Il metodo della monovisione (monovision technique) è una tecnica di correzione che consiste nel correggere un occhio per la visione da lontano e l’altro per la visione da vicino, coprendo così la visione da lontano e da vicino mediante la visione monoculare di ciascun occhio.
Originariamente, la «monovisione» è una condizione in cui un occhio è emmetrope (o quasi emmetrope, occhio dominante) e l’altro è miope moderato (occhio non dominante), che, se non corretta durante la crescita, porta a un’alterazione della normale visione binoculare. L’applicazione alla correzione della presbiopia imita deliberatamente questa condizione fisiologica.
Per i pazienti affetti da presbiopia, questo metodo può essere attuato con tre mezzi: lenti a contatto, chirurgia refrattiva e lenti intraoculari (IOL). Inoltre, dopo la chirurgia refrattiva o in età presbite, è importante considerare non solo la visione da lontano ma anche quella intermedia e da vicino, scegliendo una correzione più debole o la monovisione.
Contesto storico e posizionamento del metodo della monovisione:
Il metodo della monovisione è stato sviluppato negli anni ‘70-‘80 come correzione della presbiopia con lenti a contatto. Ispirato dal fatto che pazienti anisometropi sperimentavano visione sia da lontano che da vicino con l’uso di lenti a contatto, è stato successivamente adottato anche nella chirurgia refrattiva come LASIK e PRK. Anche nella progettazione del potere della IOL durante la chirurgia della cataratta, è consolidato come alternativa per i pazienti che non desiderano o non sono adatti a IOL multifocali. L’ipercorrezione che porta a ipermetropia può causare affaticamento oculare durante il lavoro da vicino, quindi è necessaria particolare attenzione nella progettazione della correzione per l’età presbite.
È un metodo in cui un occhio viene impostato per la visione da lontano (emmetropia o correzione per lontano) e l’altro occhio per la visione da vicino (miopia residua o addizione per vicino), coprendo la visione da lontano e da vicino attraverso la visione monoculare di ciascun occhio. L’obiettivo è ottenere visione da lontano e da vicino senza occhiali. Tuttavia, la visione stereoscopica binoculare è ridotta, il che è svantaggioso per compiti che richiedono acutezza visiva profonda.
I pazienti con le seguenti caratteristiche sono buoni candidati per il metodo della monovisione.
Nei seguenti casi, il metodo della monovisione non è adatto o richiede una valutazione attenta.
Il meccanismo della monovisione consiste nell’abituarsi della corteccia visiva cerebrale alla differenza di messa a fuoco tra i due occhi e nell’uso preferenziale dell’occhio appropriato in base alla distanza di visione. Se non si verifica rivalità binoculare, si realizza una monovisione naturale.
La chiave del successo è la «coordinazione binoculare e la capacità di adattamento del cervello». L’esperienza preoperatoria di anisometropia, la chiarezza dell’occhio dominante e la conservazione della funzione visiva binoculare influenzano la prognosi.
Nella visione binoculare normale, la percezione della profondità (visione stereoscopica) utilizza le piccole disparità tra i due occhi (disparità binoculare). Nel metodo della monovisione, un occhio viene intenzionalmente defocalizzato, quindi queste informazioni di disparità binoculare diventano incomplete e la funzione di visione stereoscopica diminuisce.
La mini-monovisione (addizione da +0,75 a +1,00 D) è un compromesso che minimizza l’impatto sulla visione stereoscopica garantendo al contempo una certa visione da vicino. È un’opzione per i pazienti per i quali il mantenimento della visione stereoscopica è particolarmente importante (ad esempio, gli appassionati di sport).
La monovisione completa (addizione da +1,50 a +2,00 D) migliora maggiormente la visione da vicino, ma la diminuzione della visione stereoscopica è più marcata.
L’occhio dominante svolge un ruolo centrale nell’elaborazione delle informazioni visive. Impostando l’occhio dominante per la visione da lontano, l’elaborazione delle informazioni durante la visione a distanza diventa stabile e aumenta l’accettabilità quotidiana della monovisione.
