Colírio de atropina de baixa concentração (supressão da progressão da miopia)

O colírio de atropina em baixa concentração é um tratamento para controle da progressão da miopia que antagoniza receptores muscarínicos para inibir o alongamento axial ocular.
O Rijusea® Mini Colírio 0,025% foi aprovado pela primeira vez no Japão em 27 de dezembro de 2024 para a indicação de controle da progressão da miopia¹⁾.
O público-alvo são crianças diagnosticadas com miopia de equivalente esférico ≥ −0,5 D em exame de refração sob cicloplegia¹⁾.
No estudo LAMP, a concentração de 0,05% inibiu a progressão refrativa em até 67% ao longo de 2 anos³⁾.
Os principais efeitos colaterais são fotofobia e visão turva devido à midríase, que podem ser reduzidos com a aplicação do colírio antes de dormir¹⁾.
A interrupção antes da estabilização da progressão da miopia pode causar rebote (aceleração da progressão), portanto recomenda-se continuar até o final da adolescência¹⁾³⁾.
Em abril de 2025, nenhum outro tratamento para controle da progressão da miopia além da atropina em baixa concentração foi aprovado no Japão¹⁾.

1. O que é o colírio de atropina em baixa concentração (controle da progressão da miopia)?

O colírio de atropina em baixa concentração (low-dose atropine, LDA) é uma terapia medicamentosa que utiliza uma solução oftálmica contendo atropina em baixa concentração (0,01–0,05%), um antagonista não seletivo dos receptores muscarínicos, para inibir a progressão da miopia em crianças. As preparações de atropina a 1% são usadas em oftalmologia desde a década de 1970 para midríase e cicloplegia, mas nos últimos anos descobriu-se que baixas concentrações proporcionam efeito inibidor da progressão da miopia enquanto minimizam efeitos colaterais e rebote.

O colírio Rijusea® Mini 0,025% (Santen Pharmaceutical) recebeu a primeira aprovação no Japão em 27 de dezembro de 2024 para a indicação e efeito de “supressão da progressão da miopia” ¹⁾. Com o surgimento deste medicamento, o tratamento de supressão da progressão da miopia tornou-se uma opção coberta pelo seguro de saúde.

Situação atual da miopia e riscos de complicações

Nos últimos anos, a proporção de alunos do ensino fundamental e médio com acuidade visual não corrigida inferior a 1,0 continua aumentando. De acordo com as Estatísticas de Saúde Escolar do Ministério da Educação, Cultura, Esportes, Ciência e Tecnologia, a proporção de alunos do ensino médio com acuidade visual não corrigida inferior a 1,0 é de aproximadamente 63% (ano fiscal de 2014) ¹⁾. A miopia não é apenas um erro refrativo; quando se torna grave, pode causar complicações sérias.

O Estudo da Cidade de Hisayama confirmou um aumento na prevalência de maculopatia miópica ⁸⁾⁹⁾, indicando que a prevenção da progressão é essencial para melhorar o prognóstico visual a longo prazo.

Abaixo estão os principais riscos de complicações associadas à miopia. O risco aumenta a cada aumento de 1D na miopia, e na miopia alta, as taxas de complicações são significativamente maiores ⁵⁾⁷⁾.

Glaucoma: Aumento do risco de glaucoma de ângulo aberto
Catarata: Aumento do risco de catarata subcapsular posterior
Descolamento de retina: Aumento significativo do risco
Degeneração macular miópica: Complicação que mais afeta o prognóstico visual
Maculopatia tracional miópica: Deformação macular na miopia alta

O objetivo do tratamento de supressão da progressão da miopia é prevenir a progressão excessiva do grau de miopia e manter a visão e a saúde ocular ao longo da vida.

Q O que é o tratamento com colírio de atropina em baixa concentração?

O colírio de atropina em baixa concentração é um tratamento de supressão da progressão da miopia que inibe o alongamento axial através do antagonismo dos receptores muscarínicos. Formulações de baixa concentração (0,01-0,05%) são usadas para minimizar os efeitos colaterais da atropina (midríase e paralisia da acomodação), e basta instilar uma gota antes de dormir. Rijusea® Mini 0,025% é o medicamento aprovado no Japão em dezembro de 2024 e coberto pelo seguro ¹⁾.

2. Indicações e alvos do tratamento

Critérios diagnósticos

Para determinar a adequação do tratamento de inibição da progressão da miopia com colírio de atropina de baixa concentração, é necessário primeiro um diagnóstico objetivo da miopia. Os critérios diagnósticos para miopia de acordo com as diretrizes de tratamento da Sociedade Japonesa de Miopia são os seguintes ¹⁾.

