A lente intraocular fácica (phakic intraocular lens; phakic IOL) é uma lente de correção refrativa implantada dentro do olho preservando o cristalino natural. Como não remove tecido corneano, preserva a biomecânica da córnea e pode corrigir miopia alta. A reversibilidade (possibilidade de remoção) também é uma vantagem característica.
As LIOs fácicas são classificadas em três tipos de acordo com o local de fixação.
Suporte no ângulo da câmara anterior
Exemplo representativo: AcrySof (Alcon) etc.
Desenho com suporte no ângulo da câmara anterior. Causa diminuição crônica das células endoteliais da córnea, ovalização da pupila e catarata nuclear, e atualmente foi retirado do mercado. Não é recomendado para correção refrativa em jovens.
Fixação na íris
Artisan/Verisyse (Ophtec/Abbott): Fixado com garras na região média da íris.
Existe também a versão dobrável Artiflex/Veriflex (material de polissilicone). Há modelos para miopia, astigmatismo e hipermetropia. Requer incisão grande e atenção ao astigmatismo pós-operatório. Há preocupação com a diminuição crônica das células endoteliais da córnea, mas é mais seguro que o tipo de suporte angular 9).
Câmara posterior (ICL)
Visian ICL (STAAR Surgical): Colocado no sulco ciliar atrás da íris e na frente do cristalino.
Pode ser inserido através de uma pequena incisão de 3,0 mm. EVO/EVO+ (com orifício central) é o padrão atual, com a maior evidência de segurança e eficácia. Fica distante do endotélio corneano, com baixo risco de perda de células endoteliais.
Em 1986, Fyodorov relatou o primeiro caso do tipo de câmara anterior. A ICL de câmara posterior foi desenvolvida pela STAAR Surgical em 1993 e recebeu aprovação do FDA dos EUA em 2005. Foi aprovada no Japão em 2010, e a EVO ICL (com orifício central KS-AquaPORT) foi aprovada em 2014. Em março de 2022, EVO/EVO+ recebeu aprovação do FDA, e mais de 2 milhões de unidades foram usadas em todo o mundo 1).
A ICL de câmara posterior é fabricada com material “collamer” desenvolvido pela STAAR Surgical.
O colámero possui excelente permeabilidade a gases e nutrientes, com reação inflamatória extremamente baixa1).
O EVO ICL mais recente possui um porto central de 0,36 mm de diâmetro (KS-Aquaport). Isso trouxe as seguintes vantagens:
A reversibilidade (possibilidade de remoção) é uma das maiores vantagens da phakic IOL. Caso ocorra catarata, a lente pode ser removida e realizada cirurgia de catarata com implante de LIO convencional. Como não afeta a córnea, não interfere no cálculo do poder da LIO em futuras cirurgias de catarata1).
A seleção adequada de pacientes e o consentimento informado são fundamentais para o sucesso da cirurgia de phakic IOL. As diretrizes de cirurgia refrativa (8ª edição) enfatizam a importância do consentimento informado pré-procedimento6), e os seguintes pontos devem ser explicados:
A indicação é determinada após avaliação abrangente da ocupação, estilo de vida, grau de miopia, formato da córnea e condição geral do paciente.
A lente intraocular fácica (phakic IOL) é uma cirurgia para correção de miopia em adultos e não inibe a progressão da miopia. Não é indicada para miopia em progressão (fase de crescimento). No Japão, o fluxo ideal é controlar a progressão da miopia na infância com óculos de manejo da miopia (MiYOSMART®, Stellest®), colírio de atropina em baixa concentração ou ortoceratologia, e após a correção se estabilizar na idade adulta, considerar a phakic IOL.
A cirurgia de lente intraocular fácica (phakic IOL) não é um procedimento único, mas requer acompanhamento contínuo ao longo da vida. As diretrizes de cirurgia refrativa (8ª edição) recomendam observação periódica pós-operatória6).
