العدسة داخل العين مع الحفاظ على العدسة الطبيعية (phakic intraocular lens: pIOL) هي عملية جراحية يتم فيها إدخال عدسة داخل العين مع الحفاظ على العدسة الطبيعية لتصحيح الأخطاء الانكسارية. تشبه عملية إدخال العدسة داخل العين في جراحة إعتام عدسة العين، حيث تُجرى تحت المجهر الجراحي، ولكن الفرق هو عدم استئصال العدسة الطبيعية.
تُستخدم pIOL بشكل رئيسي لتصحيح قصر النظر المتوسط إلى العالي (خاصة -6 ديوبتر أو أكثر)، ولا يوجد خطر تمدد القرنية لأن القرنية لا تُستأصل. تتميز بالحفاظ على القدرة على التكيف وقابلية عكس ممتازة. وهي مفيدة بشكل خاص للحالات غير المناسبة لـ LASIK أو PRK، أو عندما تكون القرنية رقيقة.
تاريخيًا، طور سترامبيلي أول عدسة أمامية من نوع pIOL في عام 1953. عانت العدسات المبكرة من مضاعفات مثل فشل بطانة القرنية والزرق، ولكن في عام 1977 طور وورست عدسة مثبتة بالقزحية (iris-claw)، وفي عام 1986 طور فيودوروف العدسة الخلفية، مما حسن السلامة بشكل كبير. حاليًا، تُستخدم عدسة Visian Implantable Collamer Lens من شركة STAAR Surgical على نطاق واسع كعدسة خلفية من نوع pIOL.
في اليابان، العدسة الخلفية من نوع pIOL هي السائدة. تحت التخدير الموضعي، يُحقن مادة لزجة في الغرفة الأمامية، وتُدخل العدسة بين القزحية والعدسة الطبيعية باستخدام حاقن خاص. تتوفر أيضًا أنواع لتصحيح الاستجماتيزم وأنواع ذات ثقب مركزي.
لكل منهما مزايا وعيوب. العدسة الخلفية مع الحفاظ على العدسة الطبيعية لا تستأصل القرنية، لذا لا يوجد خطر تمدد القرنية، ويمكنها معالجة قصر النظر العالي، وتحافظ على القدرة على التكيف. LASIK أبسط من الناحية الجراحية ويتعافى المريض بسرعة. في حالات قصر النظر العالي (أكثر من -6 ديوبتر)، تتفوق العدسة الخلفية في جودة الرؤية (انحرافات أقل من الرتبة العليا وحساسية تباين أفضل). في حالات قصر النظر الخفيف إلى المتوسط، غالبًا ما يكون LASIK هو الخيار الأول. كما أن العدسة الخلفية مفيدة عندما تكون القرنية رقيقة أو في حالات جفاف العين الشديد.
الأعراض الرئيسية لخطأ الانكسار الذي يستدعي زراعة العدسة داخل العين (pIOL) هي كما يلي:
| العنصر | معيار القبول |
|---|---|
| العمر | 21 سنة فأكثر |
| استقرار الانكسار | مستقر لمدة سنة على الأقل (تغير <0.5 D) |
| كثافة الخلايا البطانية للقرنية | ≥2300 خلية/مم² (21 سنة فأكثر) |
يجب أن يكون عمق الغرفة الأمامية 3.0 مم أو أكثر. يُفضل أن يكون قطر الحدقة في البيئة الخافتة أقل من 5-6 مم.
تشمل موانع الاستخدام: أمراض الجزء الأمامي النشطة، التهاب القزحية المتكرر، إعتام عدسة العين، الجلوكوما (ضغط العين >21 مم زئبق)، أمراض البقعة الصفراء الموجودة مسبقًا، أمراض الشبكية، وتشوهات القزحية أو الحدقة.
عدسة الغرفة الأمامية المدعومة بالزاوية
مثال تمثيلي: AcrySof (Alcon). توضع دعاماتها في زاوية الغرفة الأمامية.
المضاعفات: انخفاض مزمن في خلايا البطانة القرنية، تبيض الحدقة، وإعتام عدسة العين النووي كانت مشاكل، وقد سُحبت من السوق حاليًا. لا يُوصى بها لتصحيح النظر لدى الشباب.
