Un lente intraocular fáquico (phakic intraocular lens: pIOL) es una cirugía que inserta un lente intraocular en el ojo preservando el cristalino natural para corregir errores refractivos. Similar a la implantación de lentes intraoculares en la cirugía de cataratas, es un procedimiento intraocular realizado bajo microscopio quirúrgico, pero se diferencia en que no se extrae el cristalino.
El pIOL está indicado principalmente para miopía moderada a alta (especialmente -6 D o más). Dado que no se ablaciona la córnea, no hay riesgo de ectasia corneal. Las ventajas incluyen la preservación de la acomodación y una excelente reversibilidad. Es particularmente útil en casos no aptos para LASIK o PRK, y en pacientes con córneas delgadas.
Históricamente, Strampelli desarrolló el primer pIOL de cámara anterior en 1953. Los primeros lentes tuvieron muchas complicaciones como fallo endotelial corneal y glaucoma, pero en 1977 Worst desarrolló el lente fijado al iris (iris claw), y en 1986 Fyodorov desarrolló el tipo de cámara posterior, mejorando enormemente la seguridad. Actualmente, el Visian Implantable Collamer Lens (ICL) de STAAR Surgical es el pIOL de cámara posterior más utilizado.
En Japón, el pIOL de cámara posterior es el principal. Bajo anestesia tópica, se inyecta un dispositivo viscoso quirúrgico en la cámara anterior y se inserta el lente entre el iris y el cristalino natural mediante un inyector dedicado. También están aprobados tipos con corrección de astigmatismo y con orificio central (perforado).
Ambos tienen ventajas y desventajas. El lente fáquico de cámara posterior no ablaciona la córnea, por lo que no hay riesgo de ectasia corneal; puede corregir miopía alta y preserva la acomodación. LASIK es más simple y tiene una recuperación postoperatoria más rápida. Para miopía alta (-6 D o más), el lente fáquico de cámara posterior ofrece mejor calidad visual (aberraciones de alto orden, sensibilidad al contraste). Para miopía leve a moderada, LASIK suele ser la primera opción. El lente fáquico de cámara posterior también es ventajoso en córneas delgadas o sequedad ocular severa.
Los principales síntomas de los errores refractivos que son indicación para pIOL son los siguientes.
| Ítem | Criterios de elegibilidad |
|---|---|
| Edad | 21 años o más |
| Estabilidad refractiva | Estable durante al menos 1 año (cambio <0.5 D) |
| Densidad de células endoteliales corneales | ≥2300 células/mm² (21 años o más) |
La profundidad de la cámara anterior debe ser de al menos 3.0 mm. Es deseable que el diámetro pupilar en condiciones de poca luz sea inferior a 5–6 mm.
Las contraindicaciones incluyen enfermedad activa del segmento anterior, uveítis recurrente, catarata, glaucoma (presión intraocular >21 mmHg), patología macular preexistente, enfermedad retiniana y anomalías del iris o la pupila.
De apoyo angular en cámara anterior
Ejemplo representativo: AcrySof (Alcon). El soporte se coloca en el ángulo de la cámara anterior.
Complicaciones: Pérdida crónica de células endoteliales corneales, ovalización pupilar y catarata nuclear fueron problemáticas, y actualmente se ha retirado del mercado. No se recomienda para corrección refractiva en pacientes jóvenes.
Fijado al iris en cámara anterior
Ejemplos representativos: Artisan/Verisyse (Ophtec/Abbott), Artiflex/Veriflex (versión plegable).
Características: Fijado al iris medio-periférico con garras. La pérdida crónica de células endoteliales corneales es una preocupación, pero es más seguro que los tipos de apoyo angular. Se requiere una incisión grande y se debe prestar atención al astigmatismo postoperatorio 4).
De cámara posterior (ICL)
Ejemplo representativo: Lente fáquica de cámara posterior Visian (STAAR Surgical). Fabricado con material Collamer (copolímero de metacrilato de hidroxietilo + colágeno).
Características: Colocado en el surco ciliar. Está alejado del endotelio corneal, por lo que el riesgo de pérdida de células endoteliales es bajo. En los modelos EVO/EVO+, el orificio central reduce el riesgo de bloqueo pupilar y catarata subcapsular anterior. Se puede insertar a través de una incisión pequeña de 3.0 mm.
