Un lente intraocular fáquico (LIO fáquico) es un lente refractivo insertado dentro del ojo mientras se preserva el cristalino natural. Dado que no ablaciona la córnea, preserva la biomecánica corneal y puede corregir la miopía alta. Su reversibilidad (extraíble) también es una ventaja notable.
Los lentes intraoculares fáquicos (phakic IOL) se clasifican en tres tipos según el sitio de fijación.
De apoyo angular
Ejemplo representativo: AcrySof (Alcon), etc.
Diseño con soporte en el ángulo de la cámara anterior. La pérdida crónica de células endoteliales corneales, la ovalización pupilar y la catarata nuclear fueron problemas, y actualmente se ha retirado del mercado. No se recomienda para la corrección refractiva en pacientes jóvenes.
Fijado al iris
Artisan/Verisyse (Ophtec/Abbott): Fijado con garras a la parte media periférica del iris.
También existe una versión plegable, Artiflex/Veriflex (material de polisilicona). Hay modelos para miopía, astigmatismo e hipermetropía. Se requiere una incisión grande y se debe tener cuidado con el astigmatismo postoperatorio. La pérdida crónica de células endoteliales corneales es una preocupación, pero es más seguro que el tipo de apoyo angular 9).
De cámara posterior (ICL)
Visian ICL (STAAR Surgical): Colocado en el surco ciliar detrás del iris y delante del cristalino.
Se puede insertar a través de una pequeña incisión de 3.0 mm. EVO/EVO+ (con orificio central) es actualmente la corriente principal, con la evidencia más abundante de seguridad y eficacia. Está alejado del endotelio corneal, por lo que el riesgo de pérdida de células endoteliales es bajo.
En 1986, Fyodorov informó por primera vez sobre el tipo de cámara anterior. STAAR Surgical comenzó el desarrollo del ICL de cámara posterior en 1993, y recibió la aprobación de la FDA en los Estados Unidos en 2005. En Japón, fue aprobado en 2010, y el EVO ICL (con orificio central KS-AquaPORT) fue aprobado en 2014. En marzo de 2022, EVO/EVO+ recibió la aprobación de la FDA, y se han utilizado más de 2 millones de lentes en todo el mundo 1).
Los ICL de cámara posterior están fabricados con material “collamer” desarrollado por STAAR Surgical.
El colámero tiene una excelente permeabilidad a gases y nutrientes, y provoca muy poca reacción inflamatoria1).
El EVO ICL más reciente cuenta con un puerto central (KS-Aquaport) de 0.36 mm de diámetro. Esto ha traído las siguientes ventajas:
La reversibilidad (explantabilidad) es una de las mayores ventajas de los LIO fáquicos. Si se desarrolla una catarata, se puede extraer el LIO fáquico, realizar cirugía de catarata e implantar un LIO estándar. Al no afectar la córnea, no interfiere con el cálculo de potencia del LIO para futuras cirugías de catarata1).
La selección adecuada de pacientes y el consentimiento informado son clave para el éxito de la cirugía de LIO fáquico. Las Guías de Cirugía Refractiva (8.ª edición) enfatizan la importancia del consentimiento informado antes del procedimiento6), y se deben explicar los siguientes puntos:
La indicación se determina tras una evaluación integral de la ocupación, estilo de vida, grado de miopía, forma corneal y estado general del paciente.
El LIO fáquico es una cirugía para corregir la miopía en adultos y no suprime la progresión de la miopía. No está indicado en miopía progresiva (período de crecimiento). En Japón, el flujo ideal es suprimir la progresión de la miopía en la infancia con gafas de control de miopía (MiYOSMART®, Stellest®), gotas de atropina de baja concentración, ortoqueratología, etc., y luego considerar el LIO fáquico en la edad adulta después de que la corrección se estabilice.
