Le warpage cornéen (corneal warpage) est une modification de la forme de la cornée due à une compression mécanique persistante et à une hypoxie causées par le port de lentilles de contact, en particulier le port prolongé de lentilles rigides. Il est détecté comme une modification irrégulière de la forme sur la topographie cornéenne et constitue un problème important dans l’évaluation de l’éligibilité à la chirurgie réfractive.
Les troubles cornéens causés ou déclenchés par les lentilles de contact varient en gravité, des cas asymptomatiques légers aux cas graves. Le warpage lui-même est un concept fonctionnel de modification de la forme cornéenne et ne s’accompagne pas nécessairement de lésions stromales cornéennes évidentes.
Les directives de la Société japonaise d’ophtalmologie pour la chirurgie réfractive (8e édition) considèrent la chirurgie réfractive comme contre-indiquée dans les cas suspects d’ectasie cornéenne telle que le kératocône 1), et la distinction fiable entre le warpage induit par les lentilles et le kératocône est un enjeu central de l’évaluation préopératoire. Le PPP de l’AAO sur l’ectasie cornéenne recommande également fortement un dépistage topographique avant la chirurgie réfractive 2).
Warpage pathologique
Cause : modification involontaire de la forme de la cornée due au port prolongé de lentilles de contact (HCL, SCL).
Mécanisme : déformation du stroma cornéen et trouble métabolique de l’épithélium par compression mécanique et hypoxie.
Caractéristiques : variation de la réfraction, motif irrégulier à la topographie.
Traitement : arrêt des lentilles de contact et vérification de la stabilité de la forme cornéenne.
Warpage intentionnel (orthokératologie)
Cause : aplatissement central intentionnel de la cornée par des lentilles portées la nuit.
Mécanisme : amincissement épithélial central, épaississement cornéen dans la zone intermédiaire périphérique.
Caractéristiques : motif en œil de bœuf, réduction de la myopie, réversibilité.
Traitement : examens réguliers stricts et suivi.
Le warpage cornéen est une déformation involontaire de la cornée due à une compression mécanique et à une hypoxie causées par le port prolongé de lentilles de contact (en particulier les lentilles rigides). Il est détecté comme un motif irrégulier à la topographie cornéenne. La correction par lunettes ou lentilles peut devenir instable, mais dans la plupart des cas, la cornée récupère en quelques semaines à quelques mois après l’arrêt des lentilles. Lorsqu’une chirurgie réfractive est envisagée, il est impératif de vérifier la stabilité de la forme cornéenne après l’arrêt des lentilles.
Le warpage pathologique est souvent asymptomatique et est fréquemment découvert fortuitement lors d’un examen préopératoire pour une chirurgie réfractive. Les symptômes suivants peuvent apparaître.
| Symptômes subjectifs | Caractéristiques / Fréquence |
|---|---|
| Instabilité de la correction réfractive | Incapacité à corriger aussi bien qu’avant avec des lunettes ou des lentilles de contact |
| Vision trouble, scintillements | Diffusion de la lumière due à l’augmentation des aberrations d’ordre supérieur |
| Éblouissement, halos | Baisse de la fonction visuelle due à un astigmatisme irrégulier |
| Fatigue oculaire | Fatigue accommodative due à une réfraction instable |
La sensibilité cornéenne étant généralement préservée, il n’y a pas de symptômes inflammatoires tels que douleur ou rougeur. Le fait qu’elle soit souvent asymptomatique souligne l’importance du dépistage préopératoire pour la chirurgie réfractive.
Résultats de la topographie cornéenne : On observe une distorsion asymétrique, un aplatissement ou un bombement central. Dans les cas induits par les lentilles rigides, des motifs asymétriques nasaux, temporaux ou verticaux apparaissent souvent. Avec le disque de Placido, cela se détecte comme une irrégularité des courbes de niveau ; avec la caméra de Scheimpflug, comme des anomalies des cartes topographiques, pachymétriques et d’élévation.
Utilisation de la carte d’épaisseur épithéliale : Des études de Reinstein et al. ont montré que dans le port de lentilles de contact, l’épithélium s’accumule au centre (uniformisation, épaississement), tandis que dans le kératocône, un amincissement épithélial précoce se produit, ce qui est utile pour le diagnostic différentiel3).
Résultats normaux après orthokératologie : À la coloration à la fluorescéine, on observe un motif concentrique appelé « œil de bœuf » (bull’s eye). De la périphérie vers le centre, on distingue quatre anneaux concentriques : sombre (zone de la courbe de base) → clair (anneau de fluorescéine) → sombre (zone de la courbe d’alignement) → clair (zone de dégagement du bord).
