La méthode de monovision (monovision technique) est une technique de correction qui consiste à corriger un œil pour la vision de loin et l’autre pour la vision de près, couvrant ainsi la vision de loin et de près par la vision monoculaire de chaque œil.
À l’origine, la « monovision » désigne une condition où un œil est emmétrope (ou proche de l’emmétropie, œil dominant) et l’autre est myope modéré (œil non dominant), ce qui, si non corrigé pendant la croissance, entraîne une altération de la vision binoculaire normale. L’application à la correction de la presbytie imite délibérément cet état physiologique.
Pour les patients souffrant de presbytie, cette méthode peut être mise en œuvre par trois moyens : les lentilles de contact, la chirurgie réfractive et les lentilles intraoculaires (LIO). De plus, après une chirurgie réfractive ou à l’âge de la presbytie, il est important de prendre en compte non seulement la vision de loin mais aussi la vision intermédiaire et de près, en choisissant une correction plus faible ou la monovision.
Contexte historique et positionnement de la méthode de monovision :
La méthode de monovision a été développée dans les années 1970-1980 pour la correction de la presbytie avec des lentilles de contact. Inspirée par le fait que des patients anisométropes bénéficiaient d’une vision de loin et de près avec des lentilles de contact, elle a ensuite été adoptée pour la chirurgie réfractive comme le LASIK et la PRK. Elle est également établie comme alternative pour les patients qui ne souhaitent pas ou ne sont pas adaptés aux implants multifocaux lors de la chirurgie de la cataracte. L’hypercorrection entraînant une hypermétropie peut causer une fatigue oculaire lors des travaux de près, une attention particulière est donc nécessaire lors de la conception de la correction pour l’âge presbyte.
Il s’agit d’une méthode où un œil est corrigé pour la vision de loin (emmétropie ou correction pour la distance) et l’autre pour la vision de près (myopie résiduelle ou addition pour la près), couvrant ainsi la vision de loin et de près par la vision monoculaire de chaque œil. L’objectif est d’obtenir une vision de loin et de près sans lunettes. Cependant, la vision stéréoscopique binoculaire est réduite, ce qui est désavantageux pour les tâches nécessitant une acuité visuelle profonde.
Les patients présentant les caractéristiques suivantes sont de bons candidats pour la méthode de monovision.
Dans les cas suivants, la méthode de monovision n’est pas adaptée ou nécessite une évaluation minutieuse.
Le mécanisme de la monovision repose sur l’habituation du cortex visuel cérébral à la différence de mise au point entre les deux yeux, et l’utilisation préférentielle de l’œil approprié en fonction de la distance de vision. Si aucune rivalité binoculaire ne se produit, une monovision naturelle est réalisée.
La clé du succès réside dans la « coordination binoculaire et la capacité d’adaptation du cerveau ». L’expérience préopératoire d’anisométropie, la clarté de l’œil dominant et la préservation de la fonction visuelle binoculaire influencent le pronostic.
Dans la vision binoculaire normale, la perception de la profondeur (vision stéréoscopique) utilise les petites disparités entre les deux yeux (disparité binoculaire). Dans la méthode de monovision, un œil est intentionnellement défocalisé, ce qui rend ces informations de disparité binoculaire incomplètes et réduit la fonction de vision stéréoscopique.
La mini-monovision (addition de +0,75 à +1,00 D) est un compromis qui minimise l’impact sur la vision stéréoscopique tout en assurant une certaine vision de près. C’est une option pour les patients pour lesquels le maintien de la vision stéréoscopique est particulièrement important (par exemple, les amateurs de sport).
La monovision complète (addition de +1,50 à +2,00 D) améliore davantage la vision de près, mais la diminution de la vision stéréoscopique est plus marquée.
L’œil dominant joue un rôle central dans le traitement des informations visuelles. En réglant l’œil dominant pour la vision de loin, le traitement de l’information en vision de loin devient stable, et l’acceptabilité quotidienne de la monovision augmente.