Estado em que o equivalente esférico no exame de refração sob cicloplegia é −0,5 D ou superior a −0,5 D

Sem o exame sob cicloplegia, um grau excessivo de miopia pode ser calculado em crianças com forte poder de acomodação, portanto, é indispensável como base para o diagnóstico.

Pacientes Recomendados para Tratamento

O tratamento deve ser iniciado precocemente desde o início da miopia. Abaixo estão as principais características dos pacientes recomendados ¹⁾¹³⁾.

Idade: Os principais pacientes são aqueles na primeira metade da adolescência com progressão rápida da miopia. O início da miopia em idade precoce aumenta significativamente o risco de miopia alta no futuro
Presença de fatores de risco para miopia: Ambos os pais têm miopia, pouca atividade ao ar livre, longo tempo de trabalho de perto
Pacientes com menos de 5 anos: Como não foram realizados ensaios clínicos, a prescrição deve ser considerada com cautela
Exclusão de miopia secundária: Miopia secundária como cegueira noturna congênita e retinite pigmentosa não são indicações

Foi relatado que o início da miopia em idade precoce aumenta significativamente o risco de miopia alta (acima de −6 D) no futuro ¹³⁾.

Evidências de RCTs Principais

Mostra o efeito de inibição da progressão da miopia da atropina de baixa concentração nos principais ensaios.

Nome do Ensaio	Concentração	Duração	Progressão SE (Grupo de Tratamento)	Progressão SE (Grupo Controle)
ATOM2 (Chia 2012) ²⁾	0,01%	2 anos	−0,49 D	−1,20 D
LAMP (Yam 2022) ³⁾	0,025%	3 anos	−0,55 D	—
LAMP (Yam 2022) ³⁾	0,05%	3 anos	−0,38 D	—

No estudo ATOM2, o grupo de 0,01% mostrou uma mudança no SE de −0,49D (grupo placebo −1,20D) ao longo de 2 anos, indicando um efeito inibitório significativo ²⁾. No estudo LAMP, 0,05% foi o mais eficaz, e o relatório de 3 anos confirmou a inibição contínua da progressão da miopia ³⁾.

Q Que tipo de criança é elegível para tratamento?

Crianças com miopia diagnosticada por exame de refração sob cicloplegia com equivalente esférico de −0,5D ou mais são elegíveis para tratamento ¹⁾. O início precoce do tratamento é recomendado especialmente para crianças no início da adolescência com progressão rápida da miopia, pais míopes, pouca atividade ao ar livre, muito trabalho de perto e múltiplos fatores de risco. Para crianças menores de 5 anos, devido a dados insuficientes de ensaios clínicos, é necessária uma consideração cuidadosa ¹⁾.

3. Procedimento de Prescrição e Acompanhamento

Exames Obrigatórios Antes de Iniciar o Tratamento

Antes da prescrição, realize os seguintes exames para confirmar a indicação ¹⁾¹¹⁾.

Exame de refração sob cicloplegia: Instilar solução de Cyplegin® 1% duas vezes com intervalo de 10 minutos, medir com autorrefrator 45-60 minutos após a primeira instilação. Confirmar o valor do equivalente esférico.
Medição do comprimento axial: Recomenda-se a medição com um medidor de comprimento axial óptico. Registrar como valor basal para monitoramento da progressão da miopia.
Exclusão de ambliopia: Confirmar casos de ambliopia concomitante e realizar o manejo adequado em paralelo.
Exclusão de miopia secundária: Excluir doenças orgânicas como nictalopia congênita e retinite pigmentosa previamente.

Cronograma de Acompanhamento

O cronograma de acompanhamento após a prescrição é mostrado abaixo ¹⁾.

Período	Intervalo de Consulta	Itens de Confirmação
Após a primeira prescrição	1 semana a 1 mês depois	Verificar adesão ao colírio e efeitos colaterais
Durante o tratamento contínuo	A cada 3-6 meses	Avaliação periódica da progressão da miopia e efeitos colaterais
Exame de refração sob cicloplegia	Cerca de uma vez por ano	Determinação objetiva do grau de refração
Medição do comprimento axial	Realizado regularmente	Avaliação quantitativa do alongamento axial

Métodos de gerenciamento da progressão

Existem duas abordagens para o gerenciamento da progressão da miopia¹⁾.

