Eine phake Intraokularlinse (pIOL) ist eine Operation, bei der eine Linse in das Auge eingesetzt wird, während die eigene Linse erhalten bleibt, um Fehlsichtigkeiten zu korrigieren. Ähnlich wie beim Einsetzen einer Intraokularlinse bei der Kataraktoperation handelt es sich um einen intraokularen Eingriff unter dem Operationsmikroskop, jedoch ohne Entfernung der eigenen Linse.
Die pIOL ist hauptsächlich für mittlere bis hohe Myopie (insbesondere -6 D und mehr) indiziert. Da die Hornhaut nicht abgetragen wird, besteht kein Risiko einer Hornhautektasie. Die Akkommodation bleibt erhalten, und der Eingriff ist reversibel. Sie ist besonders nützlich bei Fällen, in denen LASIK oder PRK nicht geeignet sind, oder bei dünner Hornhaut.
Historisch gesehen entwickelte Strampelli 1953 die erste Vorderkammer-pIOL. Frühe Linsen verursachten viele Komplikationen wie Hornhautendothelversagen und Glaukom, aber Worst entwickelte 1977 die irisgestützte Linse (Iris-Claw), und Fyodorov entwickelte 1986 die Hinterkammerlinse, was die Sicherheit erheblich verbesserte. Derzeit ist die Visian Implantable Collamer Lens (ICL) von STAAR Surgical die am weitesten verbreitete phake Hinterkammerlinse.
In Japan sind phake Hinterkammerlinsen vorherrschend. Unter Tropfanästhesie wird ein Viskoelastikum in die Vorderkammer injiziert, und die Linse wird mit einem speziellen Injektor zwischen Iris und natürlicher Linse eingesetzt. Modelle mit Astigmatismuskorrektur und zentraler Öffnung (Loch) sind ebenfalls zugelassen.
Beide haben Vor- und Nachteile. Die phake Hinterkammerlinse erfordert keine Hornhautabtragung, eliminiert das Risiko einer Hornhautektasie, kann hohe Myopien korrigieren und erhält die Akkommodation. LASIK ist ein einfacheres Verfahren mit schnellerer Erholung. Bei hoher Myopie (-6 D und mehr) bietet die phake Hinterkammerlinse eine bessere Sehqualität (höhergradige Aberrationen, Kontrastempfindlichkeit). Bei leichter bis mittlerer Myopie ist LASIK oft die erste Wahl. Auch bei dünner Hornhaut oder schwerem trockenem Auge ist die phake Hinterkammerlinse vorteilhaft.
Die Hauptsymptome von Refraktionsfehlern, die für ein pIOL indiziert sind, sind wie folgt:
| Parameter | Eignungskriterium |
|---|---|
| Alter | 21 Jahre oder älter |
| Refraktionsstabilität | Stabil seit ≥1 Jahr (Änderung <0,5 D) |
| Hornhaut-Endothelzelldichte | ≥2300 Zellen/mm² (21 Jahre oder älter) |
Die Vorderkammertiefe muss mindestens 3,0 mm betragen. Der Pupillendurchmesser in einer dunklen Umgebung sollte vorzugsweise unter 5-6 mm liegen.
Zu den Kontraindikationen gehören aktive Erkrankungen des vorderen Augenabschnitts, rezidivierende Uveitis, Katarakt, Glaukom (Augeninnendruck > 21 mmHg), bestehende Makulopathien, Netzhauterkrankungen, Anomalien der Iris oder Pupille.
Vorderkammer-winkelgestützt
Vertreter : AcrySof (Alcon). Platziert eine Stütze im Kammerwinkel.
Komplikationen : Chronischer Verlust von Hornhautendothelzellen, Pupillenovalisation, nukleäre Katarakt; derzeit vom Markt genommen. Nicht empfohlen für die refraktive Korrektur bei jungen Menschen.
Vorderkammer-irisfixiert
Vertreter : Artisan/Verisyse (Ophtec/Abbott), Artiflex/Veriflex (faltbare Version).