Pour un œil myope, une sous-correction d’un œil peut résoudre le problème d’aniséiconie (lunettes en monovision). En cas d’anisométropie, il est souhaitable que la différence de puissance sphérique entre les deux yeux ne dépasse pas 1,5 D. Si elle dépasse, la correction par lentilles de contact ou un réglage intentionnel en monovision peut être utile pour réduire l’aniséiconie.
La procédure standard pour évaluer l’indication de la méthode de monovision est présentée ci-dessous.
① Détermination de l’œil dominant
Il est plus facile de réussir en réglant l’œil dominant pour la vision de loin et l’œil non dominant pour la vision de près.
② Examen de la vision stéréoscopique
Évaluer quantitativement la fonction de vision binoculaire stéréoscopique avec le TNO (méthode des points aléatoires) ou le Titmus (méthode polaroïde). La fonction stéréoscopique préopératoire est liée au degré de diminution de la stéréopsie après la monovision.
③ Examen de la réfraction et réglage de l’addition
Régler l’addition selon le principe de Sloan (laisser la moitié de l’amplitude d’accommodation disponible en réserve).
④ Essai d’adaptation (essai de lentilles de contact)
Avant l’opération, simuler la monovision avec des lentilles de contact pendant 1 à 2 semaines. Vérifier l’acceptation subjective dans la vie quotidienne réelle (conduite, lecture, travail sur écran) avant de décider de l’indication chirurgicale. Un essai avec des lentilles jetables quotidiennes est facile à réaliser.
| Élément d’examen | Objectif | Critère de jugement |
|---|---|---|
| Détermination de l’œil dominant | Décision de l’œil pour la vision de loin | Test du trou dans la carte / test de pointage |
| Examen de la vision stéréoscopique | Évaluation de la vision binoculaire | TNO / Titmus |
| Essai de lentilles de contact | Confirmation de l’adaptation dans la vie réelle | Utilisation quotidienne pendant 1 à 2 semaines |
| Examen de réfraction | Réglage de l’addition | Principe de Sloan |
Il est recommandé de réaliser un essai avec des lentilles de contact (1 à 2 semaines) avant l’opération. Cela permet de vivre l’expérience de la monovision dans la vie quotidienne réelle (conduite, lecture, travail sur ordinateur) et de décider si elle est acceptable. De plus, la confirmation de l’œil dominant et un test de vision stéréoscopique sont toujours effectués avant l’opération.
La méthode de monovision comporte trois principaux moyens de mise en œuvre.
C’est la méthode la plus réversible et elle est également utilisée pour l’essai initial.
Valeurs standard de réglage :
Principes de prescription :
Méthode consistant à laisser intentionnellement une myopie résiduelle dans un œil par LASIK/PRK, etc. Les patients d’âge moyen et plus âgés présentant une presbytie sont les principaux candidats.
Réglage standard de la réfraction cible :
Points clés de l’évaluation préopératoire :
Suivi postopératoire :
Méthode consistant à planifier un IOL pour la vision de loin dans un œil et un IOL pour la vision de près (ou un réglage de myopie résiduelle) dans l’autre œil lors de la chirurgie de la cataracte.
Principe de réglage :
Cette option est envisagée comme alternative pour les patients qui ne souhaitent pas une IOL multifocale ou pour lesquels celle-ci est contre-indiquée (aberrations d’ordre élevé importantes, sécheresse oculaire sévère, etc.). Une IOL photo-ajustable peut également être une option pour corriger l’erreur réfractive postopératoire.
Monovision par lentilles de contact
Réversibilité : élevée (retour à l’état initial en retirant les lentilles)
Œil dominant : ±0 D (correction complète pour la vision de loin)
Œil non dominant : +1,5 à +2,0 D (addition pour la vision de près)
Caractéristiques : Idéal pour un essai. Ajustement facile.
Monovision par chirurgie (LASIK/PRK)
Réversibilité : faible (nécessite une nouvelle chirurgie)
Œil dominant : 0 D (emmétropie)
Œil non dominant : -1,25 à -1,50 D (myopie intentionnelle résiduelle)
Caractéristiques : Pas besoin de lentilles de contact. Un essai réussi avec des lentilles est un prérequis.