Indicadores de monitoramento e intervalos:
| Item de exame | Imediatamente após a cirurgia | 1-3 meses após a cirurgia | 6 meses após a cirurgia | Depois, 1-2 vezes ao ano |
|---|---|---|---|---|
| Acuidade visual não corrigida e corrigida | Dia seguinte | Toda vez | Toda vez | Toda vez |
| Exame de refração | Dia seguinte | Toda consulta | Toda consulta | Toda consulta |
| Medição do vault (OCT de segmento anterior) | 1 semana depois | Toda consulta | Toda consulta | Toda consulta |
| Densidade de células endoteliais da córnea | — | 1 mês | 6 meses | 1 vez por ano |
| Pressão intraocular | Dia seguinte (após 2 horas) | Toda consulta | Toda consulta | Toda consulta |
| Gonioscopia | — | Quando houver abóbada excessiva | — | Quando necessário |
| Exame de fundo de olho com dilatação pupilar | — | Quando necessário | 6 meses | 1 vez por ano |
O vault tende a diminuir ao longo dos anos devido ao inchaço do cristalino relacionado à idade. Especialmente após os 40 anos, o aumento da espessura do cristalino reduz o vault, portanto, recomenda-se reforçar o acompanhamento 8). As células endoteliais da córnea são relativamente estáveis na ICL de câmara posterior, mas no tipo de câmara anterior pode ocorrer diminuição crônica, sendo necessária medição contínua 9).
Cuidados na vida diária após a cirurgia de lente intraocular fácica (phakic IOL):
A cirurgia de lente intraocular fácica (phakic IOL) não é coberta pelo seguro no Japão (medicina privada). Os custos geralmente variam de 500.000 a 700.000 ienes para ambos os olhos (dependendo da instalação e da lente usada). Pode ser elegível para dedução fiscal médica (verifique o aviso mais recente da Agência Nacional de Impostos se a cirurgia de LIO para correção refrativa se enquadra). Para cirurgias de recuperação da função visual (como ceratocone), pode haver cobertura do seguro, portanto, verifique a possibilidade de tratamento pelo seguro para condições indicadas.
Com o contexto da disseminação global da miopia, espera-se que a demanda por cirurgias refrativas, incluindo a lente fácica, aumente. A abordagem em duas etapas é considerada ideal: controlar a progressão da miopia na infância (com óculos de controle de miopia, ortoceratologia, colírio de atropina, etc.) e, em seguida, optar pela lente fácica ou cirurgia refrativa da córnea após a estabilização do grau na idade adulta. Em olhos com alta miopia, há risco de complicações retinianas (rasgo, descolamento, maculopatia miópica), portanto, o manejo do fundo de olho pré e pós-operatório é essencial. A combinação ideal de óculos, lentes de contato e cirurgia refrativa de acordo com as necessidades do paciente, condição ocular e estilo de vida é o objetivo da medicina refrativa moderna.
Apresentamos os critérios de indicação com base nas Diretrizes de Cirurgia Refrativa (8ª edição) 6).
| Item | Critério |
|---|---|
| Idade | Geralmente 21-45 anos (cautela na idade de presbiopia) |
| Quantidade de correção | Miopia ≥ 6D é o alvo principal |
| Miopia moderada (3-6D) | Indicação cautelosa |
| Miopia alta (>15D) | Indicação cautelosa |
| Profundidade da câmara anterior (ICL) | ≥ 2,8 mm (≥ 3,0 mm do endotélio corneano) |
| Astigmatismo (Toric ICL) | 1,0D - 4,0D |
Com base na aprovação do FDA dos EUA, as indicações para Visian ICL são idade de 21 a 45 anos, miopia de -3,0D a -20,0D (óculos) e profundidade da câmara anterior ≥ 3,0 mm 1).
Nos seguintes casos, a LIO fácica é contraindicada 6).
Nos seguintes casos, a indicação deve ser cuidadosamente considerada 6).
Para miopia moderada a baixa (<6D), a cirurgia refrativa da córnea (LASIK/SMILE) é a opção comum. Para miopia alta (≥6D) ou casos com espessura corneana insuficiente, a lente fácica (phakic IOL) é mais vantajosa.
| Item de Comparação | Lente Fácica (phakic IOL) | LASIK | SMILE |
|---|---|---|---|
| Faixa de Miopia Adequada | ~20D | ~10D | ~10D |
| Biomecânica da Córnea | Preservada | Alterada | Preservada em relação ao LASIK |
| Reversibilidade | Sim (removível) | Não | Não |
| Risco de olho seco | Baixo | Alto | Moderado |
| Risco de ectasia corneana | Nenhum | Presente | Baixo |
| Cirurgia de catarata futura | Não afeta o cálculo do poder da lente intraocular | Pode causar erro de cálculo | Pode causar erro de cálculo |
Por preservar a biomecânica corneana, acredita-se que as alterações biomecânicas sejam menores em comparação com LASIK e SMILE 7). Esta é uma vantagem importante que leva à prevenção do risco de ectasia corneana pós-refrativa.
A escolha depende da quantidade de correção, espessura da córnea e idade. Em miopia moderada (<6 dioptrias), a cirurgia refrativa corneana é amplamente escolhida. Em miopia alta (≥6 dioptrias) ou córnea fina, a lente fácica (phakic IOL) é vantajosa. Como a lente fácica preserva a biomecânica corneana, as alterações biomecânicas são consideradas menores do que no LASIK 7). Também não há risco de olho seco ou ectasia corneana 1).
