Ключевые моменты рефракционной хирургии при анализе формы роговицы

Ключевые моменты с первого взгляда

Анализ формы роговицы (топография/томография) является стандартным предоперационным обследованием при рефракционной хирургии.
Выявление субклинического кератоконуса является наиболее важной целью для предотвращения послеоперационной эктазии роговицы.
Несколько показателей, таких как BAD-D, KISA%, PTA и шкала Рандлмана, комбинируются для оценки риска эктазии.
LASIK под контролем топографии (TG-LASIK) демонстрирует высокую удовлетворенность пациентов и хорошие зрительные результаты.
Новые методы анализа, такие как денситометрия роговицы и картирование толщины эпителия, внедряются в клиническую практику.

1. Анализ формы роговицы и рефракционная хирургия

Анализ формы роговицы (топография роговицы) — это метод измерения и оценки геометрических свойств поверхности роговицы. Термин происходит от греческих слов «topos» (место) и «graphein» (рисовать).

Обычные кератометры измеряют только кривизну центральных 3–4 мм передней поверхности роговицы, что недостаточно для оценки рефракционной хирургии. В настоящее время компьютеризированный анализ формы роговицы стал стандартным тестом в клинической практике.

Основные цели анализа формы роговицы

Выявление неровностей эпителия и аномалий стромы
Оценка роговичного астигматизма
Скрининг субклинического кератоконуса
Подтверждение стабильности рефракции
Оценка невыявленных заболеваний роговицы

При предоперационной оценке для рефракционной хирургии после периода отмены контактных линз проводятся топография и томография ⁴⁾. Нерегулярный астигматизм и аномалии задней поверхности роговицы связаны с непредсказуемыми рефракционными результатами и послеоперационной эктазией ⁴⁾.

Q Почему топография обязательна для рефракционной хирургии?

Роговичная рефракционная сила составляет около двух третей общей рефракционной силы глаза, и рефракционная хирургия исправляет зрение путем изменения формы роговицы. Если скрытый кератоконус не обнаружен до операции, это может привести к серьезному осложнению — послеоперационной эктазии роговицы. Топография оценивает форму всей поверхности роговицы и может выявить тонкие аномалии, которые трудно обнаружить при стандартных обследованиях, поэтому она незаменима для предоперационной оценки.

2. Основные симптомы и клинические признаки

Основы топографической карты

На топографической карте значения диоптрий отображаются цветом. Теплые цвета указывают на более крутую кривизну (высокие значения D), а холодные — на более плоскую кривизну (низкие значения D). Нормальная роговица уплощается на периферии и отображается холодными цветами. Оба глаза, как правило, имеют зеркально-симметричную топографию.

Топографические паттерны

Классификации паттернов на основе нормальной роговицы включают следующие:

Круглый (round)
Овальный (oval)
Симметричный бант (symmetric bowtie)
Асимметричный бант (asymmetric bowtie)
Нерегулярный (irregular)

Карта высот (Elevation Map)

Отображает отклонения высоты от референсной поверхности (наилучшая подогнанная сфера: BFS). Области выше референса показаны теплыми цветами, ниже — холодными.

Карта передней высоты

Норма : ≤+12 мкм

Подозрение : +13–+15 мкм

Риск : >+15 мкм

Карта задней высоты

Норма : ≤+17 мкм

Подозрение : +18–+20 мкм

Риск : >+20 мкм

Задняя разница высот является отличным предиктором кератоконуса, и во многих исследованиях сообщается о чувствительности и специфичности более 90%.

Карта толщины роговицы

Отображает распределение толщины роговицы по всей поверхности. Центральная толщина роговицы (CCT) менее 500 мкм в сочетании с топографической асимметрией является диагностическим критерием начального кератоконуса.

Топография после LASIK

При LASIK для коррекции миопии центральная передняя часть роговицы уплощается, а центральная толщина роговицы уменьшается, но задняя поверхность не изменяется. Послеоперационный анализ формы роговицы полезен для оценки ложа среза и выявления эктазии.

3. Причины и факторы риска

Факторы риска кератэктазии

Если топография или томография выявляют аномалии, указывающие на латентный кератоконус, после рефракционной хирургии может развиться клинически значимая эктазия ⁴⁾.

