Mapa de elevación anterior
Normal: ≤+12 µm
Sospechoso: +13 a +15 µm
En riesgo: >+15 µm
Puntos clave de la cirugía refractiva en el análisis de la forma corneal
Puntos clave de un vistazo
Sección titulada «Puntos clave de un vistazo»1. Análisis de la forma corneal y cirugía refractiva
Sección titulada «1. Análisis de la forma corneal y cirugía refractiva»La topografía corneal es una técnica que mide y evalúa las características geométricas de la superficie corneal. El término proviene de las palabras griegas “topos” (lugar) y “graphein” (dibujar).
Los queratómetros convencionales miden solo la curvatura de los 3-4 mm centrales de la córnea anterior, lo cual es insuficiente para la evaluación de la cirugía refractiva. Hoy en día, el análisis computarizado de la forma corneal se ha convertido en el examen clínico estándar.
Principales propósitos del análisis de la forma corneal
Sección titulada «Principales propósitos del análisis de la forma corneal»- Detección de irregularidades epiteliales y anomalías estromales
- Evaluación del astigmatismo corneal
- Detección de queratocono subclínico
- Confirmación de la estabilidad refractiva
- Evaluación de enfermedad corneal no detectada
En la evaluación preoperatoria para cirugía refractiva, se realizan topografía y tomografía después de un período de suspensión del uso de lentes de contacto 4). El astigmatismo irregular y las anomalías de la superficie posterior de la córnea se asocian con resultados refractivos impredecibles y ectasia postoperatoria 4).
Q
¿Por qué es esencial la topografía para la cirugía refractiva?
A
El poder refractivo corneal representa aproximadamente dos tercios del poder refractivo total del ojo, y la cirugía refractiva corrige la visión alterando la forma de la córnea. Si no se detecta un queratocono latente antes de la cirugía, puede provocar una complicación grave llamada ectasia corneal después de la operación. La topografía evalúa la forma de toda la córnea y puede detectar anomalías sutiles difíciles de encontrar con exámenes de rutina, por lo que es indispensable en la evaluación preoperatoria.
2. Principales síntomas y hallazgos clínicos
Sección titulada «2. Principales síntomas y hallazgos clínicos»Conceptos básicos de los mapas topográficos
Sección titulada «Conceptos básicos de los mapas topográficos»En los mapas topográficos, los valores de dioptrías se representan con colores. Los colores cálidos indican curvatura pronunciada (valores D altos), mientras que los colores fríos indican curvatura plana (valores D bajos). Una córnea normal se aplana hacia la periferia y se muestra en colores fríos. Ambos ojos tienden a tener topografía simétrica en espejo.
Patrones topográficos
Sección titulada «Patrones topográficos»Se han propuesto las siguientes clasificaciones de patrones basadas en córneas normales:
- Redondo
- Ovalado
- Pajarita simétrica
- Pajarita asimétrica
- Irregular
Mapa de elevación
Sección titulada «Mapa de elevación»Muestra la desviación de altura con respecto a la superficie de referencia (esfera de mejor ajuste: BFS). Las áreas más altas que la referencia se muestran en colores cálidos, y las más bajas en colores fríos.
Mapa de elevación posterior
Normal: ≤+17 µm
Sospechoso: +18 a +20 µm
En riesgo: >+20 µm
La diferencia de elevación posterior es un excelente predictor de queratocono, con muchos estudios que reportan sensibilidad y especificidad superiores al 90%.
Mapa de espesor corneal
Sección titulada «Mapa de espesor corneal»Muestra la distribución del espesor corneal en toda la córnea. Un espesor corneal central (CCT) menor de 500 µm, junto con asimetría topográfica, es un criterio diagnóstico para queratocono incipiente.
Topografía después de LASIK
Sección titulada «Topografía después de LASIK»En LASIK para corrección de miopía, la córnea anterior central se aplana y el espesor corneal central disminuye, pero la córnea posterior no cambia. El análisis de la forma corneal postoperatorio es útil para evaluar el lecho de ablación y detectar ectasia.
3. Causas y factores de riesgo
Sección titulada «3. Causas y factores de riesgo»Factores de riesgo de ectasia corneal
Sección titulada «Factores de riesgo de ectasia corneal»Cuando las anomalías topográficas o tomográficas sugieren queratocono subclínico, puede progresar a ectasia clínicamente significativa después de la cirugía refractiva 4).
Los principales factores de riesgo son los siguientes 4):
- Edad joven
- Alto equivalente esférico de refracción manifiesta
- Disminución del grosor corneal
- Predicción de un lecho estromal residual (RSB) delgado
La topografía preoperatoria anormal y un RST insuficiente son los factores contribuyentes más importantes para la ectasia corneal 5). En general, el riesgo de ectasia corneal es menor con PRK y SMILE en comparación con LASIK 4). Esto se atribuye al estroma corneal residual más grueso y a la ausencia de un flap corneal en PRK 4).