Récupération après arrêt des lentilles de contact : Après l’arrêt des lentilles, la forme cornéenne récupère en quelques semaines à quelques mois. Avec les lentilles rigides, la récupération peut prendre plusieurs mois. Avec les lentilles souples, comme les changements sont principalement épithéliaux, la récupération tend à être plus rapide.
Warpage induit par les lentilles rigides (HCL) : Le changement de forme le plus marqué. Le mécanisme principal est la déformation persistante du stroma cornéen due à une compression mécanique. Survient fréquemment lors d’un port prolongé (surtout >10 ans). Un ajustement inapproprié (plat) augmente la compression. L’examen de la face postérieure de la cornée par caméra Scheimpflug est utile pour différencier le warpage du kératocône 2).
Warpage induit par les lentilles souples (SCL) : Le mécanisme principal est un trouble métabolique de l’épithélium et du stroma cornéens dû à l’hypoxie, entraînant un changement de forme œdémateux. Généralement moins sévère qu’avec les HCL. Depuis la généralisation des lentilles en silicone hydrogel, le warpage lié à l’hypoxie a diminué 4).
Orthokératologie (warpage intentionnel) : Le port nocturne de lentilles à géométrie inverse entraîne un amincissement de l’épithélium cornéen central et un épaississement cornéen dans la zone intermédiaire, réduisant la myopie et améliorant l’acuité visuelle non corrigée. Il s’agit d’un warpage intentionnel, réversible après l’arrêt des lentilles.
| Facteur de risque | Détails |
|---|---|
| Port prolongé de HCL (>10 ans) | Risque élevé de déformation stromale par compression mécanique |
| Ajustement inapproprié | Un ajustement plat concentre la pression sur le centre cornéen |
| Port prolongé | Exposition prolongée à l’hypoxie |
| Utilisation de HCL à faible Dk | Ajoute un dommage hypoxique |
| Port pendant le sommeil | Hypoxie + compression mécanique combinées |
Topographie cornéenne (obligatoire) : de type disque de Placido ou Scheimpflug. La comparaison avant et après l’arrêt des lentilles de contact est importante. Évaluer la présence de motifs irréguliers ou de changements de forme asymétriques. En particulier, le type Scheimpflug permet d’évaluer à la fois les surfaces antérieure et postérieure de la cornée, et les changements d’élévation postérieure sont importants comme signe précoce de kératocône2).
Examen réfractif subjectif : variation des valeurs de réfraction (mesures répétées). La comparaison pendant le port des lentilles et après l’arrêt est utile.
Pachymétrie (mesure de l’épaisseur cornéenne) : utile pour évaluer l’œdème cornéen et les modifications du stroma. Si la position de l’épaisseur cornéenne la plus fine est décalée, suspecter un kératocône.
Examen à la lampe à fente : vérifier la présence de lésions épithéliales, d’opacités stromales et de néovascularisation cornéenne. Utiliser la coloration à la fluorescéine pour confirmer le motif en œil de bœuf après orthokératologie.
Carte d’épaisseur épithéliale (OCT) : dans le warpage, elle montre un motif d’uniformisation et d’épaississement ; dans le kératocône, un motif d’amincissement3).
Corvis ST (évaluation biomécanique cornéenne) : l’évaluation de la fragilité biomécanique cornéenne devient un indicateur complémentaire pour la différenciation entre le warpage et le kératocône précoce5).
Avant la chirurgie réfractive, une période d’arrêt appropriée des lentilles de contact est nécessaire1).
| Type de lentille de contact | Période d’arrêt recommandée | Remarques |
|---|---|---|
| Lentilles de contact rigides (LCR) | Au moins 4 semaines | Peut prendre plusieurs mois pour une stabilisation de la forme |
| Lentilles de contact souples (LCS) | 1 à 2 semaines ou plus | Évaluer après confirmation de la stabilité de la forme |
| Orthokératologie | Confirmer la récupération de la forme après l’arrêt | La durée de récupération varie considérablement selon les individus |
Après confirmation de la récupération de la forme, effectuer des topographies répétées pour vérifier la stabilité avant d’évaluer l’éligibilité chirurgicale.