Monovision par IOL (chirurgie de la cataracte)
Réversibilité : faible (nécessite un remplacement)
Œil dominant : 0 D (vision de loin)
Œil non dominant : -1,50 à -2,00 D (réglage pour la vision de près)
Caractéristique : Alternative pour les cas non éligibles aux implants multifocaux
Bien que la monovision soit la base, l’ajout de lunettes de lecture pour les travaux de près précis est une option. Les « lunettes monovision », où l’œil myope utilise le côté sous-corrigé pour la vision de près sous correction de loin, sont également une option pratique.
Après une chirurgie de la cataracte avec réglage en monovision, il faut prêter attention aux points suivants :
Points à vérifier après l’opération :
Gestion des erreurs réfractives postopératoires :
Relation avec l’utilisation des smartphones et des écrans : Chez les patients en monovision postopératoire, bien qu’il n’y ait pas de charge accommodative lors de l’utilisation du smartphone, une fatigue de convergence peut survenir lors de travaux prolongés de près. L’orientation sur l’environnement de travail lors de l’utilisation d’appareils numériques fait partie de la gestion postopératoire.
Procédure standard pour un essai de monovision avec lentilles de contact :
La réussite de l’essai en lentilles de contact est le meilleur prédicteur de la satisfaction postopératoire1). Si l’essai n’est pas satisfaisant, ne pas procéder à la chirurgie et envisager d’autres options de correction de la presbytie (lentilles de contact multifocales, verres progressifs, etc.).
Calendrier de suivi recommandé après une chirurgie de monovision :
En cas de diminution de la vision stéréoscopique ou d’insatisfaction importante après l’opération, il est prudent de tenter d’abord un ajustement par lentilles de contact (changement d’addition ou passage à des lentilles progressives) avant d’envisager une réintervention. Une sélection appropriée des patients et un conseil préopératoire minutieux sont essentiels pour maximiser la satisfaction postopératoire.
Une attention particulière est nécessaire pour les professions nécessitant une acuité visuelle profonde et une vision stéréoscopique :
| Profession | Points d’attention | Mesures à prendre |
|---|---|---|
| Conducteurs de voiture ou de train | Peut affecter la réussite du test d’acuité visuelle profonde | Vérifier les réglementations professionnelles, envisager la mini-monovision |
| Pilotes (aériens) | Exigence d’acuité visuelle profonde. La monovision peut être interdite | Vérification préalable obligatoire des normes d’examen médical aéronautique |
| Ouvriers du bâtiment, travail en hauteur | La diminution de la perception de la profondeur affecte la sécurité | Vérification détaillée du contenu du travail, examen de méthodes alternatives |
| Chirurgien·dentiste | Exigence de vision stéréoscopique pour les travaux de précision | Possibilité d’ajouter des lunettes de lecture en peropératoire |
| Sportif | Diminution de la perception de la profondeur dans les sports de balle et de combat | Envisager la mini-monovision et évaluation individuelle |
Le test de vision stéréoscopique (permis de conduire, certaines certifications) évalue la vision binoculaire, donc la monovision peut affecter la réussite du test. En cas de risque professionnel, une information et un consentement éclairés doivent être obtenus avant l’intervention.
L’addition nécessaire pour la correction de la presbytie change avec l’âge. À mesure que l’addition augmente, la diminution de la vision stéréoscopique devient plus marquée, nécessitant une réévaluation régulière en fonction de l’âge.
| Âge | Amplitude d’accommodation (estimation) | Addition en monovision (estimation) | Caractéristiques |
|---|---|---|---|
| 40–45 ans | 3–5 D | +1,00 à +1,50 D | Correction possible avec une faible addition |
| 45 à 50 ans | 2 à 3 D | +1,50 à +1,75 D | Tenir compte de la distance intermédiaire |
| 50 à 55 ans | 1 à 2 D | +1,75 à +2,00 D | Monovision complète nécessaire |
| 55 ans et plus | 0 à 1 D | +2,00 à +2,50 D | Des lunettes de près supplémentaires peuvent être nécessaires |
Il est recommandé de réévaluer et d’ajuster la méthode de monovision tous les 2 à 3 ans. Comme la diminution de la vision stéréoscopique s’accentue avec l’augmentation de l’addition, il est important d’envisager précocement un passage à une méthode alternative (comme les verres progressifs) chez les patients exerçant des professions exigeant une vision de loin.