Merkmale : Mit Krallen an der mittleren Irisperipherie fixiert. Chronischer Verlust von Hornhautendothelzellen ist besorgniserregend, aber sicherer als der winkelgestützte Typ. Erfordert einen großen Schnitt, Vorsicht bei postoperativem Astigmatismus 4).
Hinterkammer (ICL)
Vertreter : Visian phake Hinterkammerlinse (STAAR Surgical). Hergestellt aus Collamer-Material (Hydroxyethylmethacrylat + Kollagen-Copolymer).
Merkmale : Im Ziliarsulcus platziert. Entfernt vom Hornhautendothel, geringes Risiko für Endothelzellverlust. Die Modelle EVO/EVO+ reduzieren durch ein zentrales Loch das Risiko eines Pupillarblocks und einer vorderen subkapsulären Katarakt. Kann durch einen 3,0 mm kleinen Schnitt eingesetzt werden.
Die ESCRS-Leitlinien empfehlen bei präoperativer Bewertung nach Implantation einer Vorderkammer-pIOL, wenn eine Kataraktoperation erforderlich wird, die Überprüfung auf Vorhandensein von Irisschäden, Durchgängigkeit der peripheren Iridotomie, Hornhautendothelzelldichte und -morphologie 4). Der Vorderkammertyp mit großem Schnitt verursacht einen Astigmatismus rectus, während der faltbare irisfixierte Typ aufgrund des kleinen Schnitts nur geringe Astigmatismusänderungen aufweist 4).
Das zentrale Loch (KS-Aquaport) der EVO/EVO+ phaken Hinterkammerlinse ist eine kleine Öffnung mit 360 Mikrometern Durchmesser in der Mitte des optischen Teils. Durch dieses Loch fließt das Kammerwasser physiologisch über die Oberfläche der vorderen Kapsel, wodurch die bei herkömmlichen Linsen erforderliche präoperative periphere Iridotomie überflüssig wird. Darüber hinaus wird angenommen, dass die verbesserte Versorgung der Linsenvorderfläche mit Kammerwasser das Risiko einer vorderen subkapsulären Katarakt verringert. Es erhielt 2022 die FDA-Zulassung.
Für Vorderkammerlinsen wird das Van-der-Heijde-Nomogramm verwendet, um die Stärke aus Refraktion, Hornhautbrechkraft und Vorderkammertiefe zu berechnen. Für phake Hinterkammerlinsen wird das Binkhorst-Nomogramm verwendet, um die Linsengröße aus dem Kammerwinkelabstand oder dem horizontalen Hornhautdurchmesser (WTW) zu bestimmen. Die ESCRS-Leitlinien empfehlen, bei einer Kataraktoperation nach pIOL-Implantation die biometrischen Messwerte vor der pIOL-Implantation zu verwenden4).
| Messparameter | Verwendeter IOL-Typ |
|---|---|
| Vorderkammertiefe | Alle Typen |
| Kammerwinkelabstand | Hinterkammer-Phakielinse |
| Horizontaler Hornhautdurchmesser (WTW) | Hinterkammer-Phakielinse |
Bei Hinterkammer-Phakielinsen sollte der Abstand zwischen Linse und vorderer Linsenfläche (Vault) idealerweise zwischen 200 und 800 Mikrometern liegen, messbar mittels Vorderabschnitts-OCT.
Vorderkammer-Irisfixierte Linse (Artisan/Verisyse) : Durchführung unter Retrobulbär- oder Peribulbäranästhesie. Unter Miosis die Hornhautmitte markieren, Linse mit Viskoelastikum durch einen kornealen oder skleralen Schnitt einführen. Die Krallen mit einer Fixiernadel an der Iris fixieren. Periphere Iridektomie zur Verhinderung eines Pupillarblocks durchführen. Inzision mit 10-0 Nylon nähen.
