Una lente intraoculare fachica (pIOL) è un intervento chirurgico in cui si inserisce una lente all’interno dell’occhio preservando il cristallino naturale, per correggere errori refrattivi. Come per l’impianto di una lente intraoculare nella chirurgia della cataratta, si tratta di un intervento endooculare eseguito al microscopio operatorio, ma senza rimuovere il cristallino.
La pIOL è indicata principalmente per la miopia da moderata a elevata (in particolare -6 D e oltre). Poiché la cornea non viene asportata, non vi è rischio di ectasia corneale. L’accomodazione viene preservata e l’intervento è reversibile. È particolarmente utile nei casi in cui LASIK o PRK sono controindicati, o quando la cornea è sottile.
Storicamente, Strampelli sviluppò la prima pIOL da camera anteriore nel 1953. Le prime lenti causavano molte complicazioni come insufficienza endoteliale corneale e glaucoma, ma Worst nel 1977 sviluppò la lente a fissazione iridea (iris claw), e Fyodorov nel 1986 sviluppò la lente da camera posteriore, migliorando notevolmente la sicurezza. Attualmente, la lente fachica da camera posteriore più utilizzata è la Visian Implantable Collamer Lens (ICL) di STAAR Surgical.
In Giappone, le pIOL da camera posteriore sono le più comuni. Sotto anestesia topica, viene iniettata una sostanza viscoelastica nella camera anteriore e la lente viene inserita tra l’iride e il cristallino utilizzando un apposito iniettore. Sono approvati anche modelli con correzione dell’astigmatismo e con foro centrale.
Entrambi presentano vantaggi e svantaggi. La lente fachica da camera posteriore non richiede l’asportazione della cornea, elimina il rischio di ectasia corneale, può correggere miopie elevate e preserva l’accomodazione. Il LASIK è una procedura più semplice con un recupero più rapido. Per miopie elevate (-6 D e oltre), la lente fachica da camera posteriore offre una migliore qualità visiva (aberrazioni di ordine superiore, sensibilità al contrasto). Per miopie lievi o moderate, il LASIK è spesso la prima scelta. La lente fachica da camera posteriore è anche vantaggiosa in caso di cornea sottile o secchezza oculare grave.
I principali sintomi dei vizi di rifrazione indicati per pIOL sono i seguenti:
| Parametro | Criterio di idoneità |
|---|---|
| Età | 21 anni o più |
| Stabilità refrattiva | Stabile da ≥1 anno (variazione <0,5 D) |
| Densità delle cellule endoteliali corneali | ≥2300 cellule/mm² (21 anni o più) |
La profondità della camera anteriore deve essere di almeno 3,0 mm. È desiderabile che il diametro pupillare in ambiente scarsamente illuminato sia inferiore a 5-6 mm.
Le controindicazioni includono malattie attive del segmento anteriore, uveite ricorrente, cataratta, glaucoma (pressione intraoculare > 21 mmHg), maculopatie preesistenti, malattie retiniche, anomalie dell’iride o della pupilla.
Ad appoggio angolare in camera anteriore
Rappresentante : AcrySof (Alcon). Posiziona un supporto nell’angolo della camera anteriore.
Complicanze : Diminuzione cronica delle cellule endoteliali corneali, ovalizzazione pupillare, cataratta nucleare; attualmente ritirato dal mercato. Non raccomandato per la correzione refrattiva nei giovani.
A fissazione iridea in camera anteriore
Rappresentanti : Artisan/Verisyse (Ophtec/Abbott), Artiflex/Veriflex (versione pieghevole).
Caratteristiche : Fissato alla periferia media dell’iride con artigli. La diminuzione cronica delle cellule endoteliali corneali è preoccupante, ma più sicuro del tipo ad appoggio angolare. Richiede un’incisione ampia, attenzione all’astigmatismo postoperatorio 4).
Di camera posteriore (ICL)
Rappresentante : Visian lente fachica di camera posteriore (STAAR Surgical). Realizzato in materiale Collamer (copolimero di idrossietilmetacrilato e collagene).
Caratteristiche : Posizionato nel solco ciliare. Lontano dall’endotelio corneale, basso rischio di perdita di cellule endoteliali. I modelli EVO/EVO+ riducono il rischio di blocco pupillare e cataratta sottocapsulare anteriore grazie a un foro centrale. Può essere inserito attraverso una piccola incisione di 3,0 mm.
Le linee guida ESCRS raccomandano, nella valutazione preoperatoria dopo impianto di pIOL in camera anteriore che richiede chirurgia della cataratta, di verificare la presenza di danni all’iride, la pervietà dell’iridotomia periferica, la densità e la morfologia delle cellule endoteliali corneali 4). Il tipo in camera anteriore che richiede una grande incisione induce astigmatismo retto, mentre il tipo a fissazione iridea pieghevole, grazie alla piccola incisione, provoca scarse variazioni di astigmatismo 4).