Le diagnostic différentiel avec le kératocône est une tâche importante et difficile. Faire attention aux points suivants.
| Élément de diagnostic différentiel | Warpage cornéen | Kératocône |
|---|---|---|
| Évolution après arrêt des lentilles de contact | Normalisation de la forme (quelques semaines à quelques mois) | Les changements de forme persistent ou progressent |
| Modifications de la face postérieure de la cornée | Généralement absentes ou minimes | Les changements d’élévation postérieure sont précurseurs2) |
| Site le plus mince | Stable près du centre | Dévié vers le bas et progressif |
| Carte d’épaisseur épithéliale | Uniformisation, épaississement central | Amincissement de la zone lésionnelle3) |
| Résistance biomécanique | Normale | Diminuée (évaluée par Corvis ST, etc.)5) |
| Antécédents familiaux / Allergies | Généralement absents | Peuvent être présents |
Lorsqu’une chirurgie réfractive (LASIK, SMILE, PRK, etc.) est envisagée, la chirurgie est contre-indiquée en cas de suspicion de kératocône 1). Chez les patients présentant un warpage, une forme irrégulière persistante après un arrêt suffisant des lentilles de contact peut constituer une contre-indication chirurgicale, nécessitant une évaluation minutieuse.
La méthode de différenciation la plus importante est l’évaluation longitudinale de la forme cornéenne après l’arrêt des lentilles de contact. Dans le warpage cornéen, la forme se normalise en quelques semaines à quelques mois après l’arrêt des lentilles. En revanche, dans le kératocône, la forme ne se stabilise pas après l’arrêt des lentilles et des changements progressifs persistent. De plus, l’évaluation de la face postérieure de la cornée par caméra Scheimpflug (Pentacam, etc.) est utile pour la différenciation ; dans le kératocône, les modifications d’élévation postérieure peuvent précéder les changements antérieurs. En cas de suspicion de kératocône, la chirurgie réfractive est contre-indiquée, une différenciation minutieuse est donc nécessaire.
La prise en charge de base est la suivante :
Arrêt du port de lentilles de contact : traitement le plus important. Pour les lentilles rigides, un arrêt d’au moins 4 semaines est recommandé. Pour les lentilles souples, 1 à 2 semaines ou plus. Après l’arrêt, effectuer des topographies répétées jusqu’à ce que la forme se stabilise.
Confirmation de la récupération de la forme : vérifier la récupération par des topographies régulières. L’intervalle recommandé est de 2 semaines au début, puis d’un mois une fois stabilisé. Ne pas évaluer l’éligibilité chirurgicale avant la stabilisation.
Reprise du port de lentilles : après la récupération de la forme, envisager une réévaluation de l’ajustement et la sélection d’un type de lentille approprié. Si un mauvais ajustement est en cause, procéder à un ajustement.
Prise en charge avant chirurgie réfractive : respecter la période d’arrêt des lentilles et confirmer la stabilité de la forme par des topographies répétées avant de décider de l’éligibilité chirurgicale 1).
L’orthokératologie modifie activement la forme cornéenne, nécessitant des examens réguliers plus stricts qu’avec les lentilles de contact conventionnelles.
Calendrier de suivi recommandé :
| Période | Examen |
|---|---|
| Lendemain du début du port | Coloration à la fluorescéine, acuité visuelle, pression intraoculaire |
| 1 semaine après | Topographie, vérification de l’acuité visuelle |
| 2 semaines après | Topographie, valeur de réfraction |
| 1 mois après | Évaluation complète |
| 3 mois après | Évaluation régulière |
| Par la suite | Tous les 3 mois |
Les contre-indications de l’orthokératologie sont les mêmes que pour les lentilles de contact classiques : kératite active, sécheresse oculaire marquée, etc., ainsi que les cas où les valeurs de réfraction non corrigées ou la forme cornéenne sont hors de la plage d’indication. Les directives d’orthokératologie de la Japan Contact Lens Society (2e édition) recommandent un nettoyage par frottement avec un agent tensioactif suivi d’une désinfection à la povidone iodée, ainsi qu’un remplacement et un séchage réguliers de l’étui à lentilles 6).
La 8e édition des directives pour la chirurgie réfractive indique que la chirurgie réfractive est contre-indiquée chez les patients suspects de kératocône 1). Chez les patients présentant un warpage, une forme irrégulière persistante même après un arrêt suffisant des lentilles peut constituer une contre-indication, nécessitant une évaluation minutieuse.
Oui, les modifications de la forme cornéenne induites par l’orthokératologie sont réversibles. Lorsque le port des lentilles est interrompu, l’amincissement de l’épithélium central et l’épaississement de la zone intermédiaire disparaissent, et la cornée retrouve sa forme d’origine. Le temps de récupération varie selon les individus, mais dans la plupart des cas, la forme initiale est retrouvée en quelques jours à quelques semaines. Cependant, il est nécessaire d’expliquer au préalable au patient que l’acuité visuelle non corrigée peut fluctuer pendant la période de récupération.