La cirugía de LIO fáquico no es un procedimiento único; requiere un seguimiento continuo de por vida. Las Guías de Cirugía Refractiva (8.ª edición) recomiendan la observación postoperatoria regular6).
Parámetros e intervalos de monitoreo:
| Elemento de examen | Inmediatamente después de la cirugía | 1-3 meses después de la cirugía | 6 meses después de la cirugía | Posteriormente 1-2 veces al año |
|---|---|---|---|---|
| Agudeza visual sin corrección y corregida | Día siguiente | Cada visita | Cada visita | Cada visita |
| Examen de refracción | Al día siguiente | Cada visita | Cada visita | Cada visita |
| Medición de vault (OCT de segmento anterior) | 1 semana después | Cada visita | Cada visita | Cada visita |
| Densidad de células endoteliales corneales | — | 1 mes | 6 meses | Una vez al año |
| Presión intraocular | Al día siguiente (2 horas después) | Cada visita | Cada visita | Cada visita |
| Gonioscopía | — | Cuando el vault es excesivo | — | Cuando sea necesario |
| Examen de fondo de ojo con dilatación | — | Cuando sea necesario | 6 meses | Una vez al año |
El vault tiende a disminuir con los años debido al abultamiento del cristalino relacionado con la edad. En particular, después de los 40 años, el vault disminuye debido al aumento del grosor del cristalino, por lo que se recomienda un seguimiento más estricto 8). Las células endoteliales corneales son relativamente estables con el ICL de cámara posterior, pero puede ocurrir una disminución crónica con los tipos de cámara anterior, por lo que es necesaria una medición continua 9).
Precauciones en la vida diaria después de la cirugía de IOL fáquico:
La cirugía de IOL fáquico no está cubierta por el seguro (práctica privada) en Japón. El costo suele ser de alrededor de 500,000 a 700,000 yenes para ambos ojos (varía según la instalación y el lente utilizado). Puede ser elegible para deducciones de gastos médicos (verifique el aviso más reciente de la Agencia Tributaria Nacional sobre si la cirugía de lente intraocular IC para corrección refractiva califica). La cirugía para la recuperación de la función visual (p. ej., queratocono) puede estar cubierta por el seguro, por lo que se debe confirmar que puede ser cubierta para condiciones indicadas.
En el contexto de la epidemia mundial de miopía, se espera que la demanda de cirugía refractiva, incluido el IOL fáquico, aumente. Se considera ideal un “enfoque de dos etapas”: después de controlar la progresión de la miopía en la infancia (con gafas para control de miopía, ortoqueratología, gotas de atropina, etc.), una vez que la graduación se estabiliza en la edad adulta, se puede elegir el IOL fáquico o la cirugía refractiva corneal. En la miopía alta, existe riesgo de complicaciones retinianas (desgarros, desprendimiento, maculopatía miópica), por lo que el manejo del fondo de ojo pre y postoperatorio es esencial. El objetivo de la medicina refractiva moderna es combinar de manera óptima gafas, lentes de contacto y cirugía refractiva según las necesidades del paciente, la condición ocular y el estilo de vida.
Se muestran las indicaciones basadas en las Guías de Cirugía Refractiva (8.ª edición) 6).
| Ítem | Criterio |
|---|---|
| Edad | Generalmente 21-45 años (proceder con precaución en edad présbita) |
| Cantidad de corrección | Principalmente miopía de 6D o más |
| Miopía moderada (3 a <6D) | Indicación cautelosa |
| Miopía alta (>15D) | Indicación cautelosa |
| Profundidad de cámara anterior (ICL) | ≥2.8mm (≥3.0mm desde el endotelio corneal) |
| Astigmatismo (ICL Tórico) | 1.0D a 4.0D |
Según la aprobación de la FDA de EE. UU., las indicaciones para Visian ICL son edad 21-45 años, refracción con gafas de -3.0D a -20.0D y profundidad de cámara anterior de 3.0mm o más1).
El LIO fáquico está contraindicado en los siguientes casos6).
En los siguientes casos se debe considerar cuidadosamente la indicación6).
Para miopía moderada con una corrección menor de 6D, la cirugía refractiva corneal (LASIK/SMILE) es una opción común. Para miopía alta de 6D o más o casos con grosor corneal insuficiente, el IOL fáquico es ventajoso.
| Elemento de comparación | IOL fáquico | LASIK | SMILE |
|---|---|---|---|
| Rango de miopía aplicable | Hasta 20D | Hasta 10D | Hasta 10D |
| Biomecánica corneal | Preservada | Cambiada | Preservada en comparación con LASIK |
| Reversibilidad | Sí (extraíble) | No | No |
| Riesgo de ojo seco | Bajo | Alto | Moderado |
| Riesgo de ectasia corneal | Ninguno | Presente | Bajo |
| Futura cirugía de cataratas | Sin efecto en el cálculo del poder del LIO | Puede causar error de cálculo | Puede causar error de cálculo |
Debido a que se puede preservar la biomecánica corneal, se considera que produce menos cambios biomecánicos en comparación con LASIK y SMILE 7). Esta es una ventaja importante que ayuda a evitar el riesgo de ectasia post-refractiva.
La elección depende de la cantidad de corrección, el grosor corneal y la edad. Para miopía moderada menor de 6D, la cirugía refractiva corneal es ampliamente elegida. Para miopía alta de 6D o más, o cuando la córnea es delgada, el LIO fáquico es ventajoso. El LIO fáquico preserva la biomecánica corneal, por lo que se considera que produce menos cambios biomecánicos que LASIK 7). Tampoco hay riesgo de ojo seco o ectasia corneal 1).
Se muestran los 13 ítems de cribado preoperatorio según la guía (8.ª edición) 6).
| N.º | Prueba | Propósito |
|---|---|---|
| ① | Prueba de agudeza visual | Verificar agudeza visual sin y con corrección |
| ② | Medición de la refracción | Determinar potencia esférica, cilíndrica y eje |
| ③ | Medición de la curvatura corneal | Evaluar la forma de la córnea |
| ④ | Examen con lámpara de hendidura | Descartar patología del segmento anterior |
| ⑤ | Topografía corneal | Evaluación de astigmatismo irregular como queratocono |
| ⑥ | Medición del grosor corneal | Necesaria para calcular la distancia al endotelio corneal |
| ⑦ | Prueba lagrimal | Evaluación de ojo seco |
| ⑧ | Examen de fondo de ojo | Verificación de retina, vítreo y nervio óptico |
| ⑨ | Medición de la presión intraocular | Exclusión de glaucoma, etc. |
| ⑩ | Medición del diámetro pupilar (oscuridad) | Evaluación del riesgo de halos/deslumbramiento |
| ⑪ | Medición del diámetro corneal (WTW) | Criterio para la determinación del tamaño del ICL |
| ⑫ | Examen de células endoteliales corneales | Comparación con los límites inferiores según la edad |
| ⑬ | Análisis de imágenes del segmento anterior | Medición de la profundidad de la cámara anterior y del diámetro sulcus-to-sulcus |
El diámetro corneal horizontal (white-to-white; WTW) es un parámetro esencial para la determinación del tamaño del ICL. La medición directa del diámetro sulcus-to-sulcus (STS) mediante OCT del segmento anterior o UBM proporciona una mayor precisión en la predicción del vault que el nomograma de WTW solo y se recomienda 11). Los tamaños de ICL incluyen 13.2 mm, 13.7 mm, 14.0 mm y 14.5 mm; la selección adecuada del tamaño es clave para el manejo del vault.
Cálculo de potencia para LIO fijada al iris (Artisan): Utilice el nomograma de Van der Heijde para calcular la potencia a partir del valor refractivo, la potencia corneal y la profundidad de la cámara anterior 9).
