O grupo de pacientes que não obtém a melhora visual esperada após LASIK (ceratomileuse a laser in situ) ou apresenta redução da qualidade visual (QOV) é popularmente chamado de “refugiados do LASIK”. Este termo não é uma definição acadêmica, mas uma expressão japonesa única que reflete a realidade de pacientes que buscam alívio em outras instituições.
Hipercorreção é a condição em que ocorre correção excessiva em direção à hipermetropia após LASIK para correção de miopia. Os principais problemas são fadiga ocular, dor de cabeça e dificuldade para visão de perto durante tarefas de perto (leitura, trabalho no computador). Na idade da presbiopia, a visão de longe é boa, mas os distúrbios da visão intermediária e de perto tornam-se significativos, afetando grandemente a qualidade de vida do paciente.
As diretrizes para cirurgia refrativa (8ª edição) estabelecem os seguintes princípios básicos1).
A diminuição da QOV não é causada apenas pela hipercorreção. O aumento de aberrações de alta ordem (halo, glare, starburst), olho seco (diminuição do filme lacrimal por secção do nervo sensorial da córnea), astigmatismo irregular (ablação excêntrica, rugas no flap) e DLK (ceratite lamelar difusa) também são causas importantes. O olho seco melhora na maioria dos casos em 3-6 meses após a cirurgia, mas em alguns casos pode se prolongar.
「Refugiado do LASIK」é um termo coloquial japonês para pacientes que não obtiveram função visual satisfatória após a cirurgia LASIK e buscam alívio em outras instalações. Hipercorreção (hipermetropia), olho seco, aumento de aberrações de alta ordem, astigmatismo irregular e ectasia corneana podem ocorrer sobrepostos. É importante identificar a causa por meio de exames de precisão em instalações especializadas e realizar tratamento gradual.
Sintomas de hipercorreção:
Aberações de alta ordem e degradação da qualidade óptica:
Sintomas relacionados ao olho seco:
A ectasia é uma complicação que requer manejo especial entre as causas de redução da QOV 3).
| Indicador | Valor de Referência | Características |
|---|---|---|
| BAD-D | <1,6 normal, 1,6-2,6 suspeito, >2,6 anormal | Avaliação combinada da diferença de altura anteroposterior e espessura da córnea 3) |
| PTA | <40% baixo risco | (Espessura do flap + profundidade de ablação) / espessura corneana central pré-operatória 7) |
| KISA% | 60-100% ceratocone latente | K central + I-S + SRAX |
| Escore de Randleman | 0-2 pontos baixo risco, 4 pontos ou mais alto risco | Idade + espessura da córnea + padrão topográfico + RSB + quantidade de correção |
Fórmula de Munnerlyn t = S²D / 3 (t: profundidade de ablação [μm], S: diâmetro da zona óptica [mm], D: equivalente esférico) para calcular a profundidade de ablação, e verifique RSB = CCT − profundidade de ablação − espessura do flap. Um mínimo de 250 μm deve ser garantido 1).
Sim, pode ocorrer. Mesmo que a correção após LASIK na juventude seja adequada, a mudança para hipermetropia relacionada à idade pode manifestar hipercorreção após os 40-50 anos. Especialmente em correções de miopia até 3D, a diminuição significativa da visão de perto torna-se um problema ao atingir a idade da presbiopia. Portanto, a explicação pré-operatória é importante, e recomenda-se acompanhamento com exames de refração regulares pós-operatórios.
O manejo da hipercorreção é feito de forma gradual, começando com correção conservadora.
Abordagem conservadora (primeira escolha)
Correção com óculos: Óculos para corrigir a hipermetropia, considerando a adição para presbiopia
Lentes de contato: Para hipercorreção hipermetrópica, use RGP ou lentes de contato gelatinosas. Para astigmatismo irregular, use RGP ou lentes esclereais
Observação: Aguardar estabilidade refracional por pelo menos 6 meses após a cirurgia antes de considerar intervenção adicional
Cirurgia adicional (indicação criteriosa)
Cirurgia de reforço (Enhancement): Levantamento do flap e aplicação adicional de laser excimer. Risco de inclusão epitelial de 32% 6)
PRK: Quando o levantamento do flap é difícil. Risco de opacidade corneana (haze). Uso profilático de MMC (mitomicina C)
TG-LASIK: Útil para astigmatismo irregular e aberrações de alta ordem. Planejamento objetivo com software de análise Phorcides 5)
A cirurgia de aumento (Enhancement) com irradiação adicional de laser excimer após o levantamento do flap é realizada após confirmar que o estado refrativo não é progressivo e que a espessura corneana residual é suficiente 1). Li & Gu relataram invasão epitelial que progrediu rapidamente desde o primeiro dia após a cirurgia de aumento, e um aumento na diferença de altura anterior no quadrante nasal inferior e espessamento corneano na mesma área foram confirmados por topografia corneana. O astigmatismo irregular aumentou de 0,6D no primeiro dia para 2,0D no quinto dia 6).
