Mapa de Elevação Anterior
Normal: ≤+12 µm
Suspeito: +13 a +15 µm
Em risco: >+15 µm
Pontos-chave da Cirurgia Refrativa na Análise da Forma da Córnea
Pontos-chave em um relance
Seção intitulada “Pontos-chave em um relance”1. Análise da forma da córnea e cirurgia refrativa
Seção intitulada “1. Análise da forma da córnea e cirurgia refrativa”A análise da forma da córnea (topografia corneana) é uma técnica para medir e avaliar as características geométricas da superfície da córnea. O nome deriva das palavras gregas «topos» (lugar) e «graphein» (desenhar).
O ceratômetro convencional mede apenas a curvatura central de 3-4 mm da superfície anterior da córnea, o que é insuficiente para avaliação em cirurgia refrativa. Atualmente, a topografia corneana computadorizada tornou-se o exame padrão na prática clínica.
Principais objetivos da análise da forma da córnea
Seção intitulada “Principais objetivos da análise da forma da córnea”- Detecção de irregularidades epiteliais ou anormalidades estromais
- Avaliação do astigmatismo corneano
- Triagem de ceratocone subclínico (subclinical keratoconus)
- Confirmação da estabilidade refrativa
- Avaliação de doenças corneanas não detectadas
Na avaliação pré-operatória para cirurgia refrativa, a topografia e a tomografia são realizadas após um período de suspensão do uso de lentes de contato 4). Astigmatismo irregular ou anormalidades da superfície posterior da córnea estão associados a resultados refrativos imprevisíveis ou ectasia pós-operatória 4).
Q
Por que a topografia é obrigatória para cirurgia refrativa?
A
O poder refrativo da córnea representa cerca de dois terços do poder refrativo do olho, e a cirurgia refrativa atua alterando a forma da córnea. Se o ceratocone latente for negligenciado antes da cirurgia, pode levar a complicações graves como ectasia corneana pós-operatória. A topografia avalia a forma de toda a superfície da córnea e pode detectar pequenas anormalidades difíceis de encontrar em exames comuns, sendo essencial na avaliação pré-operatória.
2. Principais sintomas e achados clínicos
Seção intitulada “2. Principais sintomas e achados clínicos”Fundamentos do mapa topográfico
Seção intitulada “Fundamentos do mapa topográfico”No mapa topográfico, os valores de dioptria são representados por cores. Cores quentes indicam curvatura íngreme (valores D altos), enquanto cores frias indicam curvatura plana (valores D baixos). Na córnea normal, a periferia se achata e é mostrada em cor fria. Ambos os olhos tendem a ter topografia simétrica em espelho.
Padrões topográficos
Seção intitulada “Padrões topográficos”A seguinte classificação de padrões com base na córnea normal foi proposta:
- Redondo (round)
- Oval (oval)
- Gravata borboleta simétrica (symmetric bowtie)
- Gravata borboleta assimétrica (asymmetric bowtie)
- Irregular (irregular)
Mapa de Elevação (Elevation Map)
Seção intitulada “Mapa de Elevação (Elevation Map)”Mostra a variação de altura em relação à superfície de referência (Melhor Esfera Ajustada: BFS). Áreas mais altas que a superfície de referência são mostradas em cores quentes, áreas mais baixas em cores frias.
Mapa de Elevação Posterior
Normal: ≤+17 µm
Suspeito: +18 a +20 µm
Em risco: >+20 µm
A diferença de elevação posterior é um excelente preditor de ceratocone, e muitos estudos relatam sensibilidade e especificidade acima de 90%.
Mapa de Espessura Corneana
Seção intitulada “Mapa de Espessura Corneana”Mostra a distribuição da espessura corneana em toda a sua extensão. Espessura corneana central inferior a 500 µm associada à assimetria topográfica é um critério diagnóstico para ceratocone inicial.
Topografia Pós-LASIK
Seção intitulada “Topografia Pós-LASIK”No LASIK para correção de miopia, o centro da córnea anterior se achata e a espessura central da córnea diminui, mas a superfície posterior da córnea não se altera. A análise da forma corneana pós-operatória é útil para avaliar o leito do flap e detectar ectasia.
3. Causas e Fatores de Risco
Seção intitulada “3. Causas e Fatores de Risco”Fatores de Risco de Ectasia Corneana
Seção intitulada “Fatores de Risco de Ectasia Corneana”Quando anormalidades topográficas ou tomográficas sugerem ceratocone latente, pode progredir para ectasia clinicamente significativa após cirurgia refrativa 4).