عدسة الغرفة الأمامية المثبتة على القزحية
مثال تمثيلي: Artisan/Verisyse (Ophtec/Abbott)، Artiflex/Veriflex (نسخة قابلة للطي).
الخصائص: تُثبت بمشابك على الجزء المحيطي من القزحية. هناك قلق من انخفاض مزمن في خلايا البطانة القرنية، لكنها أكثر أمانًا من النوع المدعوم بالزاوية. تتطلب شقًا كبيرًا، ويجب الانتباه إلى اللابؤرية بعد الجراحة4).
عدسة الغرفة الخلفية (ICL)
مثال تمثيلي: Visian عدسة الغرفة الخلفية للعين الطبيعية (STAAR Surgical). مصنوعة من مادة الكولامير (كوبوليمر هيدروكسي إيثيل ميثاكريلات + كولاجين).
الخصائص: تُوضع في التلم الهدبي. بعيدة عن البطانة القرنية، لذا خطر انخفاض الخلايا البطانية منخفض. في نماذج EVO/EVO+، يقلل الثقب المركزي من خطر انسداد الحدقة وإعتام عدسة العين تحت المحفظة الأمامية. يمكن إدخالها من خلال شق صغير 3.0 مم.
توصي إرشادات ESCRS، عند الحاجة لجراحة إعتام عدسة العين بعد زرع عدسة الغرفة الأمامية، بإجراء تقييم قبل الجراحة يشمل: وجود تلف في القزحية، سالكية فتحة القزحية المحيطية، وكثافة وشكل خلايا البطانة القرنية4). تتسبب عدسات الغرفة الأمامية التي تتطلب شقًا كبيرًا في اللابؤرية المستقيمة، بينما الأنواع المثبتة على القزحية القابلة للطي تسبب تغيرًا أقل في اللابؤرية بسبب الشق الصغير4).
الثقب المركزي (KS-Aquaport) في عدسة EVO/EVO+ داخل العين الخلفية هو ثقب صغير قطره 360 ميكرون في وسط الجزء البصري. من خلال هذا الثقب، يتدفق الخلط المائي عبر سطح المحفظة الأمامية بشكل فسيولوجي، مما يلغي الحاجة إلى إجراء بضع القزحية المحيطي قبل الجراحة كما كان مطلوبًا في الأنواع التقليدية. بالإضافة إلى ذلك، يُعتقد أن تحسين إمداد الخلط المائي للسطح الأمامي للعدسة يقلل من خطر إعتام عدسة العين تحت المحفظة الأمامية. حصلت على موافقة إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) في عام 2022.
بالنسبة للعدسات الأمامية، يُستخدم مخطط Van der Hejde لحساب القوة بناءً على قيمة الانكسار، قوة انكسار القرنية، وعمق الغرفة الأمامية. بالنسبة للعدسات الخلفية داخل العين، يُستخدم مخطط Binkhorst لتحديد حجم العدسة بناءً على المسافة بين الزوايا أو القطر الأفقي للقرنية (WTW). تنص إرشادات ESCRS على أنه عند إجراء جراحة إعتام عدسة العين بعد زرع pIOL، يُفضل استخدام القياسات الحيوية التي تم أخذها قبل زرع pIOL 4).
| عنصر القياس | نوع العدسة داخل العين المستخدم |
|---|---|
| عمق الغرفة الأمامية | جميع الأنواع |
| المسافة الزاوية | عدسة الغرفة الخلفية للعين الطبيعية |
| القطر الأفقي للقرنية (WTW) | عدسة الغرفة الخلفية للعين الطبيعية |
في عدسة الغرفة الخلفية للعين الطبيعية، من المثالي أن تكون المسافة بين العدسة والسطح الأمامي للعدسة البلورية (القبوة) في نطاق 200-800 ميكرون، ويمكن قياسها باستخدام التصوير المقطعي للقطاع الأمامي.
عدسة الغرفة الأمامية المثبتة في القزحية (Artisan/Verisyse): تُجرى تحت تخدير خلف المقلة أو حول المقلة. تحت تقبض الحدقة، يتم وضع علامة على مركز القرنية، ثم يتم إدخال العدسة مع مادة لزجة عبر شق قرني أو صلبي. يتم تثبيت المشابك في القزحية بإبرة تثبيت. يتم إجراء استئصال قزحي طرفي للوقاية من انسداد الحدقة. يتم خياطة الشق بخيوط نايلون 10-0.