Hinterkammer-Phakielinse (Visian ICL) : Unter Mydriasis die Linse durch einen 3,0 mm Schnitt mit einem speziellen Injektor einführen. Die Haptiken mit einem Spatel unter die Iris positionieren. Bei EVO/EVO+ ist keine periphere Iridotomie erforderlich.
Komplikationen der Vorderkammerlinse
Hornhautendothelzellverlust : Dies ist die größte Sorge bei Vorderkammerlinsen. Ein fortschreitender Zellverlust kann zu Hornhautendothelversagen führen. Warrak et al. berichteten über einen Fall von zystoidem Makulaödem (CME) 18 Jahre nach Implantation einer Vorderkammer-pIOL1).
Chronische Entzündung : Eine latente Entzündung durch Mikrokontakt zwischen Linse und Iris wird als Ursache des zystoiden Makulaödems vermutet1).
Haptikwanderung : Eine Wanderung der Haptik in die periphere Iridotomiestelle wurde bei 23% der Fälle beobachtet1).
Komplikationen der Hinterkammerlinse
Katarakt: Ein Kontakt zwischen Linse und Kristalllinse (niedriges Vault) kann zu einer vorderen subkapsulären Katarakt führen2). Das zentrale Loch der EVO/EVO+ verringert das Risiko.
TASS: Toxisches Vordersegmentsyndrom. Mandal et al. berichteten über einen Fall von TASS nach Implantation einer Hinterkammer-pIOL, der zu Hornhautversagen führte2).
Linsenluxation: Tritt selten nach einem Trauma auf. Alsugayhi et al. berichteten über 2 Fälle von phaker Hinterkammerlinsenluxation nach stumpfem Trauma, bei denen eine frühe Reposition zu einem guten Visusergebnis führte3).
Im Fall von Warrak et al. entwickelte sich 18 Jahre nach Implantation einer Vorderkammer-pIOL ein zystoides Makulaödem aufgrund einer latenten niedriggradigen Entzündung, das sich jedoch allein mit Ketorolac 0,5% Augentropfen innerhalb von drei Wochen vollständig zurückbildete1). Dies ist ein wichtiger Bericht, der zeigt, dass auch nach langer Zeit noch Spätkomplikationen auftreten können.
Im Fall von Mandal et al. trat nach Implantation einer Hinterkammer-pIOL ein TASS auf, der einen schweren Verlauf mit pIOL-Explanation, Kataraktoperation und sogar Hornhauttransplantation sowie skleraler IOL-Fixierung erforderte2). Die Bedeutung der Früherkennung und intensiven Steroidtherapie bei TASS wird betont.
Alsugayhi et al. berichteten über 2 Fälle von phaker Hinterkammerlinsenluxation nach einem Trauma (junge Männer im Alter von 27 und 29 Jahren), bei denen eine Reposition innerhalb weniger Tage nach der Verletzung zu einem guten Visusergebnis führte3). Trägern phaker Hinterkammerlinsen wird ein Augenschutz bei Kontaktsportarten empfohlen.
Zu den Hauptkomplikationen gehören eine Abnahme der Hornhautendothelzellen (insbesondere bei Vorderkammerlinsen), Kataraktbildung (bei Hinterkammerlinsen mit unzureichendem Vault), erhöhter Augeninnendruck (Pupillarblock, Pigmentglaukom) sowie Linsenluxation oder -dezentrierung. Selten können TASS (toxisches Vordersegmentsyndrom) oder ein zystoides Makulaödem auftreten1)2). Alle diese Komplikationen können bei frühzeitiger Erkennung und angemessener Behandlung die Sehprognose verbessern, daher ist eine regelmäßige Nachsorge unerlässlich.
Der pIOL passt den Fokuspunkt auf der Netzhaut an, indem eine Linse mit zusätzlicher Brechkraft im Auge platziert wird. Bei Myopie verzögert eine konkave (negative) Linse die Konvergenz der Lichtstrahlen und verschiebt den vor der Netzhaut liegenden Fokus auf die Netzhaut. Bei Hyperopie wird eine konvexe (positive) Linse verwendet.