Dado que el EVO ICL tiene un orificio central, no se requiere iridotomía periférica. En el modelo convencional (sin orificio central), se realizaba iridotomía con láser Nd:YAG en dos sitios superiores 2-3 semanas antes de la cirugía 1).
El vault central ideal (el espacio entre el ICL y la superficie anterior del cristalino) es de 250–750 μm 2).
Si se detecta un vault anormal, se requiere cambiar el tamaño del ICL o reemplazarlo.
Es posible la cirugía bilateral simultánea. Sin embargo, en casos considerados de alto riesgo de infección, es preferible realizar la cirugía en un ojo a la vez 6). Debido a que puede ocurrir una elevación transitoria de la presión intraocular postoperatoria, se recomienda una observación de al menos 2 horas el día de la cirugía.
A continuación se muestra una visión general de las complicaciones postoperatorias 6). La tasa media de pérdida de células endoteliales corneales a los 6 meses con EVO ICL es del 2.2% 1), y a los 8 años de seguimiento se estabiliza en 3.6 ± 7.9% 8).
Resumen de resultados a largo plazo:
| Complicación | Características/Mecanismo | Manejo |
|---|---|---|
| Endoftalmitis infecciosa | Más grave. Prevenido con precauciones de barrera estrictas | Vitrectomía de emergencia y antibióticos |
| Halos y deslumbramiento | Ocurre cuando el diámetro pupilar es mayor que la zona óptica | Evaluar con medición preoperatoria del diámetro pupilar escotópico |
| Daño endotelial corneal | Mayor riesgo con LIO de cámara anterior | Recuento regular de células endoteliales; seguimiento para LIO de cámara anterior |
| Elevación transitoria de la presión intraocular | Retención de OVD / respuesta a esteroides | Eliminación de OVD / reducción de esteroides / medicación hipotensora ocular |
| Catarata | Contacto con el cristalino debido a vault bajo | Cambio de tamaño del ICL / cirugía de catarata |
| Glaucoma de ángulo cerrado | Vault excesivo → desplazamiento anterior del iris | Intercambio de ICL / iridotomía con láser |
| Desprendimiento de retina | Predisposición por miopía alta + traumatismo quirúrgico | Examen retiniano preoperatorio / fotocoagulación profiláctica si es necesario |
| Fotopsia | Originada en el sitio de iridotomía/iridectomía | Reducida con EVO ICL |
La tasa media de pérdida de células endoteliales corneales a los 6 meses después del EVO ICL fue del 2,2% 1). A los 8 años de seguimiento, la tasa de pérdida se estabilizó en 3,6 ± 7,9% 1).
Según las guías (8.ª edición), se deben revisar la agudeza visual, la refracción, el vault, la densidad de células endoteliales corneales, la presión intraocular y el fondo de ojo al día, a la semana, al mes, a los 3 meses y a los 6 meses después de la cirugía, y luego cada 6 a 12 meses de por vida 6). El valor del vault tiende a disminuir con el tiempo debido al engrosamiento del cristalino relacionado con la edad, por lo que se necesita especial atención después de los 40 años.
Existen múltiples causas de elevación de la presión intraocular en el postoperatorio temprano 2).
