يُطلق مصطلح “لاجئو الليزك” بشكل عام على مجموعة المرضى الذين لا يحققون تحسن الرؤية المتوقع بعد جراحة LASIK (تصحيح تحدب القرنية في الموقع بالليزر)، أو يعانون من انخفاض جودة الرؤية (QOV). هذا المصطلح ليس تعريفًا أكاديميًا، بل هو تعبير ياباني فريد يعكس واقع المرضى الذين يبحثون عن العلاج في مرافق أخرى.
التصحيح الزائد هو حالة يحدث فيها تصحيح مفرط نحو طول النظر بعد جراحة LASIK لتصحيح قصر النظر. المشاكل الرئيسية هي إجهاد العين والصداع وصعوبة الرؤية القريبة أثناء المهام القريبة (القراءة، العمل على الكمبيوتر). في سن قصر البصر الشيخوخي، تكون الرؤية البعيدة جيدة ولكن الرؤية المتوسطة والقريبة تكون ضعيفة بشكل ملحوظ، مما يؤثر بشكل كبير على جودة حياة المريض.
تحدد إرشادات جراحة تصحيح الانكسار (الطبعة الثامنة) المبادئ الأساسية التالية1).
انخفاض جودة الرؤية لا ينتج فقط عن التصحيح الزائد. زيادة الانحرافات عالية الرتبة (الهالات، الوهج، النجوم)، جفاف العين (انخفاض الدموع بسبب قطع الأعصاب الحسية للقرنية)، اللابؤرية غير المنتظمة (القطع اللامركزي، تجعد الرفرف)، والتهاب القرنية المنتشر الصفائحي هي أيضًا أسباب مهمة. يتحسن جفاف العين في معظم الحالات بعد 3-6 أشهر من الجراحة، لكنه قد يستمر في بعض الحالات.
«لاجئ الليزك» هو مصطلح عامي ياباني يشير إلى المرضى الذين لم يحصلوا على وظيفة بصرية مرضية بعد جراحة الليزك ويسعون للعلاج في مرافق أخرى. قد تتداخل أسباب متعددة مثل التصحيح الزائد (طول النظر)، جفاف العين، زيادة الانحرافات عالية الرتبة، اللابؤرية غير المنتظمة، وتوسع القرنية. من المهم تحديد السبب من خلال الفحوصات الدقيقة في مرافق متخصصة واتخاذ إجراءات تدريجية.
أعراض التصحيح الزائد:
الانحرافات عالية الرتبة وتدهور الجودة البصرية:
الأعراض المرتبطة بجفاف العين:
يعد التمدد من المضاعفات التي تتطلب إدارة خاصة بين أسباب انخفاض جودة الرؤية 3).
| المؤشر | القيمة المرجعية | الخصائص |
|---|---|---|
| BAD-D | <1.6 طبيعي، 1.6-2.6 مشتبه، >2.6 غير طبيعي | تقييم مشترك لفرق الارتفاع الأمامي الخلفي وسُمك القرنية 3) |
| PTA | <40% خطر منخفض | (سُمك السديلة + عمق القطع) / سُمك القرنية المركزي قبل الجراحة 7) |
| KISA% | 60-100% قرنية مخروطية كامنة | مركز K + I-S + SRAX |
| درجة Randleman | 0-2 نقطة خطر منخفض، 4 نقاط أو أكثر خطر مرتفع | العمر + سُمك القرنية + نمط الطبوغرافيا + RSB + مقدار التصحيح |
صيغة Munnerlyn t = S²D / 3 (t: عمق القطع [ميكرومتر]، S: قطر المنطقة البصرية [مم]، D: القدرة الكروية المكافئة) لحساب عمق القطع، والتحقق من سُمك اللحمة القرنية المتبقية (RSB) = CCT − عمق القطع − سُمك السديلة. يجب ضمان حد أدنى 250 ميكرومتر 1).
نعم، يمكن أن يحدث. حتى لو كان التصحيح مناسبًا بعد الليزك في سن مبكرة، فقد يظهر التصحيح الزائد في الأربعينيات أو الخمسينيات من العمر بسبب التحول نحو طول النظر المرتبط بالعمر. خاصة في حالات تصحيح قصر النظر ضمن 3 ديوبتر، قد يؤدي ذلك إلى تدهور كبير في الرؤية القريبة عند سن الشيخوخة. لذلك، من المهم شرح ذلك قبل الجراحة، ويوصى بإجراء فحوصات انكسارية دورية بعد الجراحة.