عدسة الغرفة الخلفية للعين الطبيعية (Visian ICL): تحت توسع الحدقة، يتم إدخال العدسة عبر شق 3.0 مم باستخدام حاقن خاص. يتم وضع الدعامات تحت القزحية باستخدام ملعقة. في EVO/EVO+، لا حاجة لاستئصال قزحي طرفي.
مضاعفات عدسة الغرفة الأمامية
انخفاض الخلايا البطانية للقرنية: هو الشاغل الأكبر الشائع في عدسات الغرفة الأمامية. يمكن أن يؤدي الانخفاض التدريجي للخلايا إلى فشل بطانة القرنية. أبلغ Warrak وآخرون عن حالة وذمة بقعة كيسية (CME) بعد 18 عامًا من زرع عدسة الغرفة الأمامية 1).
الالتهاب المزمن: يُعتقد أن الالتهاب الكامن الناتج عن التلامس الدقيق بين العدسة والقزحية هو سبب الوذمة البقعية الكيسية 1).
انزياح الدعامات: لوحظ انزياح الدعامات إلى موقع استئصال القزحية الطرفي في 23% من الحالات 1).
مضاعفات عدسة الغرفة الخلفية
إعتام عدسة العين: قد يؤدي ملامسة العدسة للعدسة البلورية (انخفاض الفولت) إلى إعتام عدسة العين تحت المحفظة الأمامي 2). تعمل الفتحة المركزية لـ EVO/EVO+ على تقليل المخاطر.
TASS: متلازمة الجزء الأمامي السامة. أبلغ ماندال وآخرون عن حالة أصيبت بـ TASS بعد زرع pIOL خلفي وأدت إلى فشل القرنية 2).
خلع العدسة: يحدث نادرًا بعد الصدمة. أبلغ السقايحي وآخرون عن حالتين من خلع العدسة الخلفية داخل العين بعد صدمة حادة، وتم تحقيق نتائج بصرية جيدة بعد الإصلاح المبكر 3).
في حالة واراك وآخرين، تطورت وذمة البقعة الصفراء الكيسية بسبب التهاب منخفض الدرجة كامن بعد 18 عامًا من زرع pIOL الغرفة الأمامية، ولكنها اختفت تمامًا في غضون 3 أسابيع باستخدام قطرة كيتورولاك 0.5% فقط 1). هذا تقرير مهم يوضح أن المضاعفات المتأخرة يمكن أن تحدث حتى بعد فترة طويلة.
في حالة ماندال وآخرين، حدث TASS بعد زرع pIOL خلفي، وتطلب مسارًا شديدًا شمل إزالة pIOL، جراحة الساد، وحتى زرع القرنية وتثبيت IOL داخل الصلبة 2). يتم التأكيد على أهمية الكشف المبكر عن TASS والعلاج المكثف بالستيرويدات.
أبلغ السقايحي وآخرون عن حالتين من خلع العدسة الخلفية داخل العين بعد الصدمة (شابان يبلغان من العمر 27 و29 عامًا)، وتم تحقيق نتائج بصرية جيدة بعد الإصلاح في غضون أيام قليلة من الإصابة 3). يُنصح مرتدي العدسات الخلفية داخل العين بحماية العين أثناء الرياضات التلامسية.
تشمل المضاعفات الرئيسية انخفاض خلايا البطانة القرنية (خاصة في النوع الأمامي)، وتشكل إعتام عدسة العين (في النوع الخلفي إذا كان الفولت غير كافٍ)، وارتفاع ضغط العين (انسداد الحدقة، الجلوكوما الصباغية)، وخلع العدسة أو انزياحها. نادرًا ما يحدث TASS (متلازمة الجزء الأمامي السامة) أو وذمة البقعة الصفراء الكيسية 1)2). يمكن تحسين النتائج البصرية لأي من هذه المضاعفات من خلال الكشف المبكر والعلاج المناسب، لذا فإن المتابعة المنتظمة ضرورية.
يعمل pIOL عن طريق وضع عدسة ذات قوة انكسارية إضافية داخل العين لضبط نقطة التركيز على الشبكية. في قصر النظر، تعمل العدسة المقعرة (السالبة) على إبطاء تقارب الأشعة، مما ينقل النقطة البؤرية أمام الشبكية إلى الشبكية. في طول النظر، يتم استخدام عدسة محدبة (الموجبة).