Las guías ESCRS recomiendan la evaluación preoperatoria para cirugía de catarata después de la implantación de pIOL de cámara anterior, incluyendo la evaluación del daño del iris, la permeabilidad de la iridotomía periférica y la confirmación de la densidad y morfología de las células endoteliales corneales 4). Los tipos de cámara anterior que requieren una incisión grande causan astigmatismo directo, pero los tipos fijados al iris plegables tienen menos cambio astigmático debido a la incisión pequeña 4).
El orificio central (KS-Aquaport) del lente fáquico de cámara posterior EVO/EVO+ es un pequeño orificio de 360 micras de diámetro ubicado en el centro de la óptica. A través de este orificio, el humor acuoso fluye fisiológicamente a través de la superficie de la cápsula anterior, eliminando la necesidad de iridotomía periférica preoperatoria requerida en los tipos convencionales. Además, se cree que la mejora en el suministro de humor acuoso a la superficie anterior del cristalino reduce el riesgo de catarata subcapsular anterior. Recibió la aprobación de la FDA en 2022.
Para lentes de cámara anterior, se utiliza el nomograma de Van der Heijde para calcular el poder a partir del valor refractivo, poder refractivo corneal y profundidad de la cámara anterior. Para lentes fáquicos de cámara posterior, se utiliza el nomograma de Binkhorst para determinar el tamaño del lente a partir de la distancia ángulo a ángulo o el diámetro corneal (WTW). Las guías ESCRS recomiendan utilizar las mediciones biométricas tomadas antes de la implantación del pIOL cuando se realiza cirugía de catarata después de la implantación del pIOL4).
| Elemento de Medición | Tipo de LIO Utilizado |
|---|---|
| Profundidad de la Cámara Anterior | Todos los Tipos |
| Distancia ángulo a ángulo | Lente intraocular fáquico de cámara posterior |
| Diámetro corneal blanco a blanco (WTW) | Lente intraocular fáquico de cámara posterior |
Para los lentes intraoculares fáquicos de cámara posterior, la distancia ideal entre el lente y la superficie anterior del cristalino (vault) es de 200 a 800 micras, medible con OCT de segmento anterior.
Fijado al iris en cámara anterior (Artisan/Verisyse): Se realiza bajo anestesia retrobulbar o peribulbar. Bajo miosis, marcar el centro corneal, insertar el lente con viscoelástico a través de una incisión corneal o escleral. Fijar las garras al iris con una aguja de fijación. Realizar iridectomía periférica para prevenir bloqueo pupilar. Cerrar la incisión con nailon 10-0.
Lente intraocular fáquico de cámara posterior (Visian ICL): Bajo midriasis, insertar el lente a través de una incisión de 3.0 mm con un inyector dedicado. Posicionar los hápticos debajo del iris con una espátula. Para EVO/EVO+, no se requiere iridotomía periférica.
Complicaciones de los lentes de cámara anterior
Pérdida de células endoteliales corneales: Es la mayor preocupación común a los lentes de cámara anterior. La pérdida progresiva de células puede llevar a insuficiencia endotelial corneal. Warrak et al. reportaron un caso de edema macular quístico (CME) 18 años después de la inserción de un pIOL de cámara anterior 1).
Inflamación crónica: Se sospecha que la inflamación subclínica debida al microcontacto entre el lente y el iris causa edema macular quístico 1).
Migración del háptico: Se ha observado migración del háptico al sitio de iridotomía periférica en el 23% de los casos 1).
Complicaciones de los lentes de cámara posterior
Catarata: El contacto entre el lente y el cristalino (baja bóveda) puede causar catarata subcapsular anterior 2). El orificio central en EVO/EVO+ reduce este riesgo.
TASS: Síndrome tóxico del segmento anterior. Mandal y cols. reportaron un caso de TASS después de la implantación de un pIOL de cámara posterior que condujo a insuficiencia corneal 2).
Luxación del lente: Ocurre raramente después de un traumatismo. Alsugayhi y cols. reportaron dos casos de luxación de lente fáquico de cámara posterior después de traumatismo contuso, con buenos resultados visuales tras la reposición temprana 3).
En el caso de Warrak y cols., se desarrolló edema macular quístico debido a inflamación de bajo grado oculta 18 años después de la implantación de un pIOL de cámara anterior, pero se resolvió completamente en 3 semanas solo con gotas de ketorolaco al 0.5% 1). Este es un informe importante que muestra que pueden ocurrir complicaciones tardías incluso después de un largo período.
En el caso de Mandal y cols., ocurrió TASS después de la implantación de un pIOL de cámara posterior, con un curso severo que requirió explantación del pIOL, cirugía de catarata e incluso trasplante de córnea con fijación escleral del LIO 2). Se enfatiza la importancia de la detección temprana y el tratamiento intensivo con esteroides para el TASS.