يتم التعامل مع التصحيح الزائد بشكل تدريجي بدءًا من التصحيح التحفظي.
التدابير التحفظية (الخيار الأول)
تصحيح النظارات: نظارات لتصحيح طول النظر، مع مراعاة إضافة قوة للشيخوخة
العدسات اللاصقة: لتصحيح طول النظر الزائد، يمكن استخدام عدسات RGP أو عدسات لاصقة لينة. للاستجماتيزم غير المنتظم، يوصى باستخدام عدسات RGP أو عدسات صلبة
المراقبة: انتظار استقرار الانكسار لمدة 6 أشهر على الأقل بعد الجراحة قبل التفكير في تدخل إضافي
الجراحة الإضافية (تقييم دقيق للحاجة)
جراحة التحسين (Enhancement): رفع السديلة وإضافة ليزر إكسيمر. خطر دخول الظهارة بنسبة 32% 6)
PRK: في حال صعوبة رفع السديلة. خطر عتامة القرنية (haze). استخدام وقائي لميتوميسين C
TG-LASIK: مفيد للاستجماتيزم غير المنتظم والانحرافات العالية. تخطيط موضوعي باستخدام برنامج Phorcides التحليلي 5)
جراحة التحسين (Enhancement) التي تتضمن إضافة إشعاع إضافي من ليزر الإكسيمر بعد رفع السديلة يتم إجراؤها بعد التأكد من أن حالة الانكسار غير تقدمية وأن سمك القرنية المتبقي كافٍ 1). أبلغ لي وغو عن تغلغل ظهاري تقدم بسرعة من اليوم الأول بعد جراحة التحسين، وتم تأكيد زيادة في الارتفاع الأمامي في الربع الأنفي السفلي وسماكة القرنية في نفس المنطقة بواسطة تخطيط القرنية. زاد اللابؤرية غير المنتظمة من 0.6D في اليوم الأول إلى 2.0D في اليوم الخامس 6).
TG-LASIK هي تقنية تقلل من الانحرافات عالية الرتبة عن طريق القطع المخصص بناءً على بيانات تخطيط القرنية. في دراسة مستقبلية أجراها راش وآخرون باستخدام تحليل Phorcides في TG-LASIK، تحسن مؤشر الرضا البصري الكلي وفقًا لاستبيان PROWL من 4.07 قبل الجراحة إلى 5.00 (الحد الأقصى) بعد الجراحة، وأبلغ جميع المرضى عن أعلى مستوى من الرضا 5). لوحظ تحسن كبير بعد الجراحة في الرؤية الليلية والوهج والهالات وأعراض جفاف العين 5).
SMILE (KLEx: استخراج العدسة القرنية الانكسارية) لا يتطلب إنشاء سديلة، وبالتالي يتجنب المضاعفات المرتبطة بالسديلة (تجعد السديلة، تغلغل الظهارة، الغطاء الحر) 2). في KLEx، يحافظ الغطاء على البنية على جانب غشاء بومان الأمامي ويحافظ على القوة الميكانيكية الحيوية، مما يقلل من خطر التوسع مقارنة بـ LASIK 2). تم الإبلاغ عن بروتوكول تخطيط يحافظ على الحد الأدنى من RST 220 ميكرومتر وإجمالي سمك السدى غير المقطوع 300 ميكرومتر 2).
إذا تم استيفاء الشروط، يمكن إجراء جراحة تحسين (Enhancement) أو تصحيح إضافي باستخدام PRK. ومع ذلك، يجب استيفاء جميع الشروط التالية: ① استقرار الانكسار لمدة 6 أشهر على الأقل بعد الجراحة، ② سمك القرنية المتبقي كافٍ (250 ميكرومتر على الأقل)، ③ عدم تقدم التوسع، ④ مؤشرات خطر التوسع (BAD-D، PTA إلخ) ضمن النطاق المقبول. تم الإبلاغ عن تغلغل ظهاري بنسبة 32% في جراحة التحسين برفع السديلة، مما يتطلب إدارة حذرة من قبل جراح متمرس.
ليزر الإكسيمر هو نبض فوق بنفسجي بطول موجة 193 نانومتر يبخر سدى القرنية، ويقدر عمق الاستئصال بمعادلة مونيرين t = S²D/3. يحدث التصحيح الزائد عندما يتجاوز حجم الاستئصال القيمة المستهدفة، أو عندما تزداد فعالية القطع أثناء عملية التئام الجروح القرنية. ينتج عن ذلك تسطح مفرط للسطح الأمامي للقرنية، مما يقلل من قوة الانكسار القريبة ويؤدي إلى طول النظر.