Per un occhio miope, una sottocorrezione di un occhio può risolvere il problema dell’aniseiconia (occhiali in monovisione). In caso di anisometropia, è desiderabile che la differenza di potenza sferica tra i due occhi non superi 1,5 D; se supera, la correzione con lenti a contatto o un’impostazione intenzionale in monovisione può essere utile per ridurre l’aniseiconia.
La procedura standard per valutare l’indicazione al metodo della monovisione è presentata di seguito.
① Determinazione dell’occhio dominante
È più facile avere successo impostando l’occhio dominante per la visione da lontano e l’occhio non dominante per la visione da vicino.
② Esame della visione stereoscopica
Valutare quantitativamente la funzione visiva binoculare stereoscopica con TNO (metodo dei punti casuali) o Titmus (metodo polaroid). La funzione stereoscopica preoperatoria è correlata al grado di riduzione della stereopsi dopo la monovisione.
③ Esame refrattivo e impostazione dell’addizione
Impostare l’addizione secondo il principio di Sloan (lasciare metà dell’ampiezza accomodativa disponibile come riserva).
④ Prova di porto (prova con lenti a contatto)
Prima dell’intervento, simulare la monovisione con lenti a contatto per 1-2 settimane. Verificare l’accettazione soggettiva nella vita quotidiana reale (guida, lettura, lavoro al computer) prima di decidere l’indicazione chirurgica. È facile eseguire una prova con lenti a contatto monouso giornaliere.
| Elemento dell’esame | Obiettivo | Criterio di valutazione |
|---|---|---|
| Determinazione dell’occhio dominante | Scelta dell’occhio per la visione da lontano | Test del foro nella scheda / test di puntamento |
| Esame della stereopsi | Valutazione della visione binoculare | TNO / Titmus |
| Prova con lenti a contatto | Conferma dell’adattamento nella vita reale | Uso quotidiano per 1-2 settimane |
| Esame refrattivo | Impostazione dell’addizione | Principio di Sloan |
Prima dell’intervento si consiglia una prova con lenti a contatto (1-2 settimane). Ciò consente di sperimentare la monovisione nella vita quotidiana reale (guida, lettura, lavoro al computer) e di decidere se è accettabile. Inoltre, prima dell’intervento vengono sempre eseguiti la conferma dell’occhio dominante e un test di visione stereoscopica.
Il metodo della monovisione prevede tre principali modalità di attuazione.
È il metodo più reversibile e viene utilizzato anche per il primo tentativo.
Valori standard di impostazione:
Principi di prescrizione:
Metodo che consiste nel lasciare intenzionalmente un residuo di miopia in un occhio tramite LASIK/PRK, ecc. I principali candidati sono pazienti di mezza età e anziani con presbiopia.
Impostazione standard della refrazione target:
Punti chiave della valutazione preoperatoria:
Gestione postoperatoria:
Metodo che consiste nel pianificare un IOL per lontano in un occhio e un IOL per vicino (o impostazione di miopia residua) nell’altro occhio durante l’intervento di cataratta.
Principio di impostazione:
Questa opzione viene considerata come alternativa per i pazienti che non desiderano una IOL multifocale o per i quali essa è controindicata (elevate aberrazioni, grave secchezza oculare, ecc.). Per la correzione dell’errore refrattivo postoperatorio, anche una IOL foto-regolabile può essere un’opzione.
Monovisione con lenti a contatto
Reversibilità : alta (ritorno alla condizione iniziale rimuovendo le LC)
Occhio dominante : ±0 D (correzione completa per lontano)
Occhio non dominante : da +1,5 a +2,0 D (addizione per vicino)
Caratteristiche : Ideale per una prova. Regolazione facile.
Monovisione tramite chirurgia (LASIK/PRK)
Reversibilità : bassa (necessita di un nuovo intervento)
Occhio dominante : 0 D (emmetropia)
Occhio non dominante : da -1,25 a -1,50 D (miopia residua intenzionale)
Caratteristiche : Nessuna necessità di LC. Il successo della prova con LC è un prerequisito.