TG-LASIK é uma técnica que reduz aberrações de alta ordem por meio de ablação personalizada com base em dados de topografia corneana. No estudo prospectivo de Rush et al. usando análise Phorcides em TG-LASIK, o índice de satisfação visual geral pelo questionário PROWL melhorou de 4,07 pré-operatório para 5,00 (máximo) pós-operatório, e todos os pacientes relataram satisfação máxima 5). Melhora significativa pós-operatória foi observada na visão noturna, ofuscamento, halos e sintomas de olho seco 5).
SMILE (KLEx: extração de lentícula ceratorrefrativa) não cria flap, evitando assim complicações relacionadas ao flap (dobras do flap, invasão epitelial, free cap) 2). No KLEx, a tampa preserva a estrutura do lado da membrana de Bowman anterior e mantém a resistência biomecânica, portanto o risco de ectasia é menor do que no LASIK 2). Um protocolo de planejamento que mantém RST mínimo de 220 μm e espessura total do estroma não cortado de 300 μm foi relatado 2).
Se as condições forem atendidas, a cirurgia de aumento (Enhancement) ou correção adicional com PRK é possível. No entanto, todas as seguintes condições devem ser atendidas: ① Estabilidade refrativa por pelo menos 6 meses após a cirurgia, ② Espessura corneana residual suficiente (mínimo 250 μm), ③ Ausência de progressão da ectasia, ④ Indicadores de risco de ectasia (BAD-D, PTA etc.) dentro da faixa aceitável. A invasão epitelial foi relatada em 32% dos casos de cirurgia de aumento com levantamento do flap, exigindo manejo cuidadoso por um cirurgião experiente.
O laser excimer é um pulso ultravioleta de 193 nm que vaporiza o estroma corneano, e a profundidade de ablação é estimada pela fórmula de Munnerlyn t = S²D/3. A hipercorreção ocorre quando a quantidade de ablação excede o alvo, ou quando o efeito de corte aumenta durante o processo de cicatrização da ferida corneana. Como resultado, a superfície anterior da córnea torna-se excessivamente plana, reduzindo o poder refrativo da miopia e causando hipermetropia.
A criação do flap no LASIK corta a estrutura lamelar da córnea. Isso altera a resistência biomecânica da córnea, criando risco de abaulamento anterior da córnea (ectasia) pós-operatória. O flap criado com laser de femtossegundo (100-120 µm) é mais uniforme e mais fino que o do microcerátomo mecânico (média 120 µm com variação), sendo vantajoso para preservar a espessura estromal residual.
No PRK, não se cria um flap corneano, e a espessura estromal residual é maior que no LASIK. Isso confere vantagem biomecânica, com menor risco de ectasia. No entanto, como a membrana de Bowman é ablada, há risco de opacidade corneana pós-operatória (haze). O uso profilático de MMC suprime a opacidade corneana.
No KLEx, a cap preserva a estrutura anterior (lado da membrana de Bowman). Devido à continuidade das lamelas anteriores, a resistência à pressão da córnea é maior que no LASIK. Foi relatado que o risco de erro refrativo residual após KLEx é 2-3 vezes maior em pacientes com baixa rigidez corneana 2), e a avaliação biomecânica pré-operatória contribui para melhorar a precisão do planejamento cirúrgico.
Na ectasia corneana, o epitélio afina na área de protrusão estromal, formando um padrão de donut epitelial ao redor. Esse remodelamento epitelial pode subestimar o grau de ectasia se apenas a topografia for usada. A adição do mapeamento da espessura epitelial (AS-OCT) melhora a precisão da diferenciação entre ectasia e warpage de lente de contato.
A análise topográfica e tomográfica usando algoritmos de aprendizado de máquina está melhorando a precisão da detecção de ectasia. Foi relatado que a precisão da IA se aproxima da de especialistas em córnea na diferenciação entre córnea normal, córnea irregular suspeita e ceratocone.
Em pacientes com baixa rigidez corneana, o risco de erro refrativo residual após KLEx é 2-3 vezes maior 2). Foi relatado que a combinação de índices biomecânicos com parâmetros topográficos melhora a precisão preditiva do KLEx em mais de 25% 2). A avaliação pré-operatória com Corvis ST e Ocular Response Analyzer está sendo cada vez mais utilizada para personalizar o planejamento cirúrgico.
O ajuste do nomograma está diretamente relacionado à precisão e previsibilidade da cirurgia a laser. O equivalente esférico pré-operatório é o fator mais importante, e idade, diferença entre os olhos, curvatura da córnea, diâmetro da córnea e propriedades biomecânicas da córnea também estão relacionados 2). Pesquisas sobre ajuste individualizado usando análise de regressão multivariada e IA estão em andamento.
A densitometria corneana por câmera Scheimpflug é um método objetivo para medir a transparência da córnea 4). Um estudo prospectivo de Balparda et al. (110 olhos) mostrou excelente reprodutibilidade em área menor que 10 mm e demonstrou que uma mudança ≥1,0 GSU pode ser considerada uma verdadeira alteração na transparência 4). Pode ser útil na avaliação quantitativa do haze corneano após PRK.