Il foro centrale (KS-Aquaport) della lente fachica a camera posteriore EVO/EVO+ è un piccolo foro di 360 micron di diametro situato al centro della parte ottica. Attraverso questo foro, l’umore acqueo fluisce fisiologicamente sulla superficie della capsula anteriore, eliminando la necessità dell’iridotomia periferica preoperatoria richiesta con le lenti convenzionali. Inoltre, si ritiene che il miglioramento dell’apporto di umore acqueo alla superficie anteriore del cristallino riduca il rischio di cataratta sottocapsulare anteriore. Ha ricevuto l’approvazione FDA nel 2022.
Per le lenti a camera anteriore, si utilizza il nomogramma di Van der Heijde per calcolare il potere dalla refrazione, dal potere corneale e dalla profondità della camera anteriore. Per le lenti fachiche a camera posteriore, si utilizza il nomogramma di Binkhorst per determinare la dimensione della lente dalla distanza angolare o dal diametro corneale orizzontale (WTW). Le linee guida ESCRS raccomandano, quando si esegue un intervento di cataratta dopo l’inserimento di un pIOL, di utilizzare le misurazioni biometriche precedenti all’inserimento del pIOL4).
| Parametro misurato | Tipo di IOL utilizzato |
|---|---|
| Profondità della camera anteriore | Tutti i tipi |
| Distanza angolare | Lente fachica di camera posteriore |
| Diametro corneale orizzontale (WTW) | Lente fachica di camera posteriore |
Per le lenti fachiche di camera posteriore, la distanza tra la lente e la superficie anteriore del cristallino (vault) dovrebbe idealmente essere compresa tra 200 e 800 micron, misurabile con OCT del segmento anteriore.
Lente a fissazione iridea in camera anteriore (Artisan/Verisyse) : Eseguita in anestesia retrobulbare o peribulbare. In miosi, marcare il centro corneale, inserire la lente con viscoelastico attraverso un’incisione corneale o sclerale. Fissare le griffe all’iride con un ago di fissazione. Eseguire un’iridectomia periferica per prevenire il blocco pupillare. Suturare l’incisione con nylon 10-0.
Lente fachica di camera posteriore (Visian ICL) : In midriasi, inserire la lente attraverso un’incisione di 3,0 mm con un iniettore dedicato. Posizionare le aptiche sotto l’iride con una spatola. Per EVO/EVO+ non è necessaria l’iridotomia periferica.
Complicanze delle lenti di camera anteriore
Riduzione delle cellule endoteliali corneali : È la principale preoccupazione comune alle lenti di camera anteriore. Una riduzione progressiva può portare a insufficienza endoteliale corneale. Warrak et al. hanno riportato un caso di edema maculare cistoide (CME) 18 anni dopo l’impianto di una pIOL di camera anteriore1).
Infiammazione cronica : Si ipotizza che un’infiammazione latente dovuta al microcontatto tra lente e iride sia la causa dell’edema maculare cistoide1).
Migrazione delle aptiche : La migrazione delle aptiche nel sito di iridotomia periferica è stata osservata nel 23% dei casi1).
Complicanze delle lenti di camera posteriore
Cataratta: Il contatto tra la lente e il cristallino (volta bassa) può causare una cataratta sottocapsulare anteriore2). Il foro centrale di EVO/EVO+ riduce il rischio.
TASS: Sindrome tossica del segmento anteriore. Mandal et al. hanno riportato un caso di TASS dopo impianto di pIOL in camera posteriore che ha portato a insufficienza corneale2).
Lussazione della lente: Rara dopo un trauma. Alsugayhi et al. hanno riportato 2 casi di lussazione di lente fachica in camera posteriore dopo trauma contusivo, con buon esito visivo dopo riposizionamento precoce3).
Nel caso di Warrak et al., 18 anni dopo l’impianto di un pIOL in camera anteriore si è sviluppato un edema maculare cistoide dovuto a un’infiammazione cronica di basso grado latente, ma si è risolto completamente entro tre settimane con solo ketorolac 0,5% collirio1). Si tratta di un rapporto importante che dimostra che complicanze tardive possono verificarsi anche dopo un lungo periodo.
Nel caso di Mandal et al., dopo l’impianto di un pIOL in camera posteriore si è verificato un TASS che ha richiesto l’espianto del pIOL, la chirurgia della cataratta e persino un trapianto di cornea e la fissazione sclerale dell’IOL2). Viene sottolineata l’importanza della diagnosi precoce e del trattamento intensivo con steroidi per il TASS.