Im Gegensatz zur Korrektur mit Brille befindet sich die Intraokularlinse nahe dem Hauptpunkt des Auges, sodass es kaum zu einer Vergrößerung oder Verkleinerung des Bildes kommt und sie die physiologischste Sicht bietet. Im Vergleich zu Kontaktlinsen induziert sie weniger höhere Aberrationen und erhält eine gute Kontrastempfindlichkeit.
Abnahme der Hornhautendothelzellen: Durch die Nähe der Vorderkammer-pIOL zum Hornhautendothel üben die Mikrobewegungen der Linse mechanischen Stress auf die Endothelzellen aus. Chronische Zellschädigung führt zu einem allmählichen Rückgang der Endothelzeldichte im Laufe der Zeit, was schließlich zu einer Hornhautendothelinsuffizienz (bullöse Keratopathie) führt.
Vordere subkapsuläre Katarakt: Wenn der Vault (Abstand zwischen Linse und Linsenvorderfläche) einer phaken Hinterkammerlinse unzureichend ist, stört der Kontakt zwischen Linse und Vorderkapsel den Kammerwasserfluss und verursacht Stoffwechselstörungen in den Linsenepithelzellen. Das zentrale Loch der EVO/EVO+ verbessert diese Kammerwasserzirkulationsstörung.
TASS: Unsachgemäße Reinigung von Operationsinstrumenten, Kontaminanten oder Toxizität von intraokularen Lösungen können eine akute nichtinfektiöse Entzündung des vorderen Augenabschnitts verursachen2). In schweren Fällen kann dies zu Hornhautendothelschäden, peripheren vorderen Synechien und sekundärem Glaukom führen, was eine Hornhauttransplantation erforderlich macht.
Die phake Hinterkammerlinse EVO mit zentralem Loch weist im Vergleich zu herkömmlichen Modellen eine deutlich reduzierte Kataraktinzidenz auf. In einer 5-Jahres-Nachbeobachtung wurden keine sehbeeinträchtigenden Katarakte berichtet, und auch die Inzidenz von nicht sehbeeinträchtigenden vorderen subkapsulären Trübungen ist gering. Es wird angenommen, dass der physiologische Kammerwasserfluss durch die Vorderkapsel zur Erhaltung der Linsengesundheit beiträgt.
In den letzten Jahren wurden Vergleichsstudien zwischen phaken Hinterkammerlinsen und SMILE bei leichter Myopie (-3 bis -6 dpt) durchgeführt, die eine gleichwertige Sicherheit und Wirksamkeit zeigen. Die Indikationen erweitern sich nicht nur auf hohe Myopie, sondern auch auf mittlere Myopie und Hyperopie.
Mit dem Aufkommen der Wellenlängen-Swept-Source-OCT des vorderen Augenabschnitts wurde eine präzise Messung des Kammerwinkelabstands und des Ziliarsulkusdurchmessers möglich. Die Vorhersagegenauigkeit des postoperativen Vaults hat sich verbessert und trägt zur Verringerung des Risikos von Katarakt und Winkelblockglaukom bei.
Warrak EL, Haddam MS, Dandan WN, et al. Cystoid Macular Edema 18 Years after Anterior Chamber Phakic Intraocular Lens Implantation. Case Rep Ophthalmol Med. 2022;2022:1853248.
Mandal S, Sahay P, Tripathi M, et al. Complications following implantation of posterior chamber phakic intraocular lens (pIOL). BMJ Case Rep. 2022;15:e253876.
Alsugayhi M, Bin Husain O, Al-Swailem SA. Dislocation of implantable collamer lens following blunt trauma. Am J Ophthalmol Case Rep. 2023;29:101768.
European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS). ESCRS Clinical Guidelines for Cataract Surgery. Brussels: ESCRS; 2024.