Método de comparação da taxa de progressão anual: Comparar a taxa de progressão anual sem tratamento com a taxa durante o tratamento para avaliar a eficácia terapêutica
Gerenciamento usando curvas de percentil do comprimento axial: Método que utiliza curvas de percentil do comprimento axial por idade, incluindo olhos emetropes, como indicador

Ferramentas de gerenciamento, como software do medidor de comprimento axial, caderno de gerenciamento de miopia e aplicativos de smartphone, podem ser utilizadas.

Quando é necessário intensificar o tratamento

Se a progressão da miopia não for suficientemente controlada durante o tratamento, as seguintes etapas são realizadas¹⁾.

Verificação da adesão ao colírio: Reconfirmar o estado de adesão e apoiar a formação do hábito de aplicar regularmente
Reforço da orientação de estilo de vida: Aumentar atividades ao ar livre (meta de 2 horas por dia), orientar a limitação do tempo de trabalho de perto
Consideração de troca ou combinação de tratamento: Considerar combinação com ortoceratologia (RCT de Kinoshita 2020 confirmou inibição significativa do alongamento axial⁶⁾) ou combinação com óculos DIMS (Nucci 2023, Kaymak 2022 confirmaram segurança e eficácia¹²⁾)

Ressalta-se que, em abril de 2025, outros tratamentos de inibição da progressão da miopia além da atropina de baixa concentração (como ortoceratologia, lentes de óculos para gerenciamento de miopia) não são aprovados nacionalmente, e sua prescrição requer explicação adequada ao paciente e aos pais¹⁾.

4. Efeitos colaterais e segurança

Principais efeitos colaterais

Os principais efeitos colaterais do colírio de atropina de baixa concentração são aqueles relacionados à dilatação da pupila. A aplicação antes de dormir pode minimizar o impacto nas atividades diurnas¹⁾.

Fotofobia e visão turva devido à dilatação pupilar: Reduzir a fotofobia diurna com aplicação antes de dormir. Usar óculos escuros, lentes fotocromáticas ou óculos de proteção contra luz conforme necessário
Deficiência de visão para perto devido à paralisia da acomodação: Frequentemente melhora após algumas semanas de aplicação contínua
Impacto na função da visão binocular: Se o distúrbio de acomodação persistir, considerar a prescrição de lentes progressivas
Conjuntivite alérgica: Aparece em 3-7% das preparações de baixa concentração, mas taxa de incidência semelhante no grupo placebo, sugerindo que o conservante é a causa⁵⁾
Efeitos colaterais sistêmicos: Nenhum relato significativo em vários ECRs⁵⁾

Perfil de efeitos colaterais por concentração

Como os efeitos colaterais tendem a aumentar com concentrações mais altas, a concentração é escolhida considerando o equilíbrio entre eficácia e efeitos colaterais.

Concentração	Proporção que necessitou de óculos fotossensíveis (ATOM2)⁵⁾	Deficiência de visão para perto
0,01%	Cerca de 6%	Leve
0,1%	Cerca de 33%	Moderado
0,5%	Cerca de 70%	Grave

Riscos Teóricos

O aumento da quantidade de luz que atinge a retina devido à dilatação pupilar é um risco teórico para degeneração macular relacionada à idade (DMRI), mas a própria miopia é um fator protetor contra DMRI, podendo anular esse risco ⁵⁾. Até o momento, não há relatos de que esse risco tenha se tornado um problema clínico.

Sobre o Rebound (Aceleração da Progressão)

Se o tratamento for interrompido antes da estabilização da progressão da miopia, pode ocorrer aceleração da progressão (rebound) ³⁾.

A interrupção em idade precoce apresenta risco particularmente alto de rebound (estudo LAMP: aceleração da progressão observada após interrupção da concentração de 0,025% após 2 anos de uso)
Há a opinião de que concentrações baixas (≤0,025%) raramente causam rebound clinicamente significativo
Após a interrupção, continue o exame de refração e a medição do comprimento axial a cada 6 meses; se houver progressão, considere reiniciar o tratamento

Q Quais são os efeitos colaterais da atropina em baixa concentração?

Os principais efeitos colaterais são fotofobia e visão turva devido à dilatação pupilar, e diminuição da acuidade visual para perto devido à paralisia da acomodação. A instilação antes de dormir pode reduzir significativamente os efeitos colaterais diurnos. Lentes fotocromáticas ou óculos de proteção podem ser úteis em alguns casos. Efeitos colaterais sistêmicos não foram relatados em muitos ECRs ⁵⁾. Os sintomas geralmente diminuem após algumas semanas de uso contínuo ¹⁾.

