لنز داخل چشمی فاکیک (phakic intraocular lens: pIOL) جراحی برای اصلاح عیوب انکساری با قرار دادن لنز داخل چشم در حالی که لنز طبیعی خود فرد حفظ میشود. این یک جراحی داخل چشمی است که زیر میکروسکوپ جراحی انجام میشود، مشابه قرار دادن لنز داخل چشمی در جراحی آب مروارید، با این تفاوت که لنز طبیعی خارج نمیشود.
pIOL عمدتاً برای نزدیکبینی متوسط تا شدید (به ویژه -6 دیوپتر یا بیشتر) اندیکاسیون دارد و از آنجایی که قرنیه برداشته نمیشود، خطر اکتازی قرنیه وجود ندارد. مزایای آن شامل حفظ تطابق و برگشتپذیری خوب است. این روش به ویژه برای مواردی که LASIK یا PRK مناسب نیستند یا ضخامت قرنیه کم است، مفید است.
از نظر تاریخی، اولین pIOL اتاق قدامی توسط Strampelli در سال 1953 ساخته شد. لنزهای اولیه عوارض زیادی مانند نارسایی اندوتلیال قرنیه و گلوکوم داشتند، اما در سال 1977 Worst لنز ثابتشده روی عنبیه (Iris-claw) و در سال 1986 Fyodorov لنز اتاق خلفی را ساختند که ایمنی را به طور قابل توجهی بهبود بخشید. در حال حاضر، لنز Visian ICL (Implantable Collamer Lens) شرکت STAAR Surgical رایجترین pIOL اتاق خلفی است.
در ژاپن، pIOL اتاق خلفی رایج است. تحت بیحسی قطرهای، ماده ویسکوالاستیک به اتاق قدامی تزریق میشود و لنز با استفاده از انژکتور مخصوص بین عنبیه و لنز طبیعی قرار میگیرد. انواع با قابلیت اصلاح آستیگماتیسم و نوع دارای سوراخ مرکزی نیز تأیید شدهاند.
هر دو مزایا و معایب خود را دارند. لنز اتاق خلفی فاکیک قرنیه را برش نمیدهد، بنابراین خطر اکتازی قرنیه وجود ندارد، برای نزدیکبینی شدید مناسب است و تطابق حفظ میشود. LASIK روش سادهتری است و بهبودی سریعتری دارد. در نزدیکبینی شدید (بیش از 6- دیوپتر)، لنز اتاق خلفی فاکیک از نظر کیفیت بینایی (انحرافات مرتبه بالا، حساسیت کنتراست) برتر است. در نزدیکبینی خفیف تا متوسط، LASIK اغلب انتخاب اول است. در موارد ضخامت کم قرنیه یا خشکی شدید چشم، لنز اتاق خلفی فاکیک مزیت دارد.
علائم اصلی عیوب انکساری که نشاندهندهی مناسب بودن برای pIOL هستند به شرح زیر است:
| مورد | معیارهای مناسب بودن |
|---|---|
| سن | ۲۱ سال یا بیشتر |
| پایداری انکسار | پایدار برای بیش از ۱ سال (تغییر <۰.۵ دیوپتر) |
| تراکم سلولهای اندوتلیال قرنیه | ≥۲۳۰۰ سلول در میلیمتر مربع (۲۱ سال یا بیشتر) |
عمق اتاق قدامی باید حداقل 3.0 میلیمتر باشد. مطلوب است که قطر مردمک در محیط کمنور کمتر از 5 تا 6 میلیمتر باشد.
موارد منع مصرف شامل بیماری فعال بخش قدامی چشم، یووئیت عودکننده، آب مروارید، گلوکوم (فشار چشم >21 میلیمتر جیوه)، ضایعات ماکولار موجود، بیماریهای شبکیه، و ناهنجاریهای عنبیه یا مردمک است.
نوع تکیهگاه زاویهای قدامی
نمونه نماینده: AcrySof (Alcon). تکیهگاه در زاویه اتاق قدامی قرار میگیرد.
عوارض: کاهش مزمن سلولهای اندوتلیال قرنیه، بیضیشدن مردمک، و آب مروارید هستهای مشکلساز بوده و اکنون از بازار خارج شده است. برای اصلاح عیوب انکساری در جوانان توصیه نمیشود.