يؤدي إنشاء السديلة في الليزك إلى قطع البنية الصفائحية للقرنية. وهذا يغير القوة الميكانيكية الحيوية للقرنية، مما يخلق خطر حدوث انتفاخ أمامي للقرنية (التوسع) بعد الجراحة. السديلة التي يتم إنشاؤها بواسطة ليزر الفيمتو ثانية (100-120 ميكرومتر) تكون أكثر تجانسًا وأرق من تلك التي يتم إنشاؤها بواسطة الميكروكيراتوم الميكانيكي (متوسط 120 ميكرومتر مع تباين)، مما يفيد في الحفاظ على سمك السدى المتبقي.
في الـ PRK، لا يتم إنشاء سديلة قرنية، ويكون سمك السدى المتبقي أكبر منه في الليزك. وهذا يمنح ميزة ميكانيكية حيوية، مع انخفاض خطر التوسع. ومع ذلك، نظرًا لاستئصال غشاء بومان، يوجد خطر حدوث عتامة القرنية بعد الجراحة (الضبابية). الاستخدام الوقائي للميتوميسين سي يثبط عتامة القرنية.
في KLEx، يحافظ الغطاء على البنية الأمامية (جانب غشاء بومان). نظرًا لاستمرارية الصفائح الأمامية، تكون مقاومة الضغط للقرنية أعلى من الليزك. تم الإبلاغ عن أن خطر الخطأ الانكساري المتبقي بعد KLEx أعلى بمقدار 2-3 مرات في المرضى ذوي الصلابة القرنية المنخفضة 2)، ويساهم تقييم الميكانيكا الحيوية قبل الجراحة في تحسين دقة التخطيط الجراحي.
في توسع القرنية، تترقق الظهارة في منطقة بروز السدى، وتشكل نمط دونات ظهاري حولها. قد يؤدي إعادة تشكيل الظهارة هذا إلى التقليل من تقدير درجة التوسع عند الاعتماد فقط على التوبوغرافيا. إضافة رسم خرائط سمك الظهارة (AS-OCT) يحسن دقة التمييز بين التوسع وتشوه العدسات اللاصقة.
يعمل تحليل التوبوغرافيا والتوموغرافيا باستخدام خوارزميات التعلم الآلي على تحسين دقة كشف التوسع. تم الإبلاغ عن نتائج تقترب فيها دقة الذكاء الاصطناعي من دقة أخصائيي القرنية في التمييز بين القرنية الطبيعية، والقرنية غير المنتظمة المشبوهة، والقرنية المخروطية.
في المرضى ذوي الصلابة القرنية المنخفضة، يكون خطر الخطأ الانكساري المتبقي بعد KLEx أعلى بمقدار 2-3 مرات 2). تم الإبلاغ عن أن الجمع بين مؤشرات الميكانيكا الحيوية ومعلمات التوبوغرافيا يحسن دقة التنبؤ بـ KLEx بنسبة تزيد عن 25% 2). يتم استخدام التقييم قبل الجراحة باستخدام Corvis ST ومحلل الاستجابة العينية بشكل متزايد لتخصيص التخطيط الجراحي.
يرتبط ضبط النوموغرام بشكل مباشر بدقة وإمكانية التنبؤ بالجراحة بالليزر. يعتبر معادل الكرة الانكساري قبل الجراحة العامل الأكثر أهمية، كما أن العمر، واختلاف العينين، وانحناء القرنية، وقطر القرنية، وخصائص الميكانيكا الحيوية للقرنية ذات صلة أيضًا 2). يتقدم البحث في الضبط الفردي باستخدام تحليل الانحدار متعدد المتغيرات والذكاء الاصطناعي.
قياس كثافة القرنية بواسطة كاميرا Scheimpflug هو طريقة موضوعية لقياس شفافية القرنية 4). أظهرت دراسة استباقية أجراها Balparda وآخرون (110 عيون) قابلية استنساخ ممتازة في منطقة أقل من 10 مم، وأظهرت أن التغيير بمقدار 1.0 GSU أو أكثر يمكن اعتباره تغييرًا حقيقيًا في الشفافية 4). قد يكون مفيدًا في التقييم الكمي لعتامة القرنية بعد PRK.