Os principais fatores de risco são os seguintes 4):
- Idade jovem
- Alto equivalente esférico refrativo subjetivo
- Espessura corneana reduzida
- Predição de leito estromal residual (RSB) fino
Topografia pré-operatória anormal e RST insuficiente são os fatores contribuintes mais importantes para ectasia corneana 5). No geral, o risco de ectasia corneana é menor em PRK e SMILE em comparação com LASIK 4). Isso se deve à maior espessura do estroma residual em PRK e à ausência de flap corneano 4).
Riscos da Cirurgia de Aumento
Seção intitulada “Riscos da Cirurgia de Aumento”Na cirurgia de aumento após LASIK (levantamento do flap), foi relatada alta frequência de inclusão epitelial de 32%. Li & Gu relataram um caso de inclusão epitelial que progrediu rapidamente no primeiro dia após a cirurgia de aumento 3). A topografia corneana mostrou aumento progressivo da diferença de elevação anterior no quadrante inferonasal e espessamento corneano na mesma área, com aumento do astigmatismo irregular de 0,6D no primeiro dia para 2,0D no quinto dia 3).
4. Diagnóstico e Métodos de Exame
Seção intitulada “4. Diagnóstico e Métodos de Exame”Indicadores de Avaliação de Risco de Ectasia
Seção intitulada “Indicadores de Avaliação de Risco de Ectasia”| Indicador | Valor de referência | Características |
|---|---|---|
| BAD-D | <1,6: normal, >2,6: anormal | Avaliação integrada da diferença de altura e espessura corneana |
| PTA | <40%: baixo risco | (espessura do flap + profundidade de ablação) / espessura corneana central |
| KISA% | No ceratocone latente 60-100% | K central + I-S + SRAX |
BAD-D (Exibição de Ectasia de Belin-Ambrósio)
Seção intitulada “BAD-D (Exibição de Ectasia de Belin-Ambrósio)”Ferramenta de triagem abrangente desenvolvida por Belin e Ambrosio 4). A avaliação é feita pelo escore “D” que integra cinco parâmetros (dp, db, df, dt, dy) baseados na diferença de altura das superfícies anterior e posterior e na espessura corneana. O desvio padrão de cada parâmetro menor que 1,6 é exibido como normal (branco), 1,6-2,6 como suspeito (amarelo) e maior que 2,6 como anormal (vermelho).
Cálculo da quantidade de ablação e RSB
Seção intitulada “Cálculo da quantidade de ablação e RSB”A profundidade de ablação do LASIK é estimada pela fórmula de Munnerlyn.
t = S²D / 3 (t: profundidade de ablação [μm], S: diâmetro da zona óptica [mm], D: quantidade de correção [equivalente esférico])
A espessura do estroma corneano residual (RSB) é calculada como: espessura corneana central − profundidade de ablação − espessura do flap, e deve ser de no mínimo 250 μm (faixa de segurança 300 μm). As diretrizes da Sociedade Japonesa de Oftalmologia também estipulam espessura corneana residual de 250 μm ou mais, e a miopia acima de -10 D é considerada o limite da correção corneana. Os flaps criados com laser de femtossegundo (100–120 μm) são mais uniformes e mais finos que os do microcerátomo mecânico (média de 120 μm, com variação), favorecendo a preservação da RSB. O diâmetro da zona óptica padrão era de 6,5 mm, mas uma configuração que exceda o diâmetro pupilar em mais de 15% pode suprimir eficazmente as aberrações de alta ordem pós-operatórias, e foi relatado que com zona óptica de 7 mm, quase não houve aumento de aberrações de alta ordem para correção de miopia de 3,50 D 5). A expansão da zona óptica significa aumento da quantidade de ablação, portanto, a quantidade de refração, espessura corneana e diâmetro pupilar devem ser considerados de forma abrangente.
No KLEx (SMILE), como a tampa (cap) mantém a resistência biomecânica, aplicar diretamente o cálculo de PTA do LASIK pode superestimar o risco 5). Para KLEx, foi relatado um protocolo de planejamento que mantém RST mínimo de 220 μm e espessura total do estroma intacto de 300 μm 5).
PTA (Porcentagem de Alteração Tecidual)
Seção intitulada “PTA (Porcentagem de Alteração Tecidual)”PTA = (espessura do flap + profundidade de ablação) / espessura corneana central pré-operatória
PTA de 40% ou mais está significativamente associado à ectasia corneana mesmo em olhos com topografia corneana normal pré-operatória 7). Por capturar riscos não detectados apenas pela RSB, é mais sensível que os componentes individuais 5).
Escore de Randleman
Seção intitulada “Escore de Randleman”É uma escala de estratificação de fatores de risco que inclui idade, espessura corneana, padrão topográfico, espessura da RSB e quantidade de correção. Escore cumulativo 0–2 é considerado baixo risco, 3 risco moderado, e 4 ou mais alto risco.