نوع ثابتشونده در عنبیه قدامی
نمونه نماینده: Artisan/Verisyse (Ophtec/Abbott)، Artiflex/Veriflex (نسخه تاشو).
ویژگیها: با گیره به بخش میانی محیطی عنبیه ثابت میشود. کاهش مزمن سلولهای اندوتلیال قرنیه نگرانکننده است اما ایمنتر از نوع تکیهگاه زاویهای است. نیاز به برش بزرگ دارد و باید مراقب آستیگماتیسم پس از عمل بود4).
نوع اتاق خلفی (ICL)
نمونه نماینده: Visian Lens اتاق خلفی فاکیک (STAAR Surgical). ساخته شده از ماده کولامر (کوپلیمر هیدروکسیاتیل متاکریلات + کلاژن).
ویژگیها: در شیار مژگانی قرار میگیرد. به دلیل فاصله از اندوتلیوم قرنیه، خطر کاهش سلولهای اندوتلیال کم است. در مدلهای EVO/EVO+، سوراخ مرکزی خطر بلوک مردمک و آب مروارید زیرکپسولی قدامی را کاهش میدهد. با برش 3.0 میلیمتری قابل کاشت است.
راهنمای ESCRS برای ارزیابی قبل از عمل در صورت نیاز به جراحی آب مروارید پس از کاشت pIOL قدامی، بررسی وجود آسیب عنبیه، باز بودن ایریدوتومی محیطی، و تراکم و مورفولوژی سلولهای اندوتلیال قرنیه را توصیه میکند4). نوع قدامی که نیاز به برش بزرگ دارد باعث آستیگماتیسم مستقیم میشود، اما نوع ثابتشونده در عنبیه تاشو به دلیل برش کوچک تغییر آستیگماتیسم کمی دارد4).
سوراخ مرکزی (KS-Aquaport) لنزهای EVO/EVO+ فاکیک اتاق خلفی، سوراخی کوچک به قطر ۳۶۰ میکرون در مرکز بخش اپتیک است. از طریق این سوراخ، زلالیه بهطور فیزیولوژیک از روی سطح کپسول قدامی عبور میکند و نیاز به ایریدوتومی محیطی قبل از عمل که در لنزهای معمولی ضروری بود را برطرف میکند. علاوه بر این، بهبود تأمین زلالیه به سطح قدامی عدسی، خطر آب مروارید زیرکپسولی قدامی را کاهش میدهد. این لنز در سال ۲۰۲۲ تأییدیه FDA را دریافت کرد.
برای لنز اتاق قدامی از نوموگرام Van der Hejde استفاده میشود و قدرت لنز بر اساس مقادیر انکساری، قدرت انکساری قرنیه و عمق اتاق قدامی محاسبه میگردد. برای لنز اتاق خلفی فاکیک از نوموگرام Binkhorst استفاده میشود و اندازه لنز بر اساس فاصله زاویهای یا قطر افقی قرنیه (WTW) تعیین میگردد. طبق راهنمای ESCRS، در صورت انجام جراحی آب مروارید پس از کاشت pIOL، استفاده از مقادیر بیومتریک قبل از کاشت pIOL ترجیح داده میشود4).
| پارامتر اندازهگیری | نوع IOL مورد استفاده |
|---|---|
| عمق اتاق قدامی | همه انواع |
| فاصله زاویهای | لنز اتاق خلفی فاکیک |
| قطر افقی قرنیه (WTW) | لنز اتاق خلفی فاکیک |
در لنز اتاق خلفی فاکیک، فاصله بین لنز و سطح قدامی عدسی (ولت) باید بین ۲۰۰ تا ۸۰۰ میکرون باشد که با OCT سگمان قدامی قابل اندازهگیری است.
لنز تثبیتشده در عنبیه اتاق قدامی (Artisan/Verisyse): تحت بیحسی رتروبولبار یا پریبولبار انجام میشود. پس از میوز، مرکز قرنیه علامتگذاری شده و لنز به همراه ماده ویسکوالاستیک از طریق برش قرنیه یا صلبیه وارد میشود. با سوزن تثبیت، کلاوها به عنبیه ثابت میشوند. برای پیشگیری از بلوک مردمکی، ایریدکتومی محیطی انجام میشود. برش با نایلون ۱۰-۰ بخیه میشود.