A tabela mostra 13 itens de triagem pré-operatória com base nas diretrizes (8ª edição) 6).
| Nº | Item de Exame | Objetivo |
|---|---|---|
| ① | Teste de Acuidade Visual | Confirmação da acuidade visual sem correção e corrigida |
| ② | Medição da Refração | Determinação do poder esférico, cilíndrico e eixo |
| ③ | Medição da Curvatura da Córnea | Avaliação da forma da córnea |
| ④ | Exame de Lâmpada de Fenda | Exclusão de doenças do segmento anterior do olho |
| ⑤ | Análise da topografia corneana | Avaliação de astigmatismo irregular como ceratocone |
| ⑥ | Medição da espessura corneana | Necessário para calcular a distância até o endotélio corneano |
| ⑦ | Exame lacrimal | Avaliação de olho seco |
| ⑧ | Exame de fundo de olho | Verificação da retina, vítreo e nervo óptico |
| ⑨ | Medição da pressão intraocular | Exclusão de glaucoma e outras condições |
| ⑩ | Medição do diâmetro pupilar (no escuro) | Avaliação do risco de halo e ofuscamento |
| ⑪ | Medição do diâmetro corneano (WTW) | Critério para determinação do tamanho do ICL |
| ⑫ | Exame das células endoteliais da córnea | Comparação com o limite inferior por faixa etária |
| ⑬ | Análise de imagem do segmento anterior do olho | Medição da profundidade da câmara anterior e do diâmetro do sulco ciliar |
O diâmetro corneano horizontal (white-to-white; WTW) é um indicador essencial para determinar o tamanho do ICL. A medição direta do diâmetro do sulco ciliar (sulcus-to-sulcus: STS) por OCT de segmento anterior ou UBM oferece maior precisão na previsão do vault do que o nomograma WTW isoladamente, sendo recomendada 11). Os tamanhos do ICL são de quatro tipos: 13,2 mm, 13,7 mm, 14,0 mm e 14,5 mm, e a escolha adequada do tamanho é a chave para o manejo do vault.
Cálculo da potência da lente de fixação na íris (Artisan): Utilize o nomograma de Van der Hejde para calcular a potência com base no valor refrativo, poder refrativo da córnea e profundidade da câmara anterior 9).
Como o EVO ICL possui um orifício central, a iridectomia periférica não é necessária. Nos modelos tradicionais (sem orifício central), a iridectomia a laser Nd:YAG era realizada em dois locais superiores 2-3 semanas antes da cirurgia1).
O vault central ideal (espaço entre o ICL e a superfície anterior do cristalino) é de 250-750 μm2).
Se um vault anormal for detectado, pode ser necessário redimensionar ou substituir o ICL.
A cirurgia simultânea em ambos os olhos é possível. No entanto, em casos considerados de alto risco de infecção, é preferível operar um olho de cada vez6). Como pode ocorrer aumento transitório da pressão intraocular pós-operatória, realize observação por pelo menos 2 horas no dia da cirurgia.
Uma visão geral das complicações pós-operatórias é mostrada abaixo6). A taxa média de redução de células endoteliais da córnea aos 6 meses com EVO ICL é de 2,2%1), e no acompanhamento de 8 anos, a estabilização foi confirmada em 3,6±7,9%8).
Resumo dos resultados de longo prazo:
| Complicação | Característica/Mecanismo | Conduta |
|---|---|---|
| Endoftalmite infecciosa | Mais grave. Prevenção com precauções de barreira elevadas | Vitrectomia de emergência e antibióticos |
| Halos e ofuscamento | Aparece quando o diâmetro pupilar é maior que a zona óptica | Avaliação com medição do diâmetro pupilar no escuro no pré-operatório |
| Dano endotelial da córnea | Risco especialmente maior em lentes de câmara anterior | Contagem periódica de células endoteliais, acompanhamento em lentes de câmara anterior |
| Aumento transitório da pressão intraocular | Resíduo de OVD / resposta a esteroides | Remoção de OVD, redução de esteroides, medicamentos para reduzir a PIO |
| Catarata | Contato com o cristalino devido à redução do vault | Troca do tamanho do ICL / cirurgia de catarata |
| Glaucoma de ângulo fechado | Vault excessivo → deslocamento anterior da íris | Troca do ICL / iridotomia a laser |
| Descolamento de retina | Predisposição à miopia alta + trauma cirúrgico | Exame retiniano pré-operatório / fotocoagulação profilática se necessário |
| Fotopsia | Decorrente de iridotomia/iridectomia | Reduzida com EVO ICL |
A taxa média de redução das células endoteliais da córnea aos 6 meses após o EVO ICL foi de 2,2% 1). Após 8 anos de acompanhamento, foi relatada estabilização com redução de 3,6±7,9% 1).