Основные факторы риска следующие ⁴⁾:

Молодой возраст
Высокий субъективный рефракционный сферический эквивалент
Уменьшение толщины роговицы
Прогнозируемая тонкая остаточная толщина стромального ложа (RSB)

Аномальная предоперационная топография и недостаточная RST являются наиболее важными факторами, способствующими кератэктазии ⁵⁾. В целом риск кератэктазии при PRK и SMILE ниже, чем при LASIK ⁴⁾. Это объясняется большей толщиной остаточной стромы роговицы и отсутствием роговичного лоскута при PRK ⁴⁾.

Риски усиливающей хирургии

При усиливающей хирургии после LASIK (поднятие лоскута) сообщается о высокой частоте врастания эпителия (32%). Li & Gu сообщили о случае быстро прогрессирующего врастания эпителия на первый день после операции ³⁾. Топография роговицы показала прогрессирующее увеличение передней разницы высот в нижне-носовом квадранте и утолщение роговицы в том же месте, при этом неправильный астигматизм увеличился с 0,6 D в первый день до 2,0 D на пятый день ³⁾.

4. Диагностика и методы обследования

Показатели оценки риска эктазии

Показатель	Эталонное значение	Характеристика
BAD-D	<1,6: норма, >2,6: аномалия	Комплексная оценка перепада высот и толщины роговицы
PTA	<40%: низкий риск	(толщина лоскута + глубина абляции) / центральная толщина роговицы
KISA%	Латентный КК: 60–100%	Центральная K + I-S + SRAX

BAD-D (Индекс эктазии Белина-Амброзио)

Комплексный скрининговый инструмент, разработанный Белином и Амброзио ⁴⁾. Оценивается по интегрированному показателю «D», включающему пять параметров (dp, db, df, dt, dy), основанных на перепаде высот передней и задней поверхностей и толщине роговицы. Стандартное отклонение менее 1,6 для каждого параметра считается нормой (белый), 1,6–2,6 — подозрительным (желтый), более 2,6 — аномальным (красный).

Расчет объема резекции и RSB

Глубина абляции при LASIK оценивается по формуле Маннерлина.

t = S²D / 3 (t: глубина абляции [мкм], S: диаметр оптической зоны [мм], D: величина коррекции [эквивалентная сферическая рефракция])

Остаточная толщина стромы (RSB) = центральная толщина роговицы − глубина абляции − толщина лоскута, рассчитывается для обеспечения минимум 250 мкм (безопасная зона 300 мкм). Рекомендации Японского офтальмологического общества также предписывают остаточную толщину роговицы не менее 250 мкм, а миопия более −10 D считается пределом роговичной коррекции. Лоскуты, созданные фемтосекундным лазером (100–120 мкм), более однородны и тоньше, чем при механическом микрокератоме (в среднем 120 мкм, с вариабельностью), что благоприятно для сохранения RSB. Оптическая зона традиционно составляла 6,5 мм, но настройка, превышающая диаметр зрачка на 15%, может эффективно подавлять послеоперационные аберрации высшего порядка. Сообщалось, что при оптической зоне 7 мм при коррекции миопии 3,50 D почти не было увеличения аберраций высшего порядка ⁵⁾. Увеличение оптической зоны означает увеличение объема абляции, поэтому необходимо комплексно учитывать рефракцию, толщину роговицы и диаметр зрачка.

При KLEx (SMILE) колпачок сохраняет биомеханическую прочность, поэтому прямое применение расчета PTA по типу LASIK может привести к завышению риска ⁵⁾. Для KLEx был описан протокол планирования с поддержанием минимальной RST 220 мкм и общей несрезанной толщины стромы 300 мкм ⁵⁾.

PTA (скорость изменения ткани)

PTA = (толщина лоскута + глубина абляции) / предоперационная центральная толщина роговицы

PTA 40% и более значимо связано с эктазией роговицы даже в глазах с нормальной предоперационной топографией роговицы ⁷⁾. Поскольку оно выявляет риски, не обнаруживаемые только RSB, оно более чувствительно, чем отдельные составляющие элементы ⁵⁾.