Alsugayhi et al. hanno riportato 2 casi di lussazione di lente fachica in camera posteriore dopo trauma (giovani uomini di 27 e 29 anni), con buon esito visivo dopo riposizionamento entro pochi giorni dalla lesione3). Si raccomanda la protezione oculare durante gli sport di contatto per i portatori di lenti fachiche in camera posteriore.
Le principali complicanze includono la diminuzione delle cellule endoteliali corneali (soprattutto per le lenti in camera anteriore), la formazione di cataratta (per le lenti in camera posteriore con volta insufficiente), l’aumento della pressione intraoculare (blocco pupillare, glaucoma pigmentario) e la lussazione o decentralizzazione della lente. Raramente possono verificarsi TASS (sindrome tossica del segmento anteriore) o edema maculare cistoide1)2). Tutte queste complicanze possono migliorare la prognosi visiva se diagnosticate precocemente e trattate adeguatamente, pertanto è essenziale un follow-up regolare.
Il pIOL regola il punto focale sulla retina posizionando una lente con potere refrattivo aggiuntivo all’interno dell’occhio. Nella miopia, una lente concava (negativa) ritarda la convergenza dei raggi luminosi, spostando il fuoco anteriore alla retina sulla retina. Nell’ipermetropia viene utilizzata una lente convessa (positiva).
A differenza della correzione con occhiali, la lente intraoculare si trova vicino al punto principale dell’occhio, quindi non provoca quasi alcun ingrandimento o riduzione dell’immagine, offrendo la visione più fisiologica. Rispetto alle lenti a contatto, induce meno aberrazioni di ordine superiore e mantiene una buona sensibilità al contrasto.
Riduzione delle cellule endoteliali corneali: La vicinanza della pIOL da camera anteriore all’endotelio corneale provoca stress meccanico sulle cellule endoteliali a causa dei micromovimenti della lente. Il danno cellulare cronico porta a una progressiva diminuzione della densità delle cellule endoteliali nel tempo, portando infine a un’insufficienza endoteliale corneale (cheratopatia bollosa).
Cataratta sottocapsulare anteriore: Quando il vault (distanza tra la lente e la superficie anteriore del cristallino) di una lente fachica da camera posteriore è insufficiente, il contatto tra la lente e la capsula anteriore interferisce con la circolazione dell’umore acqueo, causando disturbi metabolici nelle cellule epiteliali del cristallino. Il foro centrale di EVO/EVO+ migliora questo disturbo della circolazione dell’umore acqueo.
TASS: Una pulizia inadeguata degli strumenti chirurgici, contaminanti o la tossicità delle soluzioni intraoculari possono causare un’infiammazione acuta non infettiva del segmento anteriore dell’occhio2). Nei casi gravi, può portare a danno endoteliale corneale, sinechie anteriori periferiche e glaucoma secondario, richiedendo un trapianto di cornea.
La lente fachica da camera posteriore EVO con foro centrale presenta un’incidenza di cataratta significativamente ridotta rispetto ai modelli tradizionali. In un follow-up di 5 anni non sono state riportate cataratte che influenzano la vista, e anche l’incidenza di opacità sottocapsulari anteriori che non influenzano la vista è bassa. Si ritiene che il flusso fisiologico dell’umore acqueo attraverso la capsula anteriore contribuisca al mantenimento della salute del cristallino.
Negli ultimi anni, sono stati condotti studi comparativi tra la lente fachica da camera posteriore e SMILE per la miopia lieve (da -3 a -6 D), che hanno mostrato sicurezza ed efficacia equivalenti. Le indicazioni si stanno espandendo non solo per la miopia elevata, ma anche per la miopia moderata e l’ipermetropia.
Con l’avvento dell’OCT del segmento anteriore a scansione di lunghezza d’onda, è diventata possibile la misurazione precisa della distanza angolare e del diametro del solco ciliare. La precisione nella previsione del vault postoperatorio è migliorata, contribuendo a ridurre il rischio di cataratta e glaucoma ad angolo chiuso.
Warrak EL, Haddam MS, Dandan WN, et al. Cystoid Macular Edema 18 Years after Anterior Chamber Phakic Intraocular Lens Implantation. Case Rep Ophthalmol Med. 2022;2022:1853248.
Mandal S, Sahay P, Tripathi M, et al. Complications following implantation of posterior chamber phakic intraocular lens (pIOL). BMJ Case Rep. 2022;15:e253876.
Alsugayhi M, Bin Husain O, Al-Swailem SA. Dislocation of implantable collamer lens following blunt trauma. Am J Ophthalmol Case Rep. 2023;29:101768.
European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS). ESCRS Clinical Guidelines for Cataract Surgery. Brussels: ESCRS; 2024.