De acordo com as diretrizes (8ª edição), a acuidade visual, refração, vault, densidade de células endoteliais da córnea, pressão intraocular e fundo de olho são verificados no 1º dia, 1ª semana, 1º mês, 3º mês e 6º mês de pós-operatório, e a cada 6-12 meses por toda a vida 6). O valor do vault tende a diminuir com a idade devido ao espessamento do cristalino, sendo necessária atenção especial após os 40 anos.
A elevação precoce da pressão intraocular no pós-operatório tem múltiplas causas 2).
| Complicação | Incidência | Manejo |
|---|---|---|
| Elevação transitória da PIO (resíduo de OVD) | Cerca de 18% (1-6 horas pós-operatório) 1) | Melhora espontânea, medicação hipotensora se necessário |
| TASS | 0,24% (2 olhos em 827) 3) | Esteroides sistêmicos e tópicos |
| Endoftalmite infecciosa | 0,017–0,036% 4) | Injeção intravítrea de antibióticos de emergência |
| Hemorragia de câmara anterior | Rara (ruptura de cisto iridociliar) | Tratamento conservador 5) |
| Catarata subcapsular anterior | 0% com EVO ICL 1) | Troca de tamanho do ICL ou cirurgia de catarata |
| Halos e ofuscamento | Cerca de 5–15% | Avaliação pré-operatória e escolha do tamanho da zona óptica |
| Descolamento de retina | Aumentado em olhos com alta miopia | Exame de retina pré-operatório e fotocoagulação profilática se necessário |
Li et al. (2023) relataram 2 casos de TASS tardia que ocorreram 1 semana após cirurgia de LIO fácica 3). Havia precipitados ceráticos (KP) no endotélio corneano e formação de fibrina na câmara anterior, mas melhoraram com corticoides sistêmicos e tópicos (prednisolona 0,5 mg/kg oral + colírio 1% a cada hora) por 4-5 semanas. A incidência foi de 0,24% (2 em 827 olhos).
Zheng et al. (2023) relataram um caso de endoftalmite por Staphylococcus epidermidis que ocorreu 20 dias após cirurgia de LIO fácica 4). Foram realizadas duas injeções intravítreas (vancomicina 1 mg + ceftazidima 2 mg) e a visão recuperou para 22/20 sem necessidade de explante da LIO ou vitrectomia. A incidência é estimada em cerca de 0,017-0,036%.
O Collamer possui biocompatibilidade extremamente alta. Exames com microscopia especular e medidor de flare celular a laser confirmaram ausência de reação inflamatória 1). Seu conteúdo de colágeno proporciona alta afinidade com tecidos vivos e excelente permeabilidade a gases e metabólitos.
Propriedades físicas do Collamer:
A parte óptica da ICL é colocada em forma de arco acima do cristalino. Com a manutenção adequada do vault entre a ICL e o cristalino, o humor aquoso flui sobre a superfície do cristalino e previne a formação de catarata.
O portal central da EVO ICL (KS-Aquaport) permite o fluxo fisiológico do humor aquoso da câmara posterior para a anterior. Isso proporciona prevenção do bloqueio pupilar, manutenção do suprimento nutricional ao cristalino e redução do risco de catarata subcapsular anterior.
Nos ensaios clínicos da FDA, 99,7% dos olhos obtiveram vault satisfatório, e não houve ocorrência de ângulo fechado, dispersão de pigmento ou catarata subcapsular anterior 1).
A LIO fáquica não corta a córnea, preservando assim a biomecânica corneana. Em comparação com LASIK e SMILE, acredita-se que as alterações biomecânicas sejam menores 7). Esta é uma vantagem importante para evitar o risco de ectasia corneana pós-refrativa.
Alterações pós-operatórias nos indicadores de biomecânica corneana:
| Indicador | LIO fáquica | LASIK | SMILE |
|---|---|---|---|
| Histerese corneana (CH) | Sem alteração | Redução significativa | Preservado em comparação ao LASIK |
| Fator de resistência corneana (CRF) | Sem alteração | Redução significativa | Preservado em comparação ao LASIK |
| Elevação da superfície posterior da córnea | Sem alteração | Aumento | Alteração leve |
A preservação da biomecânica corneana é uma vantagem importante para prevenir o risco de ectasia corneana futura (Post-refractive ectasia) 7). A LIO fáquica permite o cálculo do poder da lente como de costume, mesmo se a cirurgia de catarata for necessária no futuro, porque a forma da córnea não mudou.