Alsugayhi y cols. reportaron dos casos de luxación de lente fáquico de cámara posterior después de traumatismo (varones jóvenes de 27 y 29 años), con buenos resultados visuales tras la reposición dentro de los pocos días de la lesión 3). Se recomienda protección ocular durante deportes de contacto para los portadores de lentes fáquicos de cámara posterior.
Las principales complicaciones incluyen pérdida de células endoteliales corneales (especialmente con el tipo de cámara anterior), formación de cataratas (con el tipo de cámara posterior si la bóveda es insuficiente), aumento de la presión intraocular (bloqueo pupilar, glaucoma por dispersión de pigmento), y luxación o descentración del lente. Raramente, pueden ocurrir TASS (síndrome tóxico del segmento anterior) o edema macular quístico 1)2). La detección temprana y el manejo adecuado pueden mejorar el pronóstico visual de cualquier complicación, por lo que el seguimiento regular es esencial.
El pIOL ajusta el punto focal en la retina colocando un lente con potencia refractiva adicional dentro del ojo. En la miopía, un lente cóncavo (negativo) retrasa la convergencia de los rayos de luz, moviendo el punto focal desde delante de la retina hacia la retina. En la hipermetropía, se utiliza un lente convexo (positivo).
A diferencia de la corrección con gafas, los lentes intraoculares se encuentran cerca del punto principal del ojo, por lo que casi no hay aumento o reducción de la imagen, proporcionando la visión más fisiológica. En comparación con los lentes de contacto, inducen menos aberraciones de alto orden y mantienen una buena sensibilidad al contraste.
Disminución de células endoteliales corneales: Los LIO fáquicos de cámara anterior se colocan cerca del endotelio corneal, y los micromovimientos del lente causan estrés mecánico en las células endoteliales. El daño celular crónico conduce a una disminución gradual de la densidad celular endotelial con el tiempo, resultando eventualmente en insuficiencia endotelial corneal (queratopatía ampollosa).
Catarata subcapsular anterior: Cuando el vault (distancia entre el lente y la superficie anterior del cristalino) de un LIO fáquico de cámara posterior es insuficiente, el contacto entre el lente y la cápsula anterior altera la circulación del humor acuoso, causando trastornos metabólicos en las células epiteliales del cristalino. El orificio central en EVO/EVO+ mejora esta alteración de la circulación del humor acuoso.
TASS: La limpieza inadecuada de los instrumentos quirúrgicos, contaminantes o toxicidad de las soluciones intraoculares pueden causar inflamación aguda no infecciosa en el segmento anterior 2). Los casos graves pueden provocar daño endotelial corneal, sinequias anteriores periféricas y glaucoma secundario, requiriendo trasplante de córnea.
Los LIO fáquicos de cámara posterior EVO con orificio central han reducido significativamente la incidencia de cataratas en comparación con los tipos convencionales. En un seguimiento de 5 años, no se reportaron cataratas que afectaran la visión, y la incidencia de opacidades subcapsulares anteriores que no afectan la visión también fue baja. Se cree que el flujo fisiológico del humor acuoso a través de la cápsula anterior contribuye a mantener la salud del cristalino.
En los últimos años, se han realizado estudios comparativos entre LIO fáquicos de cámara posterior y SMILE para miopía leve (-3 a -6 D), mostrando seguridad y eficacia comparables. Las indicaciones se están expandiendo no solo para miopía alta, sino también para miopía moderada e hipermetropía.
La llegada del OCT de segmento anterior de fuente de barrido ha permitido la medición precisa de la distancia ángulo a ángulo y el diámetro surco a surco. Esto ha mejorado la precisión de la predicción del vault postoperatorio, contribuyendo a reducir los riesgos de catarata y cierre angular.
Warrak EL, Haddam MS, Dandan WN, et al. Cystoid Macular Edema 18 Years after Anterior Chamber Phakic Intraocular Lens Implantation. Case Rep Ophthalmol Med. 2022;2022:1853248.
Mandal S, Sahay P, Tripathi M, et al. Complications following implantation of posterior chamber phakic intraocular lens (pIOL). BMJ Case Rep. 2022;15:e253876.
Alsugayhi M, Bin Husain O, Al-Swailem SA. Dislocation of implantable collamer lens following blunt trauma. Am J Ophthalmol Case Rep. 2023;29:101768.
European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS). ESCRS Clinical Guidelines for Cataract Surgery. Brussels: ESCRS; 2024.