5. Término do Tratamento e Terapias Combinadas

Duração do Tratamento

Recomenda-se continuar o tratamento até que a progressão da miopia se estabilize. Geralmente, a progressão da miopia tende a se estabilizar no final da adolescência, portanto, é desejável continuar pelo menos até essa idade ¹⁾³⁾.

Procedimento para Término do Tratamento

Após confirmar a estabilização da progressão da miopia, considere a redução gradual ou interrupção
Após a interrupção, continue o exame de refração e a medição do comprimento axial a cada 6 meses
Se a progressão for novamente observada, considere reiniciar precocemente

Terapia Combinada

Se um efeito adequado não for alcançado apenas com atropina de baixa concentração, a combinação com outras intervenções de controle da progressão da miopia é uma opção.

Ortoceratologia (OK) + Atropina 0,01%: Um ensaio clínico randomizado de 2 anos mostrou efeito significativo na inibição do alongamento axial (Kinoshita 2020)⁶⁾. É a terapia combinada com mais evidências acumuladas.
Óculos DIMS (MiYOSMART®) + Atropina: Segurança e eficácia foram confirmadas (Nucci 2023, Kaymak 2022)¹²⁾
Incentivo a atividades ao ar livre: Recomenda-se a combinação com atividades ao ar livre por 2 horas ou mais por dia. Sozinho, reduz significativamente o risco de início da miopia⁴⁾

Q Por quanto tempo o tratamento precisa ser continuado?

Recomenda-se continuar o tratamento até que a progressão da miopia se estabilize, geralmente até o final da adolescência¹⁾. Como a interrupção após 2 anos de administração no estudo LAMP mostrou efeito rebote³⁾, deve-se evitar a interrupção por conta própria antes da estabilização da miopia. Após a interrupção, monitore a cada 6 meses com exame de refração e medição do comprimento axial e, se a progressão for observada, considere reiniciar.

6. Fisiopatologia e Mecanismo de Ação

Farmacologia Básica da Atropina

A atropina é um antagonista não seletivo dos receptores muscarínicos, ligando-se a todos os subtipos M1 a M5 ¹⁰⁾. Na oftalmologia, a formulação a 1% tem sido tradicionalmente usada como midriático e cicloplégico.

Existem várias hipóteses sobre o alvo de ação do componente ativo na inibição da progressão da miopia, e a pesquisa ainda está em andamento ¹⁰⁾.

Mecanismo de Inibição do Alongamento Axial

Acredita-se que, após a atropina entrar no olho, ela module a remodelação escleral através dos receptores muscarínicos (M1 e M3 como principais candidatos) na retina e esclera, inibindo o alongamento axial ¹⁰⁾.

Envolvimento na remodelação escleral: Regula o equilíbrio de produção e degradação de colágeno pelos fibroblastos esclerais, inibindo o alongamento axial.
Interação com a via da dopamina: A influência na liberação de dopamina na retina pode ser parcialmente responsável pela inibição da progressão da miopia.
Mecanismo detalhado desconhecido: Acredita-se que exista um mecanismo independente de inibição do alongamento axial além da cicloplegia, mas o quadro completo não está claro.

Significado da Baixa Concentração

A atropina em alta concentração (1%) causa midríase e cicloplegia acentuadas, e um forte rebote após a descontinuação foi confirmado no estudo ATOM1. Por outro lado, a baixa concentração (0,01-0,05%) mostrou que, com antagonismo parcial do receptor, o efeito inibitório do alongamento axial pode ser mantido enquanto suprime os efeitos colaterais e o rebote ²⁾.

A atropina em baixa concentração (0,01-0,05%) exerce um efeito inibitório do alongamento axial comparável às formulações de alta concentração, minimizando a midríase e a cicloplegia.

Mecanismo Global da Progressão da Miopia e o Papel da Atropina

A progressão da miopia é um processo biológico no qual o comprimento axial é controlado por sinais ópticos enviados pela retina.

Desfoco hipermetrópico periférico: O borrão de visão ao longe na periferia da retina é o principal sinal que impulsiona o alongamento posterior do globo ocular.
Hipótese da dopamina: A luz de alta luminosidade ao ar livre estimula a secreção de dopamina na retina e inibe o alongamento axial.
Ponto de ação da atropina: Intervém nas vias de transdução de sinal acima através dos receptores muscarínