга.
Через несколько месяцев или лет после операции пациент замечает прогрессирующую миопию и астигматизм. На начальном этапе возможна коррекция очками или контактными линзами, но по мере прогрессирования корригированная острота зрения также снижается из-за неправильного астигматизма. Увеличение аберраций высшего порядка, особенно вертикальной комы, приводит к тому, что точечные источники света выглядят как тянущиеся вниз.
Цветовая карта анализа формы роговицы показывает локальное уплощение и асимметрию паттерна 1). Следующие признаки являются основанием для диагностики.
При биомикроскопии с щелевой лампой наблюдаются признаки, сходные с кератоконусом. Характерны кольцо Флейшера (внутриэпителиальное отложение железа у основания конуса), полосы Фогта (складки десцеметовой мембраны), рубцы на вершине роговицы и выступающие роговичные нервы 1). В запущенных случаях может возникнуть острая роговичная водянка вследствие разрыва десцеметовой мембраны.
Обратите внимание, что из-за биомеханической слабости и истончения роговицы, связанных с эктазией, измерение внутриглазного давления с помощью тонометрии аппланации по Гольдману дает заниженные значения 1).
Послеоперационная эктазия обнаруживается примерно в 30% случаев в течение 1 года, примерно в 70% в течение 2 лет, но может развиться и спустя несколько лет 2). Особенно у молодых пациентов прогрессирование имеет тенденцию быть быстрым, поэтому важно долгосрочное наблюдение.
Этиология эктазии роговицы включает генетические, биохимические и биомеханические факторы 1). Конкретные факторы риска при рефракционной хирургии следующие:
Параметры роговицы
Аномальный анализ формы роговицы: включая скрытый кератоконус
Низкая предоперационная толщина роговицы: < 500 мкм
Низкое остаточное стромальное ложе (RST): < 280 мкм2)
Высокий индекс LT: отношение максимальной толщины резекции к CCT > 28%2)
Высокий PTA: процент изменения ткани > 40%
Факторы пациента
Молодой возраст: < 34 лет. У лиц ≤ 18 лет прогрессирование в 77% случаев3)
Высокая миопия: сферический эквивалент > 8 дптр
Личный или семейный анамнез кератоконуса
Привычка тереть глаза1)
Сопутствующее атопическое заболевание1)
Предложенная система оценки риска присваивает каждому из следующих 5 факторов от 0 до 4 баллов для общей оценки1).
| Фактор | Критерий высокого риска |
|---|---|
| Топография роговицы | Аномальный паттерн |
| Толщина RST | Низкая |
| Возраст | Молодой |
| Толщина роговицы | Низкая |
| Степень миопии | Высокая |
В логистическом регрессионном анализе «аномальный анализ морфологии роговицы» был наиболее важным предиктором. Однако клиническая полезность этой оценки остается спорной.
PTA = (толщина лоскута + глубина абляции) / центральная толщина роговицы. PTA ≥ 40% сильно связан с развитием эктазии даже в глазах с нормальной морфологией роговицы. Однако для SMILE/KLEx, поскольку капсула сохраняет структурную прочность, применение того же порога PTA, что и для LASIK, является спорным 2). Если толщина капсулы включается в расчет для PTA > 40%, это касается 31,9% всех глаз, но после наблюдения в течение более 3 лет послеоперационной эктазии не наблюдалось 2).
Чувствительность топографии роговицы или RST по отдельности для прогнозирования послеоперационной эктазии не превышает 70% 2). Необходима комплексная оценка с использованием мультимодальных данных 2).
В качестве биомеханических критериев подозрения на эктазию предложены CBI (Corvis Biomechanical Index) > 0,5 и TBI (Tomographic and Biomechanical Index) > 0,29 2).
Синдром Дауна, заболевания соединительной ткани (синдром Элерса-Данлоса, несовершенный остеогенез и др.), обструктивное апноэ сна, высокий ИМТ и синдром дряблого века (floppy eyelid syndrome) также сообщаются как факторы риска 1).
Привычка тереть глаза является единственным фактором образа жизни, связанным с прогрессированием, и рекомендуется консультировать всех пациентов по изменению поведения 1).