على عكس التصحيح بالنظارات، فإن العدسات داخل العين تكون قريبة من النقطة الرئيسية للعين، لذا لا تسبب تقريبًا أي تكبير أو تصغير للصورة، وتوفر الرؤية الأكثر فسيولوجية. وبالمقارنة مع العدسات اللاصقة، فإنها تسبب انحرافات عالية أقل وتحافظ على حساسية التباين جيدة.
انخفاض عدد الخلايا البطانية للقرنية: نظرًا لقرب عدسة pIOL من الغرفة الأمامية من البطانة القرنية، فإن الحركات الدقيقة للعدسة تسبب إجهادًا ميكانيكيًا على الخلايا البطانية. يؤدي الضرر الخلوي المزمن إلى انخفاض تدريجي في كثافة الخلايا البطانية مع مرور الوقت، مما يؤدي في النهاية إلى فشل البطانة القرنية (اعتلال القرنية الفقاعي).
إعتام عدسة العين تحت المحفظة الأمامي: في حالة عدم كفاية الفجوة (المسافة بين العدسة والسطح الأمامي للعدسة البلورية) للعدسة الخلفية للغرفة الخلفية في العين البلورية، يؤدي تلامس العدسة مع المحفظة الأمامية إلى إعاقة دوران الخلط المائي، مما يسبب اضطرابًا في التمثيل الغذائي لخلايا ظهارة العدسة. تعمل الفتحة المركزية لـ EVO/EVO+ على تحسين هذا الاضطراب في دوران الخلط المائي.
متلازمة توكسيك سيجمنت (TASS): يحدث التهاب حاد غير معدي في الجزء الأمامي من العين بسبب التنظيف غير المناسب للأدوات الجراحية أو الملوثات أو سمية المحاليل داخل العين 2). في الحالات الشديدة، يمكن أن يؤدي إلى تلف البطانة القرنية، والتصاقات أمامية محيطية، والزرق الثانوي، مما يستلزم زرع القرنية.
تعمل عدسة EVO الخلفية للغرفة الخلفية في العين البلورية المزودة بفتحة مركزية على تقليل معدل حدوث إعتام عدسة العين بشكل كبير مقارنة بالأنواع التقليدية. في متابعة لمدة 5 سنوات، لم يتم الإبلاغ عن أي إعتام عدسة العين يؤثر على الرؤية، وكان معدل حدوث العتامات تحت المحفظة الأمامية التي لا تؤثر على الرؤية منخفضًا أيضًا. يُعتقد أن التدفق الفسيولوجي للخلط المائي عبر المحفظة الأمامية يساهم في الحفاظ على صحة العدسة.
في السنوات الأخيرة، أجريت دراسات مقارنة بين عدسة الغرفة الخلفية البلورية و SMILE لقصر النظر الخفيف (-3 إلى -6 ديوبتر)، وأظهرت نتائج مماثلة من حيث السلامة والفعالية. لا يقتصر التوسع على قصر النظر الشديد، بل يشمل أيضًا قصر النظر المتوسط وطول النظر.
مع ظهور التصوير المقطعي للجزء الأمامي للعين بالمسح الموجي، أصبح من الممكن قياس المسافة بين الزوايا وقطر التلم الهدبي بدقة. وقد تحسنت دقة التنبؤ بالفجوة بعد الجراحة، مما يساهم في تقليل خطر إعتام عدسة العين وإغلاق الزاوية.
Warrak EL, Haddam MS, Dandan WN, et al. Cystoid Macular Edema 18 Years after Anterior Chamber Phakic Intraocular Lens Implantation. Case Rep Ophthalmol Med. 2022;2022:1853248.
Mandal S, Sahay P, Tripathi M, et al. Complications following implantation of posterior chamber phakic intraocular lens (pIOL). BMJ Case Rep. 2022;15:e253876.
Alsugayhi M, Bin Husain O, Al-Swailem SA. Dislocation of implantable collamer lens following blunt trauma. Am J Ophthalmol Case Rep. 2023;29:101768.
European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS). ESCRS Clinical Guidelines for Cataract Surgery. Brussels: ESCRS; 2024.