Riesgos de la cirugía de aumento
Sección titulada «Riesgos de la cirugía de aumento»La cirugía de aumento después de LASIK (levantamiento del flap) ha reportado una alta incidencia de crecimiento epitelial del 32%. Li & Gu reportaron un caso de crecimiento epitelial rápidamente progresivo el primer día después de la cirugía de aumento 3). La topografía corneal mostró un aumento progresivo en la diferencia de elevación anterior en el cuadrante inferonasal y engrosamiento corneal en la misma área, con astigmatismo irregular aumentando de 0.6 D el día 1 a 2.0 D el día 5 3).
4. Diagnóstico y métodos de examen
Sección titulada «4. Diagnóstico y métodos de examen»Índices de evaluación del riesgo de ectasia
Sección titulada «Índices de evaluación del riesgo de ectasia»| Indicador | Valor de referencia | Características |
|---|---|---|
| BAD-D | <1.6: normal, >2.6: anormal | Evaluación integrada de la diferencia de elevación y el grosor corneal |
| PTA | <40%: bajo riesgo | (Grosor del flap + profundidad de ablación) / grosor corneal central |
| KISA% | 60–100% en queratocono frustro | K central + I-S + SRAX |
BAD-D (Pantalla de Ectasia de Belin-Ambrósio)
Sección titulada «BAD-D (Pantalla de Ectasia de Belin-Ambrósio)»Una herramienta de detección integral desarrollada por Belin y Ambrósio 4). Evalúa mediante una puntuación “D” que integra cinco parámetros (dp, db, df, dt, dy) basados en las diferencias de elevación anterior y posterior y el grosor corneal. Una desviación estándar de menos de 1.6 para cada parámetro es normal (blanco), 1.6–2.6 es sospechoso (amarillo) y mayor de 2.6 es anormal (rojo).
Cálculo de ablación y RSB
Sección titulada «Cálculo de ablación y RSB»La profundidad de ablación en LASIK se estima mediante la fórmula de Munnerlyn.
t = S²D / 3 (t: profundidad de ablación [μm], S: diámetro de la zona óptica [mm], D: cantidad de corrección [equivalente esférico])
El lecho estromal residual (RSB) = grosor corneal central − profundidad de ablación − grosor del flap, asegurando un mínimo de 250 μm (margen seguro de 300 μm). Las guías de la Sociedad Japonesa de Oftalmología también especifican un grosor corneal residual de 250 μm o más, y la miopía superior a −10 D se considera el límite de la corrección corneal. Los flaps creados con láser de femtosegundo (100–120 μm) son más uniformes y delgados que los del microqueratomo mecánico (promedio 120 μm, con variabilidad), lo que favorece la preservación del RSB. La zona óptica tradicionalmente ha sido de 6.5 mm, pero establecerla más de un 15% mayor que el diámetro pupilar puede suprimir eficazmente las aberraciones de alto orden postoperatorias. Se ha informado que con una zona óptica de 7 mm, casi no hubo aumento de aberraciones de alto orden para la corrección de miopía de 3.50 D 5). Ampliar la zona óptica implica un aumento del volumen de ablación, por lo que se deben considerar de manera integral el error refractivo, el grosor corneal y el diámetro pupilar.
En KLEx (SMILE), debido a que el casquete mantiene la resistencia biomecánica, aplicar directamente el cálculo de PTA al estilo LASIK puede sobreestimar el riesgo 5). Para KLEx, se ha informado un protocolo de planificación que mantiene un RST mínimo de 220 μm y un grosor estromal total no cortado de 300 μm 5).
PTA (Porcentaje de Tejido Alterado)
Sección titulada «PTA (Porcentaje de Tejido Alterado)»PTA = (grosor del flap + profundidad de ablación) / grosor corneal central preoperatorio
Un PTA del 40% o más se asocia significativamente con ectasia corneal incluso en ojos con topografía corneal preoperatoria normal 7). Debido a que captura riesgos no detectables solo con el RSB, es más sensible que sus componentes individuales 5).
Puntaje de Randleman
Sección titulada «Puntaje de Randleman»Esta es una escala de estratificación de factores de riesgo que incluye edad, grosor corneal, patrón topográfico, grosor del RSB y cantidad de corrección. Las puntuaciones acumuladas de 0–2 indican riesgo bajo, 3 riesgo moderado y 4 o más riesgo alto.
