कॉर्नियल आकार विश्लेषण में अपवर्तक सर्जरी के मुख्य बिंदु

एक नज़र में मुख्य बिंदु

कॉर्नियल आकार विश्लेषण (टोपोग्राफी/टोमोग्राफी) अपवर्तक सर्जरी के लिए प्रीऑपरेटिव मूल्यांकन का मानक परीक्षण है।
अव्यक्त केराटोकोनस का पता लगाना सबसे महत्वपूर्ण उद्देश्य है, जो पोस्टऑपरेटिव कॉर्नियल एक्टेसिया को रोकता है।
BAD-D मान, KISA%, PTA और रैंडलमैन स्कोर जैसे कई संकेतकों को मिलाकर एक्टेसिया जोखिम का मूल्यांकन किया जाता है।
टोपोग्राफी-निर्देशित LASIK (TG-LASIK) उच्च रोगी संतुष्टि और अच्छे दृश्य परिणाम दिखाता है।
कॉर्नियल डेंसिटोमेट्री और एपिथेलियल मोटाई मैपिंग जैसी नई विश्लेषण विधियाँ नैदानिक अनुप्रयोग में आ रही हैं।

1. कॉर्नियल आकार विश्लेषण और अपवर्तक सर्जरी

कॉर्नियल आकार विश्लेषण (कॉर्नियल टोपोग्राफी) कॉर्निया की सतह के ज्यामितीय गुणों को मापने और मूल्यांकन करने की एक तकनीक है। यह ग्रीक शब्दों ‘टोपोस’ (स्थान) और ‘ग्राफीन’ (चित्र बनाना) से लिया गया है।

पारंपरिक केराटोमीटर केवल कॉर्निया के सामने के केंद्रीय 3-4 मिमी की वक्रता को मापते हैं, जो अपवर्तक सर्जरी के मूल्यांकन के लिए अपर्याप्त है। अब कंप्यूटरीकृत कॉर्नियल आकार विश्लेषण नैदानिक अभ्यास में मानक परीक्षण बन गया है।

कॉर्नियल आकार विश्लेषण के मुख्य उद्देश्य

उपकला अनियमितता और स्ट्रोमा असामान्यताओं का पता लगाना
कॉर्नियल दृष्टिवैषम्य का मूल्यांकन
अव्यक्त केराटोकोनस की जांच
अपवर्तन की स्थिरता की पुष्टि
अनदेखे कॉर्नियल रोगों का मूल्यांकन

अपवर्तक सर्जरी के पूर्व-मूल्यांकन में, कॉन्टैक्ट लेंस के उपयोग को रोकने की अवधि के बाद टोपोग्राफी और टोमोग्राफी की जाती है ⁴⁾। अनियमित दृष्टिवैषम्य और कॉर्निया की पिछली सतह की असामान्यताएं अप्रत्याशित अपवर्तक परिणामों और पोस्टऑपरेटिव एक्टेसिया से जुड़ी होती हैं ⁴⁾।

Q अपवर्तक सर्जरी के लिए टोपोग्राफी क्यों आवश्यक है?

कॉर्नियल अपवर्तक शक्ति आंख की कुल अपवर्तक शक्ति का लगभग दो-तिहाई हिस्सा होती है, और अपवर्तक सर्जरी कॉर्निया के आकार में बदलाव करके सुधार करती है। यदि सर्जरी से पहले अव्यक्त केराटोकोनस का पता नहीं चलता है, तो यह पोस्टऑपरेटिव कॉर्नियल एक्टेसिया नामक गंभीर जटिलता पैदा कर सकता है। टोपोग्राफी कॉर्निया की पूरी सतह के आकार का मूल्यांकन करती है और सामान्य जांच में पता लगाने में मुश्किल सूक्ष्म असामान्यताओं का पता लगा सकती है, इसलिए यह पूर्व-मूल्यांकन के लिए अपरिहार्य है।

2. मुख्य लक्षण और नैदानिक निष्कर्ष

टोपोग्राफी मैप की मूल बातें

टोपोग्राफी मैप में डायोप्टर मानों को रंगों द्वारा दर्शाया जाता है। गर्म रंग तीव्र वक्रता (उच्च D मान) को दर्शाते हैं, जबकि ठंडे रंग चपटी वक्रता (कम D मान) को दर्शाते हैं। सामान्य कॉर्निया परिधि में चपटा हो जाता है और ठंडे रंगों में दिखाई देता है। दोनों आंखों में दर्पण-सममित टोपोग्राफी होती है।

टोपोग्राफी पैटर्न

सामान्य कॉर्निया पर आधारित पैटर्न वर्गीकरण निम्नलिखित हैं:

गोल (round)
अंडाकार (oval)
सममित बोटाई (symmetric bowtie)
असममित बोटाई (asymmetric bowtie)
अनियमित (irregular)

उन्नयन मानचित्र (एलिवेशन मैप)

संदर्भ सतह (सर्वोत्तम फिट गोला: BFS) से ऊंचाई में भिन्नता प्रदर्शित करता है। संदर्भ से अधिक ऊंचाई वाले क्षेत्र गर्म रंगों में, निचले क्षेत्र ठंडे रंगों में दिखाए जाते हैं।

पूर्वकाल उन्नयन मानचित्र

सामान्य : ≤+12 µm

संदिग्ध : +13 से +15 µm

जोखिमपूर्ण : >+15 µm

पश्च उन्नयन मानचित्र

सामान्य : ≤+17 µm

संदिग्ध : +18 से +20 µm

जोखिमपूर्ण : >+20 µm

पश्च उन्नयन अंतर केराटोकोनस का एक उत्कृष्ट पूर्वानुमानक है, और कई अध्ययनों में 90% से अधिक संवेदनशीलता और विशिष्टता की सूचना दी गई है।

कॉर्नियल मोटाई मानचित्र

पूरी सतह पर कॉर्नियल मोटाई का वितरण प्रदर्शित करता है। केंद्रीय कॉर्नियल मोटाई (CCT) 500 µm से कम, टोपोग्राफी की विषमता के साथ, प्रारंभिक केराटोकोनस के लिए नैदानिक मानदंड है।

LASIK के बाद टोपोग्राफी

मायोपिया सुधार LASIK में, कॉर्निया का अग्र केंद्र चपटा हो जाता है और केंद्रीय कॉर्नियल मोटाई पतली हो जाती है, लेकिन पश्च सतह में कोई परिवर्तन नहीं होता है। पोस्टऑपरेटिव कॉर्नियल आकार विश्लेषण कटिंग बेड के मूल्यांकन और एक्टेसिया का पता लगाने के लिए उपयोगी है।

3. कारण और जोखिम कारक

कॉर्नियल एक्टेसिया के जोखिम कारक

जब टोपोग्राफी या टोमोग्राफी में असामान्यताएं अव्यक्त केराटोकोनस का संकेत देती हैं, तो रिफ्रैक्टिव सर्जरी के बाद चिकित्सकीय रूप से महत्वपूर्ण एक्टेसिया विकसित हो सकता है ⁴⁾।

मुख्य जोखिम कारक इस प्रकार हैं ⁴⁾:

युवा आयु
उच्च व्यक्तिपरक अपवर्तक समतुल्य गोलाकार शक्ति
कॉर्नियल मोटाई में कमी
पतले अवशिष्ट कॉर्नियल स्ट्रोमल बेड (RSB) की मोटाई का अनुमान

असामान्य प्रीऑपरेटिव टोपोग्राफी और अपर्याप्त RST कॉर्नियल एक्टेसिया के सबसे महत्वपूर्ण योगदान कारक हैं ⁵⁾। कुल मिलाकर, PRK और SMILE में कॉर्नियल एक्टेसिया का जोखिम LASIK की तुलना में कम है ⁴⁾। PRK में अवशिष्ट कॉर्नियल स्ट्रोमा अधिक मोटा होता है और कॉर्नियल फ्लैप नहीं होता, यही इसका कारण माना जाता है ⁴⁾।

एन्हांसमेंट सर्जरी के जोखिम

LASIK के बाद एन्हांसमेंट सर्जरी (फ्लैप लिफ्ट) में एपिथेलियल इनग्रोथ की उच्च आवृत्ति (32%) रिपोर्ट की गई है। Li & Gu ने एन्हांसमेंट सर्जरी के बाद पहले दिन तेजी से बढ़ने वाले एपिथेलियल इनग्रोथ का एक मामला रिपोर्ट किया ³⁾। कॉर्नियल टोपोग्राफी में नासिका-अधो भाग में पूर्वकाल ऊंचाई अंतर में समय के साथ वृद्धि और उसी स्थान पर कॉर्नियल मोटाई में वृद्धि देखी गई, जिसमें अनियमित तिरछा दृष्टिवैषम्य पहले दिन 0.6 D से पांचवें दिन 2.0 D तक बढ़ गया ³⁾।

4. निदान और जांच के तरीके

एक्टेसिया जोखिम मूल्यांकन के संकेतक

संकेतक	संदर्भ मान	विशेषता
BAD-D	<1.6: सामान्य, >2.6: असामान्य	उन्नयन + कॉर्नियल मोटाई का एकीकृत मूल्यांकन
PTA	<40%: कम जोखिम	(फ्लैप मोटाई + एब्लेशन गहराई) / केंद्रीय कॉर्नियल मोटाई
KISA%	अव्यक्त KC में 60-100%	केंद्रीय K + I-S + SRAX

BAD-D (बेलिन-अम्ब्रोसियो एक्टेसिया प्रदर्शन)

बेलिन और अम्ब्रोसियो द्वारा विकसित एक व्यापक स्क्रीनिंग उपकरण ⁴⁾। यह पूर्व और पश्च सतह उन्नयन और कॉर्नियल मोटाई पर आधारित पांच मापदंडों (dp, db, df, dt, dy) को एकीकृत करके ‘D’ स्कोर के साथ मूल्यांकन करता है। प्रत्येक पैरामीटर का मानक विचलन 1.6 से कम सामान्य (सफेद), 1.6-2.6 संदिग्ध (पीला), और 2.6 से अधिक असामान्य (लाल) दर्शाता है।

उच्छेदन मात्रा गणना और RSB

LASIK की कटाई गहराई मुन्नेरलिन के सूत्र से अनुमानित की जाती है।

t = S²D / 3 (t: कटाई गहराई [μm], S: ऑप्टिकल ज़ोन व्यास [mm], D: सुधार मात्रा [समतुल्य गोलाकार डायोप्टर])

अवशिष्ट कॉर्नियल स्ट्रोमल मोटाई (RSB) = केंद्रीय कॉर्नियल मोटाई − कटाई गहराई − फ्लैप मोटाई के रूप में गणना की जाती है, और न्यूनतम 250 μm (सुरक्षा क्षेत्र 300 μm) सुनिश्चित किया जाता है। जापानी नेत्र विज्ञान सोसायटी के दिशानिर्देशों में भी अवशिष्ट कॉर्नियल मोटाई 250 μm या अधिक निर्धारित की गई है, और −10D से अधिक का मायोपिया कॉर्नियल सुधार की सीमा माना जाता है। फेमटोसेकंड लेज़र द्वारा बनाया गया फ्लैप (100-120 μm) मैकेनिकल माइक्रोकेराटोम (औसत 120 μm, भिन्नता के साथ) की तुलना में अधिक समान और पतला होता है, जो RSB बनाए रखने के लिए लाभदायक है। पारंपरिक रूप से ऑप्टिकल ज़ोन 6.5 mm मानक था, लेकिन पुतली के व्यास से 15% अधिक सेटिंग पोस्टऑपरेटिव उच्च-क्रम विपथन को प्रभावी ढंग से दबा सकती है, और 7 mm ऑप्टिकल ज़ोन के साथ 3.50D मायोपिया सुधार में लगभग कोई उच्च-क्रम विपथन वृद्धि नहीं हुई, जैसा कि रिपोर्ट किया गया है ⁵⁾। ऑप्टिकल ज़ोन का विस्तार कटाई मात्रा में वृद्धि का अर्थ है, इसलिए अपवर्तन, कॉर्नियल मोटाई और पुतली के व्यास पर समग्र रूप से विचार किया जाना चाहिए।

KLEx (SMILE) में, कैप बायोमैकेनिकल शक्ति बनाए रखता है, इसलिए LASIK-प्रकार की PTA गणना को सीधे लागू करने से जोखिम का अत्यधिक अनुमान लग सकता है ⁵⁾। KLEx के लिए, न्यूनतम RST 220 μm और कुल अखंडित स्ट्रोमल मोटाई 300 μm बनाए रखने की योजना प्रोटोकॉल रिपोर्ट किया गया है ⁵⁾।