Шкала Рандлмана

Это шкала стратификации факторов риска, включающая возраст, толщину роговицы, топографический паттерн, толщину RSB и величину коррекции. Суммарный балл 0–2 считается низким риском, 3 балла — умеренным, 4 балла и выше — высоким риском.

Картирование толщины эпителия

Картирование толщины эпителия с помощью ОКТ полезно для скрининга эктазии. При эктатических заболеваниях уплощение роговицы сопровождается истончением эпителия, образуя «эпителиальный пончик». С другой стороны, при деформации контактными линзами в областях уплощения наблюдается утолщение эпителия и нормальная толщина роговицы, что позволяет дифференцировать эти состояния.

Топография/томография также полезна для оценки нерегулярного астигматизма вследствие отека роговицы или рубцов, а оценка глубины помутнения роговицы помогает в планировании операции ⁶⁾.

Q Что такое BAD-D?

Belin-Ambrósio Enhanced Ectasia Total Deviation (BAD-D) — это комплексный скрининговый показатель эктазии, объединяющий информацию о разнице высот передней и задней поверхностей роговицы и толщине роговицы. Оценка проводится по конечному «D»-показателю, основанному на стандартном отклонении 5 параметров: менее 1,6 — норма, более 2,6 — возможна эктазия роговицы. Широко используется в предоперационном скрининге рефракционной хирургии.

5. Стандартные методы лечения

Топографически направленная LASIK (TG-LASIK)

TG-LASIK — это рефракционная операция, выполняющая индивидуальную абляцию на основе данных топографии роговицы. Она имеет теоретическое преимущество в улучшении естественной формы роговицы и уменьшении аберраций высшего порядка.

В проспективном исследовании Rush и соавт. TG-LASIK с использованием программного обеспечения Phorcides показал улучшение общего индекса зрительной удовлетворенности по опроснику PROWL с 4,07 до операции до 5,00 (максимум) после операции ²⁾. 100% пациентов сообщили о максимальной удовлетворенности после операции ²⁾. Через 26 недель 100% глаз достигли некорригированной остроты зрения не менее 20/16, а 87,0% — не менее 20/12,5 ²⁾.

После операции отмечено значительное улучшение ночного зрения, ослепления, ореолов, звездных вспышек и симптомов сухости глаз ²⁾. Аберрации высшего порядка роговицы значительно увеличились в оптической зоне 6 мм, но общие аберрации высшего порядка в условиях темного зрачка не показали значительных изменений ²⁾.

Послеоперационный анализ формы роговицы

Послеоперационный анализ формы роговицы полезен для оценки:

Равномерности ложа абляции и качества операции
Выявления эктазии и оценки прогрессирования
Анализа остаточного астигматизма

Обследование проводится не ранее чем через 1 неделю после операции. Минимальным критерием прогрессирования эктазии роговицы является регистрация как минимум двух из следующих признаков: уплощение передней поверхности, уплощение задней поверхности и истончение ⁴⁾.

Выбор метода операции и роль топографии

Важно оценивать аномально крутую или плоскую кривизну роговицы. При крутой роговице высок риск «пуговичного отверстия», при плоской — риск свободного лоскута. Эти осложнения описаны при использовании механических микрокератомов, но редки при фемтосекундном лазере.

Q Каковы преимущества TG-LASIK?

LASIK под контролем топографии применяет индивидуализированный паттерн абляции на основе данных о форме роговицы. Он может уменьшить неправильный астигматизм и аберрации высшего порядка, и сообщается о более высокой удовлетворенности пациентов по сравнению с обычным LASIK под контролем волнового фронта/оптимизированным LASIK ²⁾. Программное обеспечение для анализа Phorcides позволяет объективно определять параметры лечения и улучшает воспроизводимость между хирургами.

6. Патофизиология и детальный патогенез

Оптические свойства роговицы

Преломляющая сила роговицы составляет около двух третей общей преломляющей силы глаза. При прямом астигматизме карты elevation передней и задней поверхностей показывают горизонтальный гребневой паттерн, а аксиальная карта силы — вертикальный паттерн бабочки. При обратном астигматизме передняя карта elevation показывает вертикальный гребневой паттерн, но паттерны передней и задней поверхностей асимметричны.