Monovisione tramite IOL (chirurgia della cataratta)
Reversibilità : bassa (necessita di sostituzione)
Occhio dominante : 0 D (per lontano)
Occhio non dominante: da -1,50 a -2,00 D (impostazione per vicino)
Caratteristica: Opzione alternativa per casi non idonei a IOL multifocali
Il metodo della monovisione come base, con l’aggiunta di occhiali da lettura per lavori precisi da vicino, è un’opzione. Per l’occhio miope, gli ‘occhiali monovisione’, in cui sotto correzione per lontano il lato ipocorretto viene utilizzato per il vicino, sono una scelta pratica.
Dopo un intervento di cataratta con impostazione in monovisione, prestare attenzione ai seguenti punti:
Punti di controllo post-operatori:
Gestione dell’errore refrattivo post-operatorio:
Relazione con l’uso di smartphone e VDT: Nei pazienti in monovisione postoperatoria, sebbene non si verifichi un carico accomodativo durante l’uso dello smartphone, può insorgere affaticamento da convergenza durante il lavoro prolungato da vicino. La guida sull’ambiente di lavoro durante l’uso di dispositivi digitali fa parte della gestione postoperatoria.
Procedura standard per un trial di monovisione con lenti a contatto:
Il successo del trial con lenti a contatto è il miglior predittore della soddisfazione postoperatoria1). Se il trial non è soddisfacente, non procedere con l’intervento e considerare altre opzioni di correzione della presbiopia (lenti a contatto multifocali, lenti progressive, ecc.).
Programma di follow-up raccomandato dopo intervento di monovisione:
In caso di grave riduzione della visione stereoscopica o insoddisfazione dopo l’intervento, è sicuro tentare prima una correzione con lenti a contatto (cambio di addizione o passaggio a lenti progressive) prima di considerare un reintervento. Un’adeguata selezione dei pazienti e un’attenta consulenza preoperatoria sono essenziali per massimizzare la soddisfazione postoperatoria.
È necessaria particolare attenzione per le professioni che richiedono acutezza visiva profonda e visione stereoscopica:
| Professione | Punti di attenzione | Misure |
|---|---|---|
| Conducenti di auto o treni | Può influenzare il superamento del test di acutezza visiva profonda | Verificare le normative sul lavoro, considerare la mini-monovisione |
| Piloti (aeronautici) | Requisito di acutezza visiva profonda. Il metodo monovisione può essere vietato | Verifica preventiva obbligatoria degli standard di visita medica aeronautica |
| Operai edili, lavori in quota | La ridotta percezione della profondità influisce sulla sicurezza | Verifica dettagliata del contenuto del lavoro, valutazione di metodi alternativi |
| Chirurgo/odontoiatra | Richiesta di visione stereoscopica per lavori di precisione | Opzione di aggiungere occhiali da lettura durante l’intervento |
| Atleta | Ridotta percezione della profondità negli sport con palla e nelle arti marziali | Considerare la mini-monovisione e valutazione individuale |
Il test di visione stereoscopica (patente di guida, alcune certificazioni) valuta la visione binoculare, quindi la monovisione può influenzare l’esito del test. In caso di rischio professionale, è necessario fornire informazioni e ottenere il consenso prima dell’intervento.
L’addizione necessaria per la correzione della presbiopia cambia con l’età. All’aumentare dell’addizione, la riduzione della visione stereoscopica diventa più marcata, pertanto è necessaria una rivalutazione periodica in base all’età.
| Età | Ampiezza accomodativa (indicativa) | Addizione per monovisione (indicativa) | Caratteristiche |
|---|---|---|---|
| 40–45 anni | 3–5 D | +1,00 a +1,50 D | Correzione possibile con addizione lieve |
| 45–50 anni | 2–3 D | +1,50 – +1,75 D | Considerare anche la distanza intermedia |
| 50–55 anni | 1–2 D | +1,75 – +2,00 D | Necessaria monovisione completa |
| 55 anni e oltre | 0–1 D | +2,00 – +2,50 D | Possono essere necessari occhiali aggiuntivi per la visione da vicino |
Si raccomanda di rivalutare e regolare il metodo della monovisione ogni 2–3 anni. Poiché all’aumentare dell’addizione aumenta anche il grado di riduzione della stereopsi, è importante considerare precocemente il passaggio a un metodo alternativo (come le lenti progressive) nei pazienti con professioni che richiedono una buona visione di profondità.
Comprendere i fattori che influenzano la soddisfazione del paziente migliora la selezione appropriata dei pazienti e la qualità della consulenza preoperatoria.
Fattori associati a un miglioramento della soddisfazione:
Fattori associati all’insoddisfazione:
Nel counseling preoperatorio è essenziale sottolineare che l’obiettivo non è una ‘visione perfetta’ ma una ‘visione quotidiana pratica senza correzione’, e formare aspettative realistiche è fondamentale per mantenere la soddisfazione postoperatoria.
La posizione del metodo monovisione nel panorama complessivo della correzione della presbiopia è la seguente.
| Metodo di correzione | Principali vantaggi | Principali svantaggi | Indicazioni |
|---|---|---|---|
| Lenti progressive | Visione a tutte le distanze, mantenimento della visione stereoscopica | Aberrazioni periferiche, necessità di adattamento | Popolazione più ampia |
| Lenti a contatto multifocali | Nessun bisogno di occhiali | Qualità visiva leggermente inferiore | Portatori di lenti a contatto |
| Monovisione (lenti a contatto/chirurgia) | Nessun bisogno di occhiali, mantenimento della nitidezza | Riduzione della visione stereoscopica, adattamento variabile | Casi di successo dopo prova con lenti a contatto |
| IOL multifocale | Tutte le distanze, indipendenza dagli occhiali | Fenomeni ottici, costo elevato | Al momento dell’intervento di cataratta |
| Mini-monovisione | Impatto minimo sulla visione stereoscopica | Miglioramento limitato della visione da vicino | Pazienti che danno priorità alla visione stereoscopica |
Il metodo della monovisione svolge un ruolo importante come ‘opzione intermedia pratica’ per i pazienti con forte disagio ottico con lenti progressive, che non vogliono portare occhiali, o per i quali le IOL multifocali sono controindicate. Non bisogna dimenticare che un’attenta selezione dei pazienti mediante prova con lenti a contatto è la chiave del successo.
La fisiopatologia dettagliata è descritta nella sezione ‘3. Contesto fisiopatologico’. Di seguito vengono fornite informazioni aggiuntive.
Il metodo della monovisione comporta inevitabilmente una differenza di rifrazione tra i due occhi (anisometropia). Quando la differenza di potenza sferica supera 1,5 D, l’aniseiconia diventa spesso problematica. L’aniseiconia viene percepita come un’anomalia della percezione spaziale (sensazione di inclinazione o distorsione).
Con la correzione con lenti a contatto, l’effetto dell’aniseiconia è minore rispetto agli occhiali, quindi una prova di monovisione con LAC è utile anche per prevedere il successo chirurgico.
Le LAC progressive sono anch’esse un’opzione per la correzione della presbiopia, ma differiscono dal metodo della monovisione per i seguenti aspetti:
| Elemento | Monovisione | LAC progressive |
|---|---|---|
| Meccanismo d’azione | Visione monoculare (un occhio per lontano, un occhio per vicino) | Visione simultanea (centro per vicino, periferia per lontano, ecc.) |
| Nitidezza dell’immagine | Nitida a ogni distanza | Inferiore alle LAC monofocali |
| Visione stereoscopica | Ridotta | Relativamente preservata |
| Indicazioni | Dopo conferma con prova di lenti a contatto | Confronto di prova |
| Ambiente buio | La riduzione del contrasto è marcata con le lenti progressive | Riduzione della sensibilità al contrasto presente |
Se le lenti progressive non sono adatte, un’opzione è adottare una configurazione monovisione con lenti monofocali (occhio dominante per lontano, occhio non dominante per vicino) e combinare con occhiali da lettura.
Con una piccola addizione (+1,00 a +1,25 D) l’impatto sulla stereopsi è lieve ma il miglioramento della visione da vicino è limitato; con una grande addizione (+1,75 a +2,00 D) la visione da vicino migliora ma la riduzione della stereopsi diventa marcata: esiste un compromesso2).
Quando viene effettuata una prova di monovisione con lenti a contatto prima dell’intervento, è stato riportato un alto tasso di soddisfazione del paziente dopo l’operazione. I fattori predittivi di successo della prova includono esperienza preoperatoria di anisometropia, chiarezza dell’occhio dominante e mantenimento della visione binoculare1).
La determinazione dell’addizione per vicino appropriata è la chiave per la soddisfazione del paziente. Una bassa addizione (+1,00–+1,25 D) ha un impatto minimo sulla visione stereoscopica ma migliora limitatamente l’acuità visiva per vicino, mentre un’alta addizione (+1,75–+2,00 D) migliora l’acuità per vicino ma causa una marcata riduzione della visione stereoscopica, creando un compromesso 2).
La minivisione monovisiva (addizione +0,75–+1,25 D) sta attirando l’attenzione come soluzione di compromesso per compensare la presbiopia mantenendo relativamente la visione stereoscopica. Le evidenze si stanno accumulando, in particolare nell’impostazione degli IOL durante la chirurgia della cataratta 3). Un rapporto sulla minivisione monovisiva con il nuovo IOL monofocale (Eyhance ICB00) mostra che, rispetto al gruppo emmetrope, viene mantenuta un’acuità visiva significativamente migliore nell’intervallo di visione intermedia e vicina (−2,0–−4,0 D) 5).
Con l’aumento dell’uso di smartphone, tablet, ecc., l’acuità visiva a distanza intermedia (50–80 cm) è diventata più importante. Rispetto alla monovisione tradizionale (lontano + vicino), viene studiato anche un approccio di micro-monovisione che privilegia la visione da lontano + intermedia 4). Nella gestione dell’affaticamento oculare digitale (DES), è necessaria attenzione ai pazienti in monovisione, e il TFOS (Tear Film & Ocular Surface Society) ha riassunto in modo completo l’impatto dell’ambiente digitale sulla superficie oculare 7).
Studi che confrontano IOL multifocali e monovisione con IOL monofocale mostrano che gli IOL multifocali offrono una migliore acuità visiva a tutte le distanze, ma presentano una maggiore incidenza di fenomeni ottici come aloni e abbagliamento. La scelta in base alle priorità di vita del paziente è importante 3). Una meta-analisi di 22 studi su 2.200 occhi che confrontava IOL trifocali e IOL a profondità di fuoco estesa (EDOF) ha mostrato che gli IOL trifocali sono superiori per acuità visiva da vicino e indipendenza dagli occhiali 6), fornendo un riferimento quando si considerano gli IOL multifocali come alternativa alla monovisione.
Guida alla scelta: IOL multifocale vs monovisione (IOL monofocale):
| Aspetto | IOL multifocale | Monovisione (IOL monofocale) |
|---|---|---|
| Acuità visiva a tutte le distanze | Superiore (da lontano a vicino) | Specializzata in lontano o vicino |
| Visione stereoscopica | Relativamente conservata | Ridotta |
| Fenomeni ottici (aloni, abbagliamento) | Frequenti | Rari |
| Visione notturna | Rischio di riduzione | Relativamente buona |
| Indipendenza dagli occhiali | Elevata | Moderata |
| Costo (prestazione a scelta / a carico del paziente) | Elevato | Relativamente economico |
| Indicazioni | Esigenze visive attive e a più distanze | Guida notturna frequente, aloni inaccettabili |
Nei pazienti con grave secchezza oculare, aberrazioni di ordine elevato o ridotta sensibilità al contrasto, la monovisione con IOL monofocale è spesso più adatta rispetto a una IOL multifocale.
Nell’era digitale, l’aumento del tempo trascorso davanti agli schermi è globale 8)9), e anche nei pazienti sottoposti a monovisione è necessario prestare attenzione alla funzione visiva a distanza intermedia. In particolare, i pazienti con lunghi tempi di schermo sono soggetti ad affaticamento accomodativo 10)11), e oltre all’impostazione della monovisione è importante ottimizzare l’ambiente di lavoro 12). Gli effetti dell’aumento del tempo di schermo sono riportati anche in bambini e giovani adulti 14), e la valutazione dell’uso dei dispositivi digitali è indispensabile per tutte le fasce d’età che ricevono correzione della presbiopia 13)15)16)17).
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