Comprendre les facteurs influençant la satisfaction des patients permet d’améliorer la sélection appropriée des patients et la qualité du conseil préopératoire.
Facteurs associés à une amélioration de la satisfaction :
Facteurs associés à l’insatisfaction :
Lors du counseling préopératoire, il est essentiel de souligner que l’objectif n’est pas une « vision parfaite » mais une « vision quotidienne pratique sans correction », et de former des attentes réalistes pour maintenir la satisfaction postopératoire.
La place de la méthode monovision dans l’ensemble des méthodes de correction de la presbytie est la suivante.
| Méthode de correction | Principaux avantages | Principaux inconvénients | Indications |
|---|---|---|---|
| Verres progressifs | Vision à toutes distances, maintien de la vision stéréoscopique | Aberrations périphériques, nécessité d’adaptation | Population la plus large |
| Lentilles de contact multifocales | Pas besoin de lunettes | Qualité visuelle légèrement inférieure | Porteurs de lentilles de contact |
| Monovision (lentilles de contact/chirurgie) | Pas besoin de lunettes, maintien de l’acuité visuelle | Diminution de la vision stéréoscopique, adaptation variable | Cas de succès après essai en lentilles de contact |
| Lentille intraoculaire multifocale | Toutes distances, indépendance des lunettes | Phénomènes optiques, coût élevé | Lors de la chirurgie de la cataracte |
| Mini-monovision | Impact minimal sur la vision stéréoscopique | Amélioration limitée de la vision de près | Patients privilégiant la vision stéréoscopique |
La méthode de monovision joue un rôle important en tant qu’« option intermédiaire pratique » pour les patients souffrant d’inconfort optique important avec les verres progressifs, ceux qui ne souhaitent pas porter de lunettes, ou ceux pour qui les lentilles intraoculaires multifocales sont contre-indiquées. Il ne faut pas oublier qu’une sélection minutieuse des patients à l’aide d’un essai en lentilles de contact est la clé du succès.
La physiopathologie détaillée est décrite dans la section « 3. Contexte physiopathologique ». Vous trouverez ci-dessous des informations supplémentaires.
La méthode de monovision entraîne inévitablement une différence de réfraction entre les deux yeux (anisométropie). Lorsque la différence de puissance sphérique entre les deux yeux dépasse 1,5 D, l’aniséiconie devient souvent problématique. L’aniséiconie est perçue comme une anomalie de la perception spatiale (sensation d’inclinaison ou de distorsion).
Avec la correction par lentilles de contact, l’effet d’aniséiconie est moindre qu’avec les lunettes, donc un essai de monovision en LC est également utile pour prédire le succès chirurgical.
Les lentilles de contact progressives sont également une option pour la correction de la presbytie, mais elles diffèrent de la méthode de monovision sur les points suivants :
| Élément | Monovision | Lentilles progressives |
|---|---|---|
| Mécanisme d’action | Vision monoculaire (un œil pour loin, un œil pour près) | Vision simultanée (centre pour près, périphérie pour loin, etc.) |
| Netteté de l’image | Nette à chaque distance | Inférieure aux lentilles unifocales |
| Vision stéréoscopique | Diminuée | Relativement préservée |
| Indications | Après confirmation par essai de lentilles de contact | Comparaison d’essayage |
| Environnement sombre | La baisse de contraste est marquée avec les lentilles progressives | Diminution de la sensibilité au contraste |
Si les lentilles progressives ne conviennent pas, une option consiste à adopter une configuration monovision avec des lentilles unifocales (œil dominant pour la vision de loin, œil non dominant pour la vision de près) et à combiner avec des lunettes de lecture.
Il existe un compromis : avec une faible addition (+1,00 à +1,25 D), l’impact sur la vision stéréoscopique est minime mais l’amélioration de la vision de près est limitée ; avec une addition élevée (+1,75 à +2,00 D), la vision de près s’améliore mais la baisse de la vision stéréoscopique est significative2).