Les principaux mécanismes du warpage induit par les lentilles RGP sont les deux suivants.
Compression mécanique : Le contact direct de la lentille avec la cornée exerce une contrainte physique continue sur le stroma cornéen. En particulier, un ajustement inapproprié (ajustement plat) renforce la compression. Une compression continue à long terme modifie l’arrangement des fibres de collagène du stroma, déformant la forme cornéenne.
Hypoxie : Un apport insuffisant en oxygène à la cornée dû à des lentilles RGP à faible Dk ou à un port prolongé. L’hypoxie provoque des troubles métaboliques de l’épithélium cornéen, entraînant un œdème épithélial et stromal qui modifie la forme. L’hypoxie chronique conduit à un amincissement du stroma et à des modifications de l’arrangement des fibres 4).
Le principal mécanisme est le trouble métabolique de l’épithélium et du stroma cornéens dû à l’hypoxie, les modifications œdémateuses de l’épithélium affectant la forme de la surface cornéenne antérieure. Il est généralement moins sévère que la compression mécanique des lentilles RGP. Avec la généralisation des lentilles en silicone hydrogel, le warpage induit par les lentilles souples a diminué, mais il peut encore survenir en cas de port prolongé ou de port nocturne 4).
Le port nocturne de lentilles à géométrie inversée amincit mécaniquement l’épithélium cornéen central (amincissement épithélial central), et l’épithélium déplacé se déplace vers la zone intermédiaire, provoquant un épaississement (formation d’une zone portante). En conséquence, la courbure centrale de la cornée diminue (aplatissement), réduisant l’équivalent sphérique de la myopie. Ce changement est réversible et principalement épithélial ; après l’arrêt des lentilles, la forme initiale est restaurée.
Dans le port pathologique, lorsque la pression mécanique et le stimulus hypoxique sont supprimés par l’arrêt des lentilles de contact, l’homéostasie du stroma et de l’épithélium cornéens est restaurée et la forme revient à la normale. Avec les lentilles rigides, une déformation stromale peut survenir et la récupération prend plus de temps, tandis qu’avec les lentilles souples, les changements sont principalement épithéliaux, donc la récupération tend à être plus rapide.
Les différences individuelles dans la vitesse de récupération sont déterminées par les facteurs suivants.
| Facteur | Favorable à la récupération | Défavorable à la récupération |
|---|---|---|
| Type de lentille | Lentilles souples (changements principalement épithéliaux) | Lentilles rigides (incluant déformation stromale) |
| Durée de port | Court terme (quelques années) | Long terme (10 ans ou plus) |
| Ajustement | Approprié (alignement) | Inapproprié (ajustement plat) |
| Âge | Jeune (métabolisme actif) | Âgé (métabolisme cellulaire réduit) |
| Maladie sous-jacente | Aucune | Œil sec / DGM associé |
Si la récupération du warpage induit par les lentilles de contact rigides prend plus de 3 mois, envisager des examens complémentaires (microscopie confocale, Corvis ST, etc.) pour exclure un kératocône ou d’autres pathologies cornéennes.
Voici le protocole standard en cas de suspicion clinique de warpage cornéen.
Le rapport TFOS CLEAR suggère que le port prolongé de lentilles de contact affecte les propriétés biomécaniques de la cornée, pouvant entraîner des modifications de l’hystérésis cornéenne et du facteur de résistance cornéenne 8). Ces changements sont mesurables avec le Corvis ST et pourraient à l’avenir servir d’indicateurs complémentaires pour l’évaluation du warpage 5).
L’orthokératologie a montré un effet suppressif sur la progression de la myopie en utilisant les modifications de la forme cornéenne (warpage intentionnel). En particulier, son efficacité pour inhiber l’allongement axial chez les enfants et les jeunes adultes est de plus en plus documentée, et ses indications s’élargissent également au Japon. Il est important de la pratiquer en toute sécurité sous une gestion stricte conformément aux directives de l’orthokératologie (2e édition)6).
En combinant avec l’évaluation biomécanique de la cornée par Corvis ST, la précision de la distinction entre le warpage induit par les lentilles de contact et le kératocône précoce s’est améliorée5). L’évaluation de la fragilité biomécanique devient un indicateur complémentaire pour le diagnostic du warpage. Le PPP de l’AAO sur l’ectasie cornéenne souligne l’importance de l’évaluation biomécanique avant la chirurgie réfractive2).