PTA (ऊतक परिवर्तन दर)

PTA = (फ्लैप मोटाई + कटाई गहराई) / प्रीऑपरेटिव केंद्रीय कॉर्नियल मोटाई

PTA 40% या अधिक, सामान्य प्रीऑपरेटिव कॉर्नियल आकार वाली आँखों में भी, कॉर्नियल एक्टेसिया से महत्वपूर्ण रूप से संबंधित है ⁷⁾। यह केवल RSB द्वारा पता नहीं लगाए जा सकने वाले जोखिमों को पकड़ता है, इसलिए इसके घटक तत्वों की तुलना में अधिक संवेदनशील है ⁵⁾।

रैंडलमैन स्कोर

यह आयु, कॉर्नियल मोटाई, टोपोग्राफी पैटर्न, RSB मोटाई और सुधार मात्रा सहित जोखिम कारक स्तरीकरण पैमाना है। संचयी स्कोर 0-2 अंक कम जोखिम, 3 अंक मध्यम, और 4 अंक या अधिक उच्च जोखिम माना जाता है।

उपकला मोटाई मैपिंग

OCT द्वारा उपकला मोटाई मैपिंग एक्टेसिया की जांच के लिए उपयोगी है। एक्टेटिक रोगों में, कॉर्नियल स्टीपनिंग उपकला के पतले होने के साथ होती है, जो ‘एपिथेलियल डोनट पैटर्न’ प्रस्तुत करती है। दूसरी ओर, कॉन्टैक्ट लेंस वारपेज में, स्टीपनिंग क्षेत्रों में उपकला का मोटा होना और सामान्य कॉर्नियल मोटाई पाई जाती है, जिससे दोनों का विभेदन संभव है।

टोपोग्राफी/टोमोग्राफी कॉर्नियल एडिमा या निशान के कारण अनियमित दृष्टिवैषम्य के मूल्यांकन में भी उपयोगी है, और कॉर्नियल अपारदर्शिता की गहराई का मूल्यांकन सर्जिकल योजना बनाने में मदद करता है ⁶⁾।

Q BAD-D क्या है?

Belin-Ambrósio Enhanced Ectasia Total Deviation (BAD-D) कॉर्निया की आगे और पीछे की सतह की ऊंचाई के अंतर और कॉर्निया की मोटाई की जानकारी को एकीकृत करने वाला एक व्यापक एक्टेसिया स्क्रीनिंग संकेतक है। इसका मूल्यांकन 5 मापदंडों के मानक विचलन पर आधारित अंतिम ‘D’ स्कोर द्वारा किया जाता है: 1.6 से कम सामान्य है, 2.6 से अधिक कॉर्नियल एक्टेसिया की संभावना को इंगित करता है। इसका उपयोग अपवर्तक सर्जरी के पूर्व-ऑपरेटिव स्क्रीनिंग में व्यापक रूप से किया जाता है।

5. मानक उपचार विधियाँ

टोपोग्राफी-निर्देशित LASIK (TG-LASIK)

TG-LASIK एक अपवर्तक सर्जरी है जो कॉर्नियल टोपोग्राफी डेटा के आधार पर कस्टम एब्लेशन करती है। इसका सैद्धांतिक लाभ कॉर्निया के प्राकृतिक आकार में सुधार और उच्च-क्रम विपथन को कम करना है।

Rush एट अल. के एक संभावित अध्ययन में, Phorcides विश्लेषण सॉफ्टवेयर का उपयोग करते हुए TG-LASIK में, PROWL प्रश्नावली द्वारा समग्र दृश्य संतुष्टि सूचकांक पूर्व-ऑपरेटिव 4.07 से पोस्ट-ऑपरेटिव 5.00 (अधिकतम) में सुधार हुआ ²⁾। 100% रोगियों ने पोस्ट-ऑपरेटिव अधिकतम संतुष्टि की सूचना दी ²⁾। 26 सप्ताह में, 100% आँखों ने 20/16 या उससे बेहतर, और 87.0% ने 20/12.5 या उससे बेहतर बिना चश्मे की दृश्य तीक्ष्णता प्राप्त की ²⁾।