Топография роговицы на основе диска Пласидо визуализирует переднюю поверхность роговицы. Она оценивает только около 60% поверхности роговицы и не имеет данных по периферии, что ограничивает выявление пеллюцидной краевой дегенерации 1).
Камеры Шеймпфлюга (такие как Pentacam) и щелевая сканирующая томография позволяют проводить трехмерную оценку роговицы (передняя и задняя поверхности + карта общей толщины роговицы) 1). Они расширяют диагностические критерии кератоконуса, фрустратного кератоконуса и послеоперационной эктазии и считаются незаменимыми для надлежащего скрининга кандидатов на рефракционную хирургию 1).
Улучшенное отображение эктазии по Белину-Амброзио (BAD): Программное обеспечение, доступное на Pentacam, которое анализирует 9 параметров для расчета «D-значения (BAD-D)» 1). BAD-D > 1,65 является порогом подозрения на эктазию 2). Это многовариантный индекс, объединяющий данные передней элевации, задней элевации и пахиметрии, полезный для выявления фрустратного кератоконуса 1).
При кератоконусе эпителий над истончением стромы подвергается компенсаторному ремоделированию, демонстрируя «рисунок пончика» с центральным истончением эпителия и периферическим утолщением эпителия 1). Может быть точно картирован с помощью высокоразрешающей AS-OCT или высокочастотного ультразвука 1).
Предоставляет высокоразрешающие поперечные изображения роговицы, угла передней камеры, передней камеры и переднего хрусталика 1). Возможно картирование пахиметрии, также доступно программное обеспечение для выявления кератоконуса 1).
Международный консенсус 2015 года определил «прогрессирование эктазии» как наличие устойчивых изменений, превышающих шум измерения, по крайней мере в двух из следующих параметров.
У молодых пациентов (≤18 лет) томографическое прогрессирование было зарегистрировано в 77% случаев3), и рекомендуется сократить интервалы между обследованиями и проводить продольную оценку по возможности на одном и том же оборудовании.
| Параметр | Порог прогрессирования |
|---|---|
| KMAX | ≥ +1,20 D3) |
| Задняя элевация | ≥ +24,3 мкм3) |
| Толщина роговицы в самой тонкой точке | ≥ −30,5 мкм3) |
Только кератотопография (диск Пласидо) недостаточна. Обязательна трехмерная оценка передней и задней поверхностей и толщины роговицы с помощью щелевой томографии (Pentacam и др.). Кроме того, рекомендуется комплексная оценка, включающая расчет значения BAD-D, картирование толщины эпителия с помощью AS-OCT и измерение биомеханики роговицы (Corvis ST и др.).
При подтверждении эктазии лечебная тактика основана на двух столпах: остановка прогрессирования и коррекция зрения.
Кросслинкинг роговицы (CXL): Рекомендуется в качестве терапии первой линии при подтвержденной прогрессирующей эктазии роговицы1)2). Рибофлавин и ультрафиолетовое облучение способствуют сшиванию коллагена роговицы, обеспечивая структурную стабилизацию. Существуют стандартный, ускоренный и карманный методы2). У пациентов с высоким риском прогрессирования (например, до полового созревания) рекомендуется раннее проведение CXL без ожидания дальнейшего снижения зрения1).
Коррекция зрения: Очки и контактные линзы являются основным лечением для большинства пациентов1). При легкой степени иррегулярного астигматизма могут быть достаточны мягкие контактные линзы, но при выраженном иррегулярном астигматизме назначаются жесткие контактные линзы. Уделяется внимание правильному центрированию и подвижности; если сферические линзы невозможны, могут быть выбраны мультикривизные линзы.
Топографически направленная ФРК + CXL: Этот подход сочетает уменьшение иррегулярного астигматизма и структурную стабилизацию при запущенной эктазии. Сообщается о таких методах планирования, как Афинский протокол (Kanellopoulos) и протокол LYRA/San Diego (Motwani)4). В случаях Motwani протокол LYRA/San Diego позволил достичь некорригированной остроты зрения 20/20 и улучшения HOA RMS с 1,642 до 0,9204). Однако доказательства пока ограничены; рекомендуются RSB > 350 мкм, максимальная глубина абляции 50–60 мкм и одновременное проведение с CXL4).