| Complicación | Incidencia | Manejo |
|---|---|---|
| Elevación transitoria de la presión intraocular (OVD residual) | Aproximadamente 18% (1–6 horas postoperatorias) 1) | Mejoría espontánea, medicación antihipertensiva si es necesario |
| TASS | 0.24% (2 de 827 ojos) 3) | Esteroides sistémicos y tópicos |
| Endoftalmitis infecciosa | 0.017–0.036% 4) | Inyección intravítrea urgente de antibióticos |
| Hifema | Raro (rotura de quiste iridociliar) | Tratamiento conservador 5) |
| Catarata subcapsular anterior | 0% con EVO ICL 1) | Cambio de tamaño del ICL / cirugía de catarata |
| Halos / deslumbramiento | Aproximadamente 5–15% | Evaluación preoperatoria / selección del tamaño de la zona óptica |
| Desprendimiento de retina | Aumentado en miopía alta | Examen retiniano preoperatorio y fotocoagulación profiláctica si es necesario |
Li et al. (2023) reportaron dos casos de TASS tardío que ocurrieron una semana después de la cirugía de IOL fáquica 3). Se observaron precipitados queráticos en el endotelio corneal y formación de fibrina en la cámara anterior, pero mejoraron con terapia esteroidea sistémica y tópica (prednisolona 0.5 mg/kg oral + gotas oftálmicas al 1% cada hora) durante 4-5 semanas. La incidencia fue del 0.24% (2 de 827 ojos).
Zheng et al. (2023) reportaron un caso de endoftalmitis por Staphylococcus epidermidis que ocurrió 20 días después de la cirugía de IOL fáquica 4). Se administraron inyecciones intravítreas (vancomicina 1 mg + ceftazidima 2 mg) en dos ocasiones, y la agudeza visual se recuperó a 22/20 sin extracción del ICL ni vitrectomía. La incidencia se estima en aproximadamente 0.017-0.036%.
Collamer tiene una biocompatibilidad extremadamente alta. Los exámenes con microscopía especular y medidor de células de destello láser han confirmado la ausencia de reacciones inflamatorias 1). Debido a su contenido de colágeno, tiene una alta afinidad con los tejidos biológicos y una excelente permeabilidad a gases y metabolitos.
Propiedades físicas de Collamer:
La zona óptica del ICL se coloca en forma de arco sobre el cristalino. El mantenimiento adecuado del vault entre el ICL y el cristalino permite que el humor acuoso fluya sobre la superficie del cristalino, previniendo la formación de cataratas.
El puerto central (KS-Aquaport) del EVO ICL permite el flujo fisiológico del humor acuoso desde la cámara posterior a la anterior. Esto proporciona prevención del bloqueo pupilar, mantenimiento del suministro de nutrientes al cristalino y reducción del riesgo de catarata subcapsular anterior.
En el ensayo de la FDA, el 99.7% de los ojos lograron un vault satisfactorio, con cero casos de cierre angular, dispersión de pigmento o catarata subcapsular anterior1).
Los IOL fáquicos no ablacionan la córnea, por lo que preservan la biomecánica corneal. En comparación con LASIK y SMILE, se asocian con menos cambios biomecánicos7). Esta es una ventaja importante para evitar el riesgo de ectasia corneal post-refractiva.
Cambios postoperatorios en los parámetros biomecánicos corneales:
| Parámetro | IOL fáquico | LASIK | SMILE |
|---|---|---|---|
| Histéresis corneal (CH) | Sin cambios | Disminución significativa | Preservado en comparación con LASIK |
| Factor de resistencia corneal (CRF) | Sin cambios | Disminución significativa | Preservado en comparación con LASIK |
| Elevación corneal posterior | Sin cambios | Aumento presente | Cambio leve |
La preservación de la biomecánica corneal es una ventaja importante para prevenir el riesgo futuro de ectasia corneal (ectasia post-refractiva) 7). Incluso si se necesita cirugía de cataratas en el futuro, los IOL fáquicos permiten realizar el cálculo de la potencia del IOL de forma normal porque la forma corneal permanece sin cambios.
El ICL tórico (lente colamer implantable tórica) puede corregir simultáneamente la miopía y el astigmatismo. La rotación postoperatoria afecta el efecto correctivo, por lo que la alineación precisa del eje es importante 5). En un seguimiento de 5 años de Alfonso et al., se confirmó la estabilidad axial a largo plazo y la buena previsibilidad refractiva del ICL tórico 10). El astigmatismo de 1.0 a 4.0 D es el rango de indicación principal (guías de la Sociedad Japonesa de Oftalmología) 6), y es probable que se produzca astigmatismo residual después de la cirugía para astigmatismo alto que exceda este rango.