Mapeamento da Espessura Epitelial
Seção intitulada “Mapeamento da Espessura Epitelial”O mapeamento da espessura epitelial por OCT é útil na triagem de ectasia. Em doenças ectásicas, a protrusão corneana é acompanhada por afinamento epitelial, exibindo um “padrão de donut epitelial”. Por outro lado, no warpage por lentes de contato, há espessamento epitelial e espessura corneana normal na área de protrusão, permitindo a diferenciação entre ambos.
A topografia/tomografia também é útil para avaliar astigmatismo irregular devido a edema ou cicatriz corneana, e a avaliação da profundidade da opacidade corneana auxilia no planejamento cirúrgico 6).
Q
O que é BAD-D?
A
O Desvio Total de Ectasia Aprimorado de Belin-Ambrósio (BAD-D) é um indicador abrangente de triagem de ectasia que integra informações de diferença de altura das superfícies anterior e posterior da córnea e espessura corneana. É avaliado pelo escore final “D” com base no desvio padrão de cinco parâmetros, onde menos de 1,6 é considerado normal e mais de 2,6 indica possível ectasia corneana. É amplamente utilizado na triagem pré-operatória para cirurgia refrativa.
5. Métodos de Tratamento Padrão
Seção intitulada “5. Métodos de Tratamento Padrão”LASIK Guiado por Topografia (TG-LASIK)
Seção intitulada “LASIK Guiado por Topografia (TG-LASIK)”O TG-LASIK é uma cirurgia refrativa que realiza ablação personalizada com base em dados de topografia corneana. Tem vantagem teórica em melhorar a forma natural da córnea e reduzir aberrações de alta ordem.
Em um estudo prospectivo de Rush et al., o TG-LASIK usando o software de análise Phorcides mostrou melhora no índice de satisfação visual geral pelo questionário PROWL de 4,07 no pré-operatório para 5,00 (valor máximo) no pós-operatório 2). 100% dos pacientes relataram satisfação máxima no pós-operatório 2). A acuidade visual não corrigida binocular atingiu 20/16 ou melhor em 100% dos pacientes e 20/12,5 ou melhor em 87,0% na semana 26 2).
Melhora significativa pós-operatória foi observada em todos os sintomas de visão noturna, ofuscamento, halos, estouros de estrela e olho seco 2). As aberrações de alta ordem da córnea aumentaram significativamente na zona óptica de 6 mm, mas não houve mudança significativa nas aberrações totais de alta ordem sob condições de pupila escura 2).
Análise da Forma da Córnea Pós-operatória
Seção intitulada “Análise da Forma da Córnea Pós-operatória”A análise da forma da córnea pós-operatória é útil para a seguinte avaliação:
- Avaliação da uniformidade do leito de ablação e qualidade cirúrgica
- Detecção e avaliação da progressão da ectasia
- Análise do astigmatismo residual
O exame é realizado pelo menos 1 semana após a cirurgia. O critério mínimo para progressão da ectasia corneana é o registro de pelo menos dois dos seguintes: protrusão da superfície anterior, protrusão da superfície posterior e afinamento 4).
Seleção do Procedimento e Papel da Topografia
Seção intitulada “Seleção do Procedimento e Papel da Topografia”É importante avaliar curvaturas corneanas anormalmente íngremes ou planas. Córneas íngremes aumentam o risco de botão, enquanto córneas planas aumentam o risco de tampa livre. Essas complicações foram relatadas com microcerátomo mecânico, mas são raras com laser de femtosegundo.
Q
Quais são as vantagens do TG-LASIK?
A
O LASIK guiado por topografia aplica um padrão de ablação personalizado com base nos dados da forma da córnea. Pode reduzir o astigmatismo irregular e as aberrações de alta ordem, e maior satisfação do paciente foi relatada em comparação com o LASIK guiado por frente de onda ou otimizado 2). O software de análise Phorcides permite a determinação objetiva dos parâmetros de tratamento, melhorando a reprodutibilidade entre cirurgiões.
6. Fisiopatologia e Mecanismo Detalhado
Seção intitulada “6. Fisiopatologia e Mecanismo Detalhado”Propriedades Ópticas da Córnea
Seção intitulada “Propriedades Ópticas da Córnea”O poder refrativo da córnea representa cerca de 2/3 do poder refrativo do olho. No astigmatismo a favor da regra, o mapa de elevação das superfícies anterior e posterior mostra um padrão de crista horizontal, enquanto o mapa de potência axial mostra um padrão de gravata borboleta vertical. No astigmatismo contra a regra, o mapa de elevação anterior mostra um padrão de crista vertical, mas os padrões das superfícies anterior e posterior são assimétricos.
