Le cristallin artificiel photoajustable (Light Adjustable Lens, LAL) est un implant intraoculaire dont la puissance peut être ajustée de manière non invasive par irradiation ultraviolette (UV) après son insertion lors d’une chirurgie de la cataracte.
Obtenir une réfraction postopératoire précise reste un défi dans la chirurgie de la cataracte. Les erreurs de biométrie, les erreurs de prédiction de la position effective du cristallin et les variations individuelles de la cicatrisation sont les principales causes d’erreur réfractive postopératoire. Le cristallin artificiel photoajustable a été développé pour répondre à ces problèmes.
Cette technologie a été développée en 1997 par le Dr Schwartz de l’Université de Californie à San Francisco et le professeur Grubbs du California Institute of Technology, et a été approuvée par la FDA le 22 novembre 2017.
Dans l’essai clinique de la FDA (600 cas), le groupe LAL a atteint une acuité visuelle non corrigée de 20/20 à un taux deux fois supérieur à celui du groupe avec implant monofocal standard1). Une haute précision réfractive a été rapportée, avec 92 % des patients à moins de 0,5 D de la réfraction cible après ajustement.
Le cristallin artificiel photoajustable est destiné aux patients présentant une erreur réfractive postopératoire (hypermétropie, myopie ou astigmatisme résiduel).
Le suivi postopératoire et le processus d’ajustement après l’implantation d’un cristallin photo-ajustable sont décrits ci-dessous.
Implantation à pré-ajustement
Période de cicatrisation oculaire : la stabilité réfractive est vérifiée 2 à 4 semaines après l’implantation.
Examen réfractif : une réfraction manifeste est réalisée pour évaluer l’écart par rapport à la réfraction cible.
Vérification de la dilatation pupillaire : une dilatation d’au moins 6,5 à 7 mm est nécessaire pour l’ajustement lumineux.
Irradiation UV à verrouillage
Nombre de séances : 2 à 4 séances d’irradiation (40 à 120 secondes chacune, espacées d’environ 3 jours) pour l’ajustement.
Verrouillage : une fois la réfraction cible atteinte, l’ensemble de la zone optique est irradié aux UV pour fixer la puissance.
Lunettes de protection UV : à porter jusqu’à 24 heures après le verrouillage.
Les modifications de forme du cristallin photo-ajustable peuvent être observées par tomographie par cohérence optique du segment antérieur. L’ajustement sphérique modifie les rayons de courbure des faces avant et arrière, tandis que la correction de l’astigmatisme entraîne des changements de forme asymétriques2).
Les critères d’approbation de la FDA sont les suivants.
Les lentilles intraoculaires photo-ajustables ne sont pas recommandées pour les patients suivants.
En plus de l’évaluation standard avant une chirurgie de la cataracte, vérifier les éléments suivants :
| Élément d’évaluation | Contenu |
|---|---|
| Examen de réfraction | Réfraction manifeste, acuité visuelle de loin non corrigée, meilleure acuité visuelle corrigée |
| Tomographie par cohérence optique | Exclusion de l’œdème maculaire (recommandé avant et après l’exposition aux UV)1) |
| Évaluation de la dilatation pupillaire | Confirmation d’une dilatation d’au moins 6,5 à 7 mm |
En cas de baisse d’acuité visuelle après irradiation UV, une évaluation maculaire par tomographie par cohérence optique doit être réalisée. Des cas d’œdème maculaire cystoïde après irradiation UV ont été rapportés, et un diagnostic précoce est important1).
En cas de baisse d’acuité visuelle après irradiation UV, un œdème maculaire cystoïde est possible. Interrompre l’irradiation UV et évaluer la macula par tomographie par cohérence optique. Un traitement par anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) topiques et corticostéroïdes en collyre s’est avéré efficace pour l’œdème maculaire cystoïde1).