لنز اتاق خلفی فاکیک (Visian ICL): تحت میدریاز، لنز از طریق برش ۳.۰ میلیمتری با انژکتور مخصوص وارد میشود. با اسپاتول، هپتیکها در زیر عنبیه قرار میگیرند. در EVO/EVO+، ایریدوتومی محیطی لازم نیست.
عوارض نوع اتاق قدامی
کاهش سلولهای اندوتلیال قرنیه: بزرگترین نگرانی مشترک در لنزهای اتاق قدامی است. کاهش پیشرونده سلولها میتواند منجر به نارسایی اندوتلیال قرنیه شود. Warrak و همکاران موردی از ادم ماکولار کیستیک (CME) را ۱۸ سال پس از کاشت pIOL اتاق قدامی گزارش کردند1).
التهاب مزمن: التهاب نهفته ناشی از تماس میکروسکوپی بین لنز و عنبیه به عنوان علت ادم ماکولار کیستیک فرض شده است1).
جابجایی هپتیک: پدیده جابجایی هپتیک به محل ایریدکتومی محیطی در ۲۳٪ موارد مشاهده شده است1).
عوارض نوع اتاق خلفی
آب مروارید: تماس لنز با عدسی (ولتاژ پایین) میتواند باعث ایجاد آب مروارید زیرکپسولی قدامی شود2). سوراخ مرکزی EVO/EVO+ این خطر را کاهش داده است.
TASS: سندرم سمی بخش قدامی چشم. ماندال و همکاران موردی از بروز TASS پس از کاشت pIOL اتاق خلفی را گزارش کردند که به نارسایی قرنیه منجر شد2).
دررفتگی لنز: به ندرت پس از ضربه رخ میدهد. السقاحی و همکاران دو مورد دررفتگی لنز اتاق خلفی فاکیک پس از ضربه غیرنافذ را گزارش کردند که با جااندازی زودهنگام نتایج بینایی خوبی به دست آمد3).
در مورد واراک و همکاران، ادم ماکولار کیستیک ناشی از التهاب نهفته با درجه پایین ۱۸ سال پس از کاشت pIOL اتاق قدامی رخ داد، اما تنها با قطره کتورولاک ۰.۵٪ ظرف سه هفته کاملاً برطرف شد1). این گزارش مهم نشان میدهد که عوارض دیررس حتی پس از دوره طولانی ممکن است رخ دهند.
در مورد ماندال و همکاران، TASS پس از کاشت pIOL اتاق خلفی رخ داد و سیر شدیدی را طی کرد که نیاز به خارج کردن pIOL، جراحی آب مروارید و حتی پیوند قرنیه و تثبیت IOL داخل صلبیه داشت2). بر اهمیت تشخیص زودهنگام TASS و درمان فشرده با استروئید تأکید شده است.
السقاحی و همکاران دو مورد دررفتگی لنز اتاق خلفی فاکیک پس از ضربه (دو مرد جوان ۲۷ و ۲۹ ساله) را گزارش کردند که با جااندازی ظرف چند روز پس از آسیب، نتایج بینایی خوبی به دست آمد3). به کاربران لنز اتاق خلفی فاکیک توصیه میشود در ورزشهای تماسی از محافظ چشم استفاده کنند.
عوارض اصلی شامل کاهش سلولهای اندوتلیال قرنیه (به ویژه در نوع اتاق قدامی)، تشکیل آب مروارید (در نوع اتاق خلفی در صورت ولتاژ ناکافی)، افزایش فشار چشم (بلوک مردمک، گلوکوم ناشی از پراکندگی رنگدانه)، دررفتگی یا جابجایی لنز است. به ندرت TASS (سندرم سمی بخش قدامی چشم) یا ادم ماکولار کیستیک ممکن است رخ دهد1)2). با تشخیص زودهنگام و درمان مناسب هر یک از این عوارض میتوان پیشآگهی بینایی را بهبود بخشید، بنابراین پیگیری منظم ضروری است.
pIOL با قرار دادن یک لنز با قدرت انکساری اضافی در داخل چشم، موقعیت کانون روی شبکیه را تنظیم میکند. در نزدیکبینی، لنز مقعر (منفی) همگرایی پرتوهای نور را به تأخیر میاندازد و کانون جلوی شبکیه را به روی شبکیه منتقل میکند. در دوربینی از لنز محدب (مثبت) استفاده میشود.