L’application de l’apprentissage automatique et de l’apprentissage profond aux données de topographie cornéenne est en cours d’essai pour la discrimination automatique entre les motifs de warpage et le kératocône. On s’attend à ce qu’elle soit implémentée comme outil d’aide au diagnostic.
Le TFOS CLEAR classe le warpage comme un « trouble mécanique et hypoxique » dans la classification des complications liées aux lentilles de contact8), et souligne l’importance de la stratification des facteurs de risque et de la prévention par le changement du matériau des lentilles et du calendrier de port. La diffusion des lentilles SiHy a réduit le warpage lié à l’hypoxie, mais le warpage induit par les lentilles rigides (HCL) dû à la compression mécanique reste parfois problématique8).
Le warpage cornéen peut être compris comme une forme d’intolérance aux lentilles de contact. Le warpage mécanique dû au port prolongé de HCL peut contribuer à l’intolérance via une instabilité de la forme cornéenne → difficulté de correction réfractive → inconfort au port. Lorsqu’un warpage est détecté, il est important de revoir la prescription des lentilles (passage aux lentilles souples, amélioration du Dk, amélioration de l’ajustement) et d’évaluer également le contexte de sécheresse oculaire9).
Le warpage cornéen lui-même est une modification non infectieuse, mais les porteurs de HCL à long terme présentent également un risque infectieux lié au port de lentilles. Le PPP de l’AAO sur la kératite bactérienne identifie le port de lentilles comme le principal risque de kératite infectieuse10), et des soins appropriés des lentilles et des examens réguliers sont essentiels pour prévenir l’infection même chez les patients atteints de warpage. Les directives pour la prise en charge de la kératite infectieuse (3e édition) recommandent fortement la réalisation de cultures en cas de kératite liée aux lentilles7), et chez les porteurs de lentilles présentant un warpage, une culture doit être effectuée rapidement en présence de la triade rougeur, sécrétion et douleur. Il a été montré que le port prolongé de lentilles SiHy augmente l’incidence annuelle de la kératite microbienne11), et le port continu doit être évité chez les patients atteints de warpage.
Le TFOS DEWS III indique clairement que le port de lentilles de contact est un facteur de risque de sécheresse oculaire 12), et les porteurs de lentilles de contact présentant un warpage cornéen ont souvent une sécheresse oculaire associée. La sécheresse oculaire réduit la fonction protectrice du film lacrymal, créant un cercle vicieux qui favorise le warpage mécanique. Il est souhaitable d’intégrer l’évaluation et le traitement de la sécheresse oculaire dans la gestion des patients atteints de warpage.
La kératite amibienne (AK) est une complication grave chez les porteurs de lentilles de contact 13). Pour les patients chez qui un warpage est découvert, il est nécessaire de donner des instructions individuelles sur l’interdiction du port nocturne, des soins appropriés et des examens réguliers lors de la planification de la reprise du port de lentilles.
Le rapport TFOS Lifestyle analyse en détail la relation entre l’environnement numérique et les complications liées aux lentilles de contact 14). La combinaison d’un travail prolongé sur écran et du port de lentilles de contact rigides peut augmenter le risque de modifications de la forme cornéenne dues à l’hypoxie et à la sécheresse.
Pour l’évaluation de l’éligibilité à la kératectomie par extraction de lenticule (KLEx) comme le SMILE, un dépistage topographique préopératoire est indispensable 15). Dans les cas de warpage, une évaluation après un arrêt suffisant du port de lentilles est nécessaire.
Le warpage causé par le port prolongé de lentilles de contact rigides entraîne une gêne due à une correction visuelle instable avec des lunettes ou des lentilles, se manifestant comme un symptôme d’« intolérance aux lentilles de contact ». Les mesures à prendre sont les suivantes :
Si un patient présentant un warpage souhaite une chirurgie réfractive, il est impératif de suivre la procédure ci-dessus : arrêt suffisant du port de lentilles → confirmation de la stabilité de la forme → examen préopératoire approfondi 1).
Lorsque vous envisagez une chirurgie réfractive (LASIK, SMILE, etc.), il est nécessaire d’arrêter le port de lentilles de contact rigides (HCL, RGP) pendant au moins 4 semaines 1). Pour les lentilles souples, un arrêt d’au moins 1 à 2 semaines est recommandé. Cependant, la durée nécessaire à la stabilisation de la forme cornéenne varie selon les individus. Il est donc important de confirmer la stabilité par plusieurs topographies cornéennes avant d’évaluer l’éligibilité à la chirurgie. Les personnes ayant utilisé l’orthokératologie peuvent nécessiter une période d’arrêt plus longue.