Mapeo del Grosor Epitelial
Sección titulada «Mapeo del Grosor Epitelial»El mapeo del grosor epitelial mediante OCT es útil para la detección de ectasia. En enfermedades ectásicas, el aumento de la curvatura corneal se acompaña de adelgazamiento epitelial, presentando un “patrón de dona epitelial”. En contraste, el deformación por lentes de contacto muestra engrosamiento epitelial y grosor corneal normal en el sitio de mayor curvatura, lo que permite diferenciar ambas condiciones.
La topografía/tomografía también es útil para evaluar el astigmatismo irregular debido a edema o cicatrización corneal, y la evaluación de la profundidad de la opacidad corneal ayuda en la planificación quirúrgica 6).
Q
¿Qué es BAD-D?
A
La Desviación Total de Ectasia Mejorada de Belin-Ambrósio (BAD-D) es un índice integral de detección de ectasia que integra información de las diferencias de elevación corneal anterior y posterior y el grosor corneal. Se evalúa mediante una puntuación final “D” basada en la desviación estándar de cinco parámetros, considerándose normal por debajo de 1.6 y posible ectasia corneal por encima de 2.6. Se utiliza ampliamente en el cribado preoperatorio de cirugía refractiva.
5. Tratamiento estándar
Sección titulada «5. Tratamiento estándar»LASIK guiado por topografía (TG-LASIK)
Sección titulada «LASIK guiado por topografía (TG-LASIK)»TG-LASIK es una cirugía refractiva que realiza una ablación personalizada basada en datos de topografía corneal. Tiene la ventaja teórica de mejorar la forma natural de la córnea y reducir las aberraciones de alto orden.
En un estudio prospectivo de Rush et al., TG-LASIK con el software de análisis Phorcides mejoró el índice de satisfacción visual general en el cuestionario PROWL de 4.07 preoperatorio a 5.00 (máximo) postoperatorio 2). El 100% de los pacientes reportó la máxima satisfacción postoperatoria 2). A las 26 semanas, la agudeza visual sin corrección binocular fue 20/16 o mejor en el 100% de los pacientes y 20/12.5 o mejor en el 87.0% 2).
Se observaron mejorías significativas postoperatorias en todas las medidas de visión nocturna, deslumbramiento, halos, destellos y síntomas de ojo seco 2). Las aberraciones de alto orden corneales aumentaron significativamente en la zona óptica de 6 mm, pero no hubo cambios significativos en las aberraciones totales de alto orden en condiciones de pupila escotópica 2).
Análisis de la topografía corneal postoperatoria
Sección titulada «Análisis de la topografía corneal postoperatoria»El análisis de la topografía corneal postoperatoria es útil para las siguientes evaluaciones:
- Evaluación de la uniformidad del lecho de ablación y la calidad quirúrgica
- Detección y evaluación de la progresión de la ectasia
- Análisis del astigmatismo residual
El examen debe realizarse al menos 1 semana después de la cirugía. El criterio mínimo para la progresión de la ectasia corneal es el registro de al menos dos de los siguientes: curvatura anterior más pronunciada, curvatura posterior más pronunciada y adelgazamiento 4).
Selección de la técnica quirúrgica y el papel de la topografía
Sección titulada «Selección de la técnica quirúrgica y el papel de la topografía»Es importante evaluar la curvatura corneal anormalmente pronunciada o plana. Las córneas pronunciadas tienen un mayor riesgo de botón, mientras que las córneas planas tienen un mayor riesgo de casquete libre. Estas complicaciones se han reportado con microqueratomos mecánicos, pero son raras con el láser de femtosegundo.
Q
¿Cuáles son las ventajas del TG-LASIK?
A
El LASIK guiado por topografía aplica un patrón de ablación individualizado basado en los datos de la forma corneal. Puede reducir el astigmatismo irregular y las aberraciones de alto orden, y se ha reportado una mayor satisfacción del paciente en comparación con el LASIK guiado por frente de onda/optimizado convencional 2). El software de análisis Phorcides permite la determinación objetiva de los parámetros de tratamiento y mejora la reproducibilidad entre cirujanos.
6. Fisiopatología y mecanismos detallados
Sección titulada «6. Fisiopatología y mecanismos detallados»Propiedades ópticas de la córnea
Sección titulada «Propiedades ópticas de la córnea»El poder refractivo corneal representa aproximadamente dos tercios del poder refractivo total del ojo. En el astigmatismo directo, los mapas de elevación de las superficies anterior y posterior muestran un patrón de cresta horizontal, mientras que el mapa de potencia axial muestra un patrón de pajarita vertical. En el astigmatismo inverso, el mapa de elevación anterior muestra un patrón de cresta vertical, pero los patrones anterior y posterior son asimétricos.