Un estudio de seguimiento de 8 años de LIO fáquicas de cámara posterior confirmó una previsibilidad estable a largo plazo del equivalente esférico 8). Además de la disminución natural anual del 0.5–1.0% en la densidad de células endoteliales corneales, las LIO fáquicas causan una disminución adicional (más pronunciada con las de cámara anterior, leve con las de cámara posterior) 9). El vault tiende a disminuir con el tiempo debido al engrosamiento del cristalino relacionado con la edad, por lo que es necesario un monitoreo regular del vault.
La incidencia de cataratas fue de aproximadamente 2–5% en 5 años con modelos anteriores al EVO ICL, pero con el EVO ICL, la tasa ha disminuido debido a la mejora del vault 1). Un estudio de seguimiento de 5 años también reportó eficacia y seguridad a largo plazo 10).
Cuando se necesita cirugía de cataratas después de la implantación de una LIO fáquica, las guías ESCRS recomiendan verificar la presencia de daño del iris, la permeabilidad de la iridotomía periférica y la densidad y morfología de las células endoteliales corneales en casos de LIO fijada al iris 12). Para las ICL de cámara posterior, primero se extrae la ICL, luego se realiza la cirugía de cataratas estándar, y el cálculo de la potencia de la LIO utiliza datos previos a la cirugía refractiva.
Se está investigando un sistema que utiliza IA para analizar datos de OCT y UBM del segmento anterior y predecir el vault óptimo. Se espera que supere la precisión de los nomogramas convencionales (WTW + ACD). Sun et al. (2023) reportaron una mejora en casos de vault alto al rotar la ICL 90°, reduciendo el vault medio de 1,249 μm a 459 μm 13).
Con el aumento global de la miopía, se espera que la demanda de LIO fáquicas siga creciendo. Se reporta que para 2050, 4.9 mil millones de personas en el mundo tendrán miopía y 940 millones tendrán miopía alta 14), aumentando el papel de las LIO fáquicas como cirugía refractiva para la miopía alta. El metaanálisis de Packer (2016) confirmó que las ICL con orificio central (EVO) reducen significativamente el riesgo de catarata subcapsular anterior, cierre angular y bloqueo pupilar en comparación con las de diseño sin orificio central 15).
La ICL tórica corrige tanto la miopía como el astigmatismo en una sola cirugía. El manejo de la rotación del eje postoperatorio (desviación rotacional) es un desafío clínico, pero se han reportado resultados estables a largo plazo 10).
Un LIO fáquico innovador que recibió la aprobación de la marca CE en julio de 2020. Cuenta con un sistema óptico asférico de profundidad de foco extendida (EDOF) y proporciona corrección para la visión cercana e intermedia. El rango de edad objetivo es de 21 a 60 años, y está pendiente de aprobación por la FDA en los Estados Unidos 1).
En algunos centros se realiza un método llamado “bioptics”, en el que los errores refractivos residuales después de la inserción del ICL se corrigen con cirugía refractiva corneal (LASIK/PRK). Se está investigando su potencial para ampliar el rango de corrección de la miopía alta. Los LIO fáquicos preservan la biomecánica corneal, por lo que también se consideran adecuados como paso previo a la cirugía refractiva corneal.
Se está desarrollando la próxima generación de LIO fáquicos con diseños ópticos de profundidad de foco extendida (EDOF) y multifocales.
Se están llevando a cabo investigaciones sobre sistemas que analizan datos de OCT y UBM del segmento anterior con IA para predecir la bóveda óptima. Se espera que logren una precisión predictiva superior a la de los nomogramas convencionales de WTW + ACD. Se cree que la introducción de datos de análisis del segmento anterior preoperatorio en modelos de aprendizaje automático permitirá una selección personalizada del tamaño del lente.