Электронно-микроскопические исследования выявляют Z-образные разрывы в слое Боумена. Эпителиальный слой распространяется кзади в слой Боумена, а коллаген распространяется кпереди в эпителиальный слой. Эта фрагментация слоя Боумена сходна с таковой при кератоконусе и считается ранним изменением, ведущим к эктазии.
В предложенной патофизиологической модели суть эктазии заключается не в первичной недостаточности коллагеновых волокон, а в межслоевом биомеханическом скольжении, вызванном разрушением эксимерным лазером, с последующим межфибриллярным биомеханическим скольжением 2). Независимо от наличия эктазии после LASIK, биомеханическая стабильность роговицы быстро ухудшается, когда RST становится менее 280 мкм 2), а скорость изменения CH и CRF значительно возрастает, когда индекс LT превышает 28% 2).
Этиология роговичной эктазии включает аномальную активность ферментов и окислительный стресс 1). В роговице при кератоконусе наблюдается увеличение матриксных металлопротеиназ (ММП) и снижение TIMP (тканевых ингибиторов металлопротеиназ), что приводит к деградации матрикса 1). В слезной жидкости повышены уровни воспалительных медиаторов, таких как IL-6, TNF-α и муцин-9, что способствует апоптозу кератоцитов 1). Хотя роговичная эктазия традиционно классифицировалась как «невоспалительная», воспаление может быть прямо или косвенно вовлечено в патогенез и прогрессирование 1).
Заболевания соединительной ткани с аномалиями коллагена и гиперэластичностью, такие как синдром Элерса-Данлоса, несовершенный остеогенез, врожденная дисплазия тазобедренного сустава, синдром ногтя-надколенника и псевдоксантома эластическая, ассоциированы с кератоконусом 1). Считается, что эктазия проявляется у генетически предрасположенных пациентов при воздействии вторичных средовых стимулов, таких как трение глаз, или ятрогенного истончения вследствие рефракционной хирургии 1).
В 2025 году были опубликованы первые специфические рекомендации для кераторефракционной экстракции лентикулы (KLEx / SMILE), разработанные в соответствии с процедурой ВОЗ 2). Они рекомендуют RST ≥ 280 мкм и индекс LT ≤ 28%, а RST < 250 мкм считается неприемлемым даже с учетом погрешности измерения 2). Сверхтонкие капы толщиной менее 100 мкм не рекомендуются 2). Было показано, что биомеханическая оценка может дополнять ограничения топографии и RST 2).
ДНК-тест на риск роговичной эктазии от Avellino Labs был одобрен FDA в 2021 году. Ожидается, что он станет инструментом скрининга для кандидатов с высоким риском рефракционной хирургии, однако для установления клинической полезности и области применения требуется дальнейшая валидация.
Известно, что топография роговицы или RST по отдельности не обеспечивают чувствительность более 70% для прогнозирования послеоперационной эктазии 2). Мультимодальная оценка, объединяющая форму передней и задней поверхности роговицы, пахиметрию, толщину эпителия и биомеханику, а также разработка автоматизированного скрининга с помощью искусственного интеллекта являются будущими направлениями.
Проверьте значение BAD-D с помощью томографии Шаймпфлюга и оцените наличие заднего выпячивания. Также важно проверить на карте толщины эпителия отсутствие «пончикового паттерна» (центральное истончение + периферическое утолщение). CBI > 0,5 и TBI > 0,29 являются критериями подозрения на биомеханическую эктазию. Также опросите о семейном анамнезе кератоконуса, атопии и привычке тереть глаза.
American Academy of Ophthalmology Corneal/External Disease Preferred Practice Pattern Panel. Corneal Ectasia Preferred Practice Pattern. San Francisco, CA: AAO; 2024.
Guideline Development Group. Evidence-Based Guidelines for Keratorefractive Lenticule Extraction Surgery. Ophthalmology. 2025;132(4):395-410.
Meyer JJ, Gokul A, Vellara HR, McGhee CNJ. Progression of keratoconus in children and adolescents. Br J Ophthalmol. 2023;107(2):176-180. doi:10.1136/bjophthalmol-2020-316481.
Motwani M, Agu E, Xu A, Yung M. Application of Surgical Protocols for the Treatment of Highly Irregular Astigmatism with Topographic Guided Ablation in a Case of Post-LASIK Ectasia. Int Med Case Rep J. 2025;18:91-98.