Изменения формы роговицы при кератоконусе

При кератоконусе роговица истончается от центра книзу и выпячивается вперед. В результате возникает локальное уплощение от центра книзу.

Ремоделирование эпителия

Эпителий роговицы при кератоконусе истончается в области выпячивания и образует толстое эпителиальное кольцо (эпителиальный паттерн пончика) вокруг. Самая тонкая точка эпителия смещена височно и книзу относительно выпячивания стромы. Это ремоделирование эпителия может привести к недооценке степени эктазии только по топографии.

7. Последние исследования и будущие перспективы

Анализ изображений с помощью искусственного интеллекта (ИИ)

ИИ может дополнить существующие томографические и биомеханические оценки и улучшить выявление эктазии роговицы. Сообщается, что алгоритмы машинного обучения достигают точности, близкой к точности специалистов по роговице, в различении нормальных, подозрительно неправильных и кератоконусных роговиц.

Денситометрия роговицы

Денситометрия роговицы с помощью камеры Шаймпфлюга является объективным методом измерения прозрачности роговицы ¹⁾. В проспективном исследовании Balparda и соавт. (110 глаз) была показана отличная воспроизводимость в области 10 мм и менее, и изменение на 1,0 GSU или более может считаться истинным изменением прозрачности ¹⁾. Диапазон 10–12 мм показал большую вариабельность и недостаточную надежность ¹⁾. Этот метод может быть полезен для количественной оценки помутнения роговицы после ФРК ¹⁾.

Биомеханика роговицы

Сообщается, что у пациентов с низкой жесткостью роговицы риск остаточной рефракционной ошибки после KLEx (кераторефракционная экстракция лентикулы) в 2–3 раза выше ⁵⁾. Измерение биомеханики может иметь значительную ценность для повышения точности хирургии ⁵⁾. Также сообщается, что комбинация биомеханических индексов роговицы с топографическими параметрами улучшает прогностическую точность KLEx более чем на 25% ⁵⁾.

Корректировка номограммы

Корректировка номограммы напрямую связана с точностью и предсказуемостью лазерной хирургии ⁵⁾. Предоперационный сферический эквивалент является наиболее важным фактором, но также имеют значение возраст, латеральность глаза, кривизна роговицы, диаметр роговицы и биомеханические свойства роговицы. Стратегии корректировки включают простую сферическую/цилиндрическую коррекцию, многомерный регрессионный анализ и персонализированную корректировку с помощью искусственного интеллекта ⁵⁾.

Q Каково клиническое значение денситометрии роговицы?

Денситометрия роговицы измеряет обратное рассеяние света роговицы с помощью камеры Шаймпфлюга и объективно выражает прозрачность по шкале от 0 до 100 GSU ¹⁾. Она позволяет количественно оценить временные изменения помутнения роговицы после ФРК и реакцию после кросслинкинга роговицы. В области 10 мм и менее изменение на 1,0 GSU или более считается клинически значимым ¹⁾.

8. Ссылки

Balparda K, MesaMesa S, MayaNaranjo MI, et al. Determination of the repeatability of corneal densitometry as measured with a Scheimpflug camera device in refractive surgery candidates. Indian J Ophthalmol. 2023;71:63-68.
Rush SW, Pickett CJ, Wilson BJ, Rush RB. Topography-guided LASIK: a prospective study evaluating patient-reported outcomes. Clin Ophthalmol. 2023;17:2815-2824.
Li X, Gu Y. Unusual visual impairment after enhancement refractive surgery. J Surg Case Rep. 2024;2:rjae074.
American Academy of Ophthalmology Corneal Ectasia PPP Panel. Corneal Ectasia Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024.
Ang M, Gatinel D, Reinstein DZ, et al. Evidence-based guidelines for keratorefractive lenticule extraction. Ophthalmology. 2025;132(4):404-418.
American Academy of Ophthalmology Corneal/External Disease PPP Panel. Corneal Edema and Opacification Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2019;126(1):P216-P285.
Santhiago MR, Smadja D, Gomes BF, et al. Association between the percent tissue altered and post-laser in situ keratomileusis ectasia in eyes with normal preoperative topography. Am J Ophthalmol. 2014;158(1):87-95.