Mudança na Forma da Córnea no Ceratocone
Seção intitulada “Mudança na Forma da Córnea no Ceratocone”No ceratocone, ocorre afinamento da córnea do centro para baixo e protrusão anterior das superfícies anterior e posterior. Como resultado, há um encurvamento localizado do centro para baixo da córnea.
Remodelação Epitelial
Seção intitulada “Remodelação Epitelial”O epitélio corneano no ceratocone afina na área de protrusão e forma um anel epitelial espesso ao redor (padrão de donut epitelial). O ponto mais fino do epitélio desloca-se temporal-inferiormente em relação à protrusão do estroma. Essa remodelação epitelial pode subestimar o grau de ectasia se apenas a topografia for considerada.
7. Pesquisas Recentes e Perspectivas Futuras
Seção intitulada “7. Pesquisas Recentes e Perspectivas Futuras”Análise de Imagem por Inteligência Artificial (IA)
Seção intitulada “Análise de Imagem por Inteligência Artificial (IA)”A IA mostrou potencial para complementar as avaliações tomográficas e biomecânicas existentes, melhorando a detecção de ectasia corneana. Algoritmos de aprendizado de máquina demonstraram precisão próxima à de especialistas em córnea na diferenciação entre córnea normal, córnea irregular suspeita e ceratocone.
Densitometria Corneana
Seção intitulada “Densitometria Corneana”A densitometria corneana com câmera Scheimpflug é um método objetivo para medir a transparência da córnea 1). No estudo prospectivo de Balparda (110 olhos), a área com diâmetro de 10 mm ou menos mostrou excelente reprodutibilidade, e uma mudança ≥1,0 GSU pode ser considerada uma verdadeira alteração na transparência 1). A faixa de 10 a 12 mm apresentou grande variabilidade e confiabilidade insuficiente 1). Pode ser útil na avaliação quantitativa do haze corneano pós-PRK 1).
Biomecânica da Córnea
Seção intitulada “Biomecânica da Córnea”Pacientes com baixa rigidez corneana têm risco 2 a 3 vezes maior de erro refrativo residual após KLEx (extração de lentícula refrativa corneana) 5). A medição da biomecânica pode ter valor significativo na melhora da precisão cirúrgica 5). A combinação de índices biomecânicos da córnea com parâmetros topográficos melhora a precisão preditiva do KLEx em mais de 25% 5).
Ajuste de Nomograma
Seção intitulada “Ajuste de Nomograma”O ajuste de nomograma está diretamente relacionado à precisão e previsibilidade da cirurgia a laser 5). O equivalente esférico pré-operatório é o fator mais importante, e fatores como idade, lateralidade, curvatura corneana, diâmetro corneano e propriedades biomecânicas da córnea também estão envolvidos. As estratégias de ajuste incluem correção esférica e cilíndrica simples, análise de regressão multivariada e ajuste individualizado por inteligência artificial 5).
Q
Qual é o significado clínico da densitometria corneana?
A
A densitometria corneana mede a luz retroespalhada da córnea usando câmera Scheimpflug e expressa a transparência numericamente de 0 a 100 GSU 1). Pode avaliar as mudanças temporais do haze corneano pós-PRK e a resposta após o crosslinking corneano. Na área com diâmetro de 10 mm ou menos, uma mudança ≥1,0 GSU é considerada clinicamente significativa 1).
8. Referências
Seção intitulada “8. Referências”- Balparda K, MesaMesa S, MayaNaranjo MI, et al. Determination of the repeatability of corneal densitometry as measured with a Scheimpflug camera device in refractive surgery candidates. Indian J Ophthalmol. 2023;71:63-68.
- Rush SW, Pickett CJ, Wilson BJ, Rush RB. Topography-guided LASIK: a prospective study evaluating patient-reported outcomes. Clin Ophthalmol. 2023;17:2815-2824.
- Li X, Gu Y. Unusual visual impairment after enhancement refractive surgery. J Surg Case Rep. 2024;2:rjae074.
- American Academy of Ophthalmology Corneal Ectasia PPP Panel. Corneal Ectasia Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024.
- Ang M, Gatinel D, Reinstein DZ, et al. Evidence-based guidelines for keratorefractive lenticule extraction. Ophthalmology. 2025;132(4):404-418.
- American Academy of Ophthalmology Corneal/External Disease PPP Panel. Corneal Edema and Opacification Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2019;126(1):P216-P285.
- Santhiago MR, Smadja D, Gomes BF, et al. Association between the percent tissue altered and post-laser in situ keratomileusis ectasia in eyes with normal preoperative topography. Am J Ophthalmol. 2014;158(1):87-95.