रात्रि दृष्टि, चकाचौंध, हेलो, स्टारबर्स्ट और सूखी आँख के लक्षणों में सभी में पोस्ट-ऑपरेटिव महत्वपूर्ण सुधार देखा गया ²⁾। कॉर्नियल उच्च-क्रम विपथन 6 मिमी ऑप्टिकल ज़ोन में महत्वपूर्ण रूप से बढ़ गए, लेकिन अंधेरे पुतली की स्थितियों में कुल उच्च-क्रम विपथन में कोई महत्वपूर्ण परिवर्तन नहीं हुआ ²⁾।

पोस्ट-ऑपरेटिव कॉर्नियल आकार विश्लेषण

पोस्ट-ऑपरेटिव कॉर्नियल आकार विश्लेषण निम्नलिखित के मूल्यांकन के लिए उपयोगी है:

एब्लेशन बेड की एकरूपता और सर्जरी की गुणवत्ता का मूल्यांकन
एक्टेसिया का पता लगाना और प्रगति का मूल्यांकन
अवशिष्ट दृष्टिवैषम्य का विश्लेषण

जाँच सर्जरी के कम से कम 1 सप्ताह बाद की जाती है। कॉर्नियल एक्टेसिया की प्रगति का न्यूनतम मानदंड निम्नलिखित में से कम से कम दो का रिकॉर्ड है: पूर्वकाल सतह का तीखापन, पश्च सतह का तीखापन, और पतलापन ⁴⁾।

सर्जिकल तकनीक का चयन और टोपोग्राफी की भूमिका

असामान्य रूप से तीखी या चपटी कॉर्नियल वक्रता का मूल्यांकन करना महत्वपूर्ण है। तीखी कॉर्निया में बटनहोल का जोखिम अधिक होता है, जबकि चपटी कॉर्निया में फ्री कैप का जोखिम अधिक होता है। ये जटिलताएँ यांत्रिक माइक्रोकेराटोम के साथ रिपोर्ट की गई हैं, लेकिन फेमटोसेकंड लेज़र के साथ दुर्लभ हैं।

Q TG-LASIK के क्या लाभ हैं?

टोपोग्राफी-निर्देशित LASIK कॉर्निया के आकार के आंकड़ों के आधार पर एक व्यक्तिगत एब्लेशन पैटर्न लागू करता है। यह अनियमित दृष्टिदोष और उच्च-क्रम विपथन को कम कर सकता है, और पारंपरिक वेवफ्रंट-निर्देशित/अनुकूलित LASIK की तुलना में उच्च रोगी संतुष्टि दर की सूचना दी गई है ²⁾। Phorcides विश्लेषण सॉफ्टवेयर उपचार मापदंडों के वस्तुनिष्ठ निर्धारण को सक्षम बनाता है और सर्जनों के बीच पुनरुत्पादन क्षमता में सुधार करता है।

6. पैथोफिजियोलॉजी और विस्तृत रोगजनन

कॉर्निया के ऑप्टिकल गुण

कॉर्निया की अपवर्तक शक्ति आंख की कुल अपवर्तक शक्ति का लगभग दो-तिहाई होती है। सीधे दृष्टिदोष में, पूर्वकाल और पश्च सतहों का एलिवेशन मैप क्षैतिज रिज पैटर्न दिखाता है, जबकि अक्षीय पावर मैप ऊर्ध्वाधर बो टाई पैटर्न दिखाता है। उल्टे दृष्टिदोष में, पूर्वकाल एलिवेशन मैप ऊर्ध्वाधर रिज पैटर्न दिखाता है, लेकिन पूर्वकाल और पश्च सतहों के पैटर्न असममित होते हैं।

केराटोकोनस में कॉर्निया के आकार में परिवर्तन

केराटोकोनस में, कॉर्निया केंद्र से नीचे की ओर पतला हो जाता है और आगे की ओर उभार आता है। परिणामस्वरूप, कॉर्निया के केंद्र से नीचे की ओर स्थानीय तीव्रता उत्पन्न होती है।

उपकला रीमॉडलिंग

केराटोकोनस की कॉर्नियल उपकला उभार वाले स्थान पर पतली हो जाती है और चारों ओर एक मोटी उपकला वलय (उपकला डोनट पैटर्न) बनाती है। उपकला का सबसे पतला बिंदु स्ट्रोमा के उभार के सापेक्ष टेम्पोरल और नीचे की ओर विस्थापित होता है। यह उपकला रीमॉडलिंग केवल टोपोग्राफी द्वारा एक्टेसिया की डिग्री को कम आंकने का कारण बन सकती है।