Le cristallin artificiel photo-ajustable contient des molécules photosensibles appelées « macromères » dans une matrice de silicone. L’irradiation par UV à 365 nm provoque la polymérisation des macromères, créant un gradient de concentration entre les zones irradiées et non irradiées. Au cours des 12 heures suivantes, les macromères non réagis diffusent, modifiant la courbure du cristallin et donc sa puissance réfractive3).
Une fois l’ajustement terminé, un traitement de verrouillage (irradiation UV de toute la zone optique) polymérise tous les macromères restants, fixant ainsi la puissance.
Le dispositif d’ajustement (Light Delivery Device) est un système de projection optique et une source UV ajoutés à un microscope à lampe à fente, qui focalise sur le cristallin intraoculaire via une lentille de contact placée sur la cornée. Une dilatation d’au moins 7 mm est nécessaire, et tous les ajustements lumineux sont effectués sous dilatation.
Le mécanisme par lequel les macromères de silicone photosensibles non polymérisés migrent selon un gradient de concentration après irradiation UV est à la base de l’ajustement de puissance des lentilles intraoculaires photo-ajustables 3).
Lors de l’ajustement de la puissance sphérique, les rayons de courbure des faces avant et arrière changent tous deux. Un groupe de recherche japonais a visualisé les changements réels de forme de la lentille à l’aide d’un tomographe à cohérence optique du segment antérieur (CASIA2) 2).
Kato et al. (2025) ont rapporté que chez un homme de 70 ans, après un ajustement de la puissance sphérique (de +0,75 D à −0,25 D), le rayon de courbure antérieur est passé de 11,59 mm à 9,03 mm, tandis que le rayon postérieur est passé de 10,98 mm à 13,41 mm 2). Dans un cas de correction d’astigmatisme (femme de 80 ans, Cyl −1,50 D → S +0,25 D), le changement du rayon de courbure postérieur s’est produit de manière asymétrique dans l’axe de l’astigmatisme, corrigeant l’astigmatisme par un mécanisme similaire à celui des lentilles intraoculaires toriques.
Les mécanismes suivants sont considérés comme responsables de l’œdème maculaire cystoïde induit par l’irradiation UV 1).
L’œdème maculaire cystoïde bilatéral après irradiation ultraviolette est une complication nouvelle, rarement rapportée auparavant.
Shakarchi et al. (2025) ont rapporté le premier cas mondial d’œdème maculaire cystoïde bilatéral simultané chez une femme de 81 ans ayant reçu un traitement de verrouillage UV après implantation d’un cristallin photo-ajustable 1). Une semaine après l’exposition aux UV, l’acuité visuelle a diminué à 20/40, et l’OCT a montré des modifications cystoïdes avec une épaisseur rétinienne fovéale de 397 μm (œil droit) et 427 μm (œil gauche). L’irradiation UV a été interrompue et un traitement topique par prednisolone 1% (4 fois/jour) et kétorolac 0,5% (4 fois/jour) a été instauré, entraînant une résolution complète en 3 semaines.
Les auteurs recommandent « d’interrompre l’irradiation UV et d’initier un traitement local à seuil bas » et « d’envisager une OCT de routine avant et après l’ajustement, même chez les patients à faible risque » 1).
La technique de « Refractive Index Shaping » utilisant un laser femtoseconde pour modifier la composition chimique des cristallins acryliques est également en phase de recherche. Cette technologie pourrait permettre de modifier la puissance sphérique, cylindrique et de focalisation sur un seul cristallin, offrant des ajustements multiples par un mécanisme différent de celui des cristallins photo-ajustables 3). Les cristallins multicomposants, mécaniquement ajustables, magnétiquement ajustables et à cristaux liquides sont également en cours de recherche.
L’astigmatisme cornéen évolue avec le temps, ce qui peut affecter la durabilité à long terme de l’acuité visuelle fournie par les cristallins photo-ajustables. Le concept de combinaison de l’optique adaptative avec les cristallins photo-ajustables, où le dispositif détecte et corrige automatiquement les distorsions optiques, a également été proposé.