برخلاف اصلاح با عینک، لنز داخل چشمی به دلیل قرارگیری نزدیک به نقطه اصلی چشم، تقریباً هیچ بزرگنمایی یا کوچکنمایی ایجاد نمیکند و طبیعیترین دید را فراهم میآورد. در مقایسه با لنز تماسی، القای انحرافات مرتبه بالاتر کمتر بوده و حساسیت کنتراست به خوبی حفظ میشود.
کاهش سلولهای اندوتلیال قرنیه: نزدیکی pIOL اتاق قدامی به اندوتلیوم قرنیه باعث میشود که حرکات ریز لنز فشار مکانیکی به سلولهای اندوتلیال وارد کند. آسیب مزمن سلولی منجر به کاهش تدریجی تراکم سلولهای اندوتلیال در طول زمان و در نهایت نارسایی اندوتلیال قرنیه (کراتوپاتی تاولی) میشود.
آب مروارید زیرکپسولی قدامی: در مواردی که ولت (فاصله بین لنز و سطح قدامی عدسی) لنز فاکیک اتاق خلفی ناکافی باشد، تماس لنز با کپسول قدامی جریان زلالیه را مختل کرده و باعث اختلال متابولیک در سلولهای اپیتلیال عدسی میشود. سوراخ مرکزی EVO/EVO+ این اختلال جریان زلالیه را بهبود میبخشد.
TASS: شستشوی نامناسب ابزار جراحی، آلایندهها یا سمیت محلولهای داخل چشمی باعث التهاب حاد غیرعفونی در بخش قدامی چشم میشود2). در موارد شدید، میتواند منجر به آسیب اندوتلیال قرنیه، چسبندگی قدامی محیطی و گلوکوم ثانویه شود که نیاز به پیوند قرنیه دارد.
لنز فاکیک اتاق خلفی EVO با سوراخ مرکزی، در مقایسه با نوع سنتی، میزان بروز آب مروارید را به طور قابل توجهی کاهش داده است. در پیگیری ۵ ساله، هیچ موردی از آب مروارید مؤثر بر بینایی گزارش نشده و بروز کدورت زیرکپسولی قدامی بدون تأثیر بر بینایی نیز پایین بوده است. جریان فیزیولوژیک زلالیه از روی کپسول قدامی به حفظ سلامت عدسی کمک میکند.
اخیراً مطالعات مقایسهای بین لنز فاکیک اتاق خلفی و SMILE برای نزدیکبینی خفیف (۳- تا ۶- دیوپتر) انجام شده که ایمنی و کارایی مشابهی را نشان داده است. اندیکاسیون این لنزها از نزدیکبینی شدید به نزدیکبینی متوسط و دوربینی نیز در حال گسترش است.
با ظهور OCT بخش قدامی با منبع جاروب طول موج، اندازهگیری دقیق فاصله زاویهای و قطر شیار مژگانی امکانپذیر شده است. دقت پیشبینی ولت پس از عمل بهبود یافته و به کاهش خطر آب مروارید و گلوکوم زاویه بسته کمک میکند.
Warrak EL, Haddam MS, Dandan WN, et al. Cystoid Macular Edema 18 Years after Anterior Chamber Phakic Intraocular Lens Implantation. Case Rep Ophthalmol Med. 2022;2022:1853248.
Mandal S, Sahay P, Tripathi M, et al. Complications following implantation of posterior chamber phakic intraocular lens (pIOL). BMJ Case Rep. 2022;15:e253876.
Alsugayhi M, Bin Husain O, Al-Swailem SA. Dislocation of implantable collamer lens following blunt trauma. Am J Ophthalmol Case Rep. 2023;29:101768.
European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS). ESCRS Clinical Guidelines for Cataract Surgery. Brussels: ESCRS; 2024.