7. नवीनतम शोध और भविष्य की संभावनाएं

कृत्रिम बुद्धिमत्ता (AI) द्वारा छवि विश्लेषण

AI मौजूदा टोमोग्राफी और बायोमैकेनिकल मूल्यांकन को सुदृढ़ कर सकता है और कॉर्नियल एक्टेसिया का पता लगाने में सुधार कर सकता है। सामान्य कॉर्निया, संदिग्ध अनियमित कॉर्निया और केराटोकोनस की पहचान करने में सटीकता में मशीन लर्निंग एल्गोरिदम कॉर्निया विशेषज्ञों के करीब परिणाम दिखाते हैं।

कॉर्नियल डेंसिटोमेट्री

Scheimpflug कैमरे द्वारा कॉर्नियल डेंसिटोमेट्री, कॉर्नियल पारदर्शिता का एक वस्तुनिष्ठ मापन विधि है ¹⁾। Balparda एवं अन्य के संभावित अध्ययन (110 आँखें) में, 10 मिमी या उससे कम के क्षेत्र में उत्कृष्ट पुनरुत्पादन क्षमता दिखाई गई, और 1.0 GSU या उससे अधिक का परिवर्तन वास्तविक पारदर्शिता परिवर्तन के रूप में निर्धारित किया जा सकता है ¹⁾। 10-12 मिमी बैंड में विचरण अधिक था और विश्वसनीयता अपर्याप्त थी ¹⁾। PRK के बाद कॉर्नियल हेज़ के मात्रात्मक मूल्यांकन में यह उपयोगी हो सकता है ¹⁾।

कॉर्नियल बायोमैकेनिक्स

यह बताया गया है कि कम कॉर्नियल कठोरता वाले रोगियों में KLEx (कॉर्नियल रिफ्रैक्टिव लेंटिक्यूल एक्सट्रैक्शन) के बाद अवशिष्ट अपवर्तक त्रुटि का जोखिम 2-3 गुना अधिक होता है ⁵⁾। बायोमैकेनिक्स का मापन शल्य चिकित्सा सटीकता में सुधार के लिए महत्वपूर्ण मूल्य रख सकता है ⁵⁾। कॉर्नियल बायोमैकेनिकल सूचकांकों को टोपोग्राफी मापदंडों के साथ संयोजित करने से KLEx की पूर्वानुमान सटीकता में 25% से अधिक सुधार की सूचना मिली है ⁵⁾।

नोमोग्राम समायोजन

नोमोग्राम समायोजन लेज़र शल्य चिकित्सा की सटीकता और पूर्वानुमेयता से सीधे जुड़ा हुआ है ⁵⁾। प्रीऑपरेटिव गोलाकार समतुल्य सबसे महत्वपूर्ण कारक है, और आयु, आँख की पार्श्वता, कॉर्नियल वक्रता, कॉर्नियल व्यास और कॉर्नियल बायोमैकेनिकल गुण भी प्रासंगिक हैं। समायोजन रणनीतियों में सरल गोलाकार/बेलनाकार सुधार, बहुचर प्रतिगमन विश्लेषण और कृत्रिम बुद्धिमत्ता द्वारा वैयक्तिकृत समायोजन शामिल हैं ⁵⁾।

Q कॉर्नियल डेंसिटोमेट्री का नैदानिक महत्व क्या है?

कॉर्नियल डेंसिटोमेट्री Scheimpflug कैमरे से कॉर्निया के पश्च प्रकीर्णन प्रकाश को मापती है और पारदर्शिता को 0-100 GSU के पैमाने पर वस्तुनिष्ठ रूप से व्यक्त करती है ¹⁾। यह PRK के बाद कॉर्नियल हेज़ में समय के साथ होने वाले परिवर्तनों और कॉर्नियल क्रॉस-लिंकिंग के बाद प्रतिक्रिया का मात्रात्मक मूल्यांकन कर सकती है। 10 मिमी या उससे कम के क्षेत्र में 1.0 GSU या उससे अधिक का परिवर्तन नैदानिक रूप से महत्वपूर्ण माना जाता है ¹⁾।

8. संदर्भ

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