A ICL Tórica (ICL para correção de astigmatismo) pode corrigir miopia e astigmatismo simultaneamente. Como a rotação axial pós-operatória afeta o efeito corretivo, o alinhamento axial preciso é importante 5). No acompanhamento de 5 anos por Alfonso, a estabilidade axial de longo prazo e a boa previsibilidade refrativa da ICL Tórica foram confirmadas 10). Astigmatismo de 1,0 a 4,0 D é a principal faixa de indicação (de acordo com as diretrizes da Sociedade Japonesa de Oftalmologia) 6), e astigmatismo alto que excede essa faixa tende a resultar em astigmatismo residual pós-operatório.
Um estudo de acompanhamento de 8 anos de LIOs fácicas de câmara posterior confirmou previsibilidade estável de longo prazo no equivalente esférico 8). A densidade de células endoteliais da córnea sofre uma diminuição natural anual de 0,5-1,0%, além de uma diminuição adicional relacionada à LIO fáquica (significativa no tipo de câmara anterior, leve no tipo de câmara posterior) 9). O vault tende a diminuir ao longo do tempo devido à protrusão do cristalino relacionada à idade, necessitando monitoramento periódico do vault.
A incidência de catarata em modelos anteriores ao EVO ICL foi de cerca de 2-5% em 5 anos, mas no EVO ICL tende a diminuir devido à melhora do vault 1). Estudos de acompanhamento de 5 anos também relataram eficácia e segurança a longo prazo 10).
Quando a cirurgia de catarata é necessária após a implantação de LIO fáquica, as diretrizes da ESCRS recomendam, para o tipo de fixação na íris, verificar a presença de danos à íris, patência da iridectomia periférica, e densidade e morfologia das células endoteliais da córnea 12). A ICL de câmara posterior é extraída e então a cirurgia de catarata usual é realizada, com o cálculo do poder da LIO usando dados pré-operatórios de cirurgia refrativa.
Está em andamento o desenvolvimento de um sistema que analisa dados de OCT de segmento anterior e UBM com IA para prever o vault ideal. Espera-se que supere a precisão dos nomogramas convencionais (WTW + ACD). Sun et al. (2023) relataram melhora no vault médio de 1249 μm para 459 μm ao girar a ICL em 90° em casos de vault alto 13).
Com a expansão global da miopia, espera-se que a demanda por LIOs fácicas aumente. Relata-se que até 2050, 4,9 bilhões de pessoas terão miopia e 940 milhões terão miopia alta 14), aumentando o papel das LIOs fácicas como cirurgia refrativa para miopia alta. Uma meta-análise de Packer (2016) confirmou que o design de ICL com orifício central (EVO) reduz significativamente o risco de catarata subcapsular anterior, fechamento angular e bloqueio pupilar em comparação com o design sem orifício central 15).
A ICL tórica corrige miopia e astigmatismo em uma única cirurgia. O manejo da rotação axial pós-operatória é um desafio clínico, mas resultados estáveis de longo prazo foram relatados 10).
É uma LIO fáquica inovadora que obteve aprovação da Marca CE em julho de 2020. Possui óptica asférica de profundidade de foco estendida (EDOF) que fornece correção da visão de perto e intermediária. A faixa etária alvo é de 21 a 60 anos, e está aguardando aprovação do FDA nos Estados Unidos 1).
O método chamado “bioptics”, onde o erro refrativo residual após a implantação do ICL é corrigido com cirurgia refrativa da córnea (LASIK/PRK), é realizado em algumas instalações. A possibilidade de ampliar a abrangência para miopia alta está sendo estudada. As LIOs fáquicas também são consideradas adequadas como etapa anterior à cirurgia refrativa da córnea, pois preservam a biomecânica corneana.
O desenvolvimento da próxima geração de LIOs fáquicas com design óptico de profundidade de foco estendida (EDOF) e multifocal está em andamento.
Pesquisas estão sendo realizadas em sistemas que utilizam IA para analisar dados de OCT e UBM do segmento anterior para prever o vault ideal. Espera-se uma precisão preditiva superior aos nomogramas convencionais de WTW+ACD. Acredita-se que a inserção de dados de análise do segmento anterior pré-operatórios em um modelo de aprendizado de máquina permitirá a seleção personalizada do tamanho da lente.