Cambios en la forma corneal en el queratocono
Sección titulada «Cambios en la forma corneal en el queratocono»En el queratocono, la córnea central a inferior se vuelve más delgada y tanto la superficie anterior como la posterior protruyen hacia adelante. Como resultado, se produce un aumento localizado de la curvatura desde el centro hasta la córnea inferior.
Remodelación epitelial
Sección titulada «Remodelación epitelial»En el queratocono, el epitelio corneal se vuelve más delgado en la protrusión y forma un anillo de epitelio más grueso (patrón de dona epitelial) a su alrededor. El punto más delgado del epitelio se desplaza temporal e inferiormente con respecto a la protrusión estromal. Esta remodelación epitelial puede llevar a una subestimación del grado de ectasia cuando se usa solo la topografía.
7. Investigación más reciente y perspectivas futuras
Sección titulada «7. Investigación más reciente y perspectivas futuras»Análisis de imágenes por inteligencia artificial (IA)
Sección titulada «Análisis de imágenes por inteligencia artificial (IA)»Se ha demostrado que la IA puede potencialmente complementar las evaluaciones tomográficas y biomecánicas existentes y mejorar la detección de ectasia corneal. Hay informes de que los algoritmos de aprendizaje automático se acercan a la precisión de los especialistas en córnea para distinguir entre córneas normales, córneas irregulares sospechosas y queratocono.
Densitometría corneal
Sección titulada «Densitometría corneal»La densitometría corneal con cámara Scheimpflug es un método objetivo para medir la transparencia corneal 1). En un estudio prospectivo de Balparda et al. (110 ojos), mostró una excelente reproducibilidad en el área dentro de 10 mm, y un cambio de 1.0 GSU o más podría considerarse un cambio verdadero en la transparencia 1). La zona de 10 a 12 mm tuvo una gran variabilidad y una fiabilidad insuficiente 1). Puede ser útil para la evaluación cuantitativa de la opacidad corneal después de PRK 1).
Biomecánica Corneal
Sección titulada «Biomecánica Corneal»Se ha informado que los pacientes con baja rigidez corneal tienen un riesgo 2 a 3 veces mayor de error refractivo residual después de KLEx (extracción de lentículo queratorrefractivo) 5). La medición de la biomecánica puede tener un valor significativo para mejorar la precisión quirúrgica 5). Combinar índices biomecánicos corneales con parámetros topográficos ha mejorado la precisión de predicción de KLEx en más del 25% 5).
Ajuste del Nomograma
Sección titulada «Ajuste del Nomograma»El ajuste del nomograma está directamente relacionado con la precisión y previsibilidad de la cirugía láser 5). El equivalente esférico preoperatorio es el factor más importante, y también son relevantes la edad, la lateralidad ocular, la curvatura corneal, el diámetro corneal y las propiedades biomecánicas corneales. Las estrategias de ajuste incluyen corrección esférica y cilíndrica simple, análisis de regresión multivariante y ajuste personalizado mediante inteligencia artificial 5).
Q
¿Cuál es la importancia clínica de la densitometría corneal?
A
La densitometría corneal mide la luz retrodispersada de la cornea con una cámara Scheimpflug y representa objetivamente la transparencia como un valor numérico de 0 a 100 GSU 1). Puede evaluar cuantitativamente los cambios temporales en la opacidad corneal después de PRK y la respuesta después del cross-linking corneal. En el área dentro de 10 mm, un cambio de 1.0 GSU o más se considera clínicamente significativo 1).
8. Referencias
Sección titulada «8. Referencias»- Balparda K, MesaMesa S, MayaNaranjo MI, et al. Determination of the repeatability of corneal densitometry as measured with a Scheimpflug camera device in refractive surgery candidates. Indian J Ophthalmol. 2023;71:63-68.
- Rush SW, Pickett CJ, Wilson BJ, Rush RB. Topography-guided LASIK: a prospective study evaluating patient-reported outcomes. Clin Ophthalmol. 2023;17:2815-2824.
- Li X, Gu Y. Unusual visual impairment after enhancement refractive surgery. J Surg Case Rep. 2024;2:rjae074.
- American Academy of Ophthalmology Corneal Ectasia PPP Panel. Corneal Ectasia Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024.
- Ang M, Gatinel D, Reinstein DZ, et al. Evidence-based guidelines for keratorefractive lenticule extraction. Ophthalmology. 2025;132(4):404-418.
- American Academy of Ophthalmology Corneal/External Disease PPP Panel. Corneal Edema and Opacification Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2019;126(1):P216-P285.
- Santhiago MR, Smadja D, Gomes BF, et al. Association between the percent tissue altered and post-laser in situ keratomileusis ectasia in eyes with normal preoperative topography. Am J Ophthalmol. 2014;158(1):87-95.