Lorsqu’un essai de monovision avec lentilles de contact est réalisé au préalable, le taux de satisfaction des patients après la chirurgie tend à être élevé. Les facteurs prédictifs de réussite de l’essai incluent une expérience préopératoire d’anisométropie, une dominance oculaire claire et le maintien de la vision binoculaire1).
La détermination de l’addition de près appropriée est la clé de la satisfaction du patient. Une faible addition (+1,00 à +1,25 D) a un impact minime sur la vision stéréoscopique mais améliore peu l’acuité visuelle de près, tandis qu’une forte addition (+1,75 à +2,00 D) améliore l’acuité de près mais entraîne une diminution notable de la vision stéréoscopique, créant un compromis 2).
La minivision monovisuelle (addition de +0,75 à +1,25 D) attire l’attention comme solution de compromis pour compenser la presbytie tout en préservant relativement la vision stéréoscopique. Des preuves s’accumulent notamment dans le cadre du réglage des implants intraoculaires (IOL) lors de la chirurgie de la cataracte 3). Une étude sur la minivision monovisuelle avec l’IOL monofocal de nouvelle génération (Eyhance ICB00) montre que, par rapport au groupe emmétrope, une acuité visuelle significativement meilleure est maintenue dans la plage de vision intermédiaire à proche (−2,0 à −4,0 D) 5).
Avec l’utilisation accrue des smartphones, tablettes, etc., l’acuité visuelle à distance intermédiaire (50 à 80 cm) est devenue plus importante. Par rapport à la monovision traditionnelle (loin + près), une approche de type micro-monovision privilégiant la vision de loin + intermédiaire est également étudiée 4). Dans la gestion de la fatigue oculaire numérique (DES), une attention particulière doit être portée aux patients en monovision, et le TFOS (Tear Film & Ocular Surface Society) a résumé de manière exhaustive l’impact de l’environnement numérique sur la surface oculaire 7).
Les études comparant les IOL multifocales et la monovision avec IOL monofocales montrent que les IOL multifocales offrent une meilleure acuité visuelle à toutes les distances, mais présentent une incidence plus élevée de phénomènes optiques tels que les halos et l’éblouissement. Le choix en fonction des priorités de vie du patient est important 3). Une méta-analyse de 22 études portant sur 2 200 yeux comparant les IOL trifocales et les IOL à profondeur de foyer étendue (EDOF) a montré que les IOL trifocales sont supérieures en termes d’acuité visuelle de près et d’indépendance aux lunettes 6), ce qui constitue une référence lors de l’examen des IOL multifocales comme alternative à la monovision.
Guide de choix entre IOL multifocale et monovision (IOL monofocale) :
| Aspect | IOL multifocale | Monovision (IOL monofocale) |
|---|---|---|
| Acuité visuelle à toutes distances | Supérieure (loin à près) | Spécialisée en loin ou près |
| Vision stéréoscopique | Relativement maintenue | Diminuée |
| Phénomènes optiques (halos, éblouissement) | Fréquents | Rares |
| Vision nocturne | Risque de diminution | Relativement bonne |
| Indépendance vis-à-vis des lunettes | Élevée | Modérée |
| Coût (soins électifs, à la charge du patient) | Élevé | Relativement abordable |
| Indications | Besoins de vision active et à plusieurs distances | Conduite nocturne fréquente, halos inacceptables |
Chez les patients présentant une sécheresse oculaire sévère, des aberrations d’ordre élevé importantes ou une baisse de sensibilité au contraste, la monovision avec une lentille monofocale est souvent plus adaptée qu’une lentille multifocale.
À l’ère du numérique, l’augmentation du temps d’écran est mondiale 8)9), et même les patients ayant subi une monovision doivent être attentifs à leur fonction visuelle intermédiaire. En particulier, les patients avec un temps d’écran long sont sujets à la fatigue accommodative 10)11), et il est important d’optimiser l’environnement de travail en plus du réglage en monovision 12). Les effets de l’augmentation du temps d’écran sont également rapportés chez les enfants et les jeunes adultes 14), et l’évaluation de l’utilisation des appareils numériques est indispensable pour toutes les tranches d’âge bénéficiant d’une correction de la presbytie 13)15)16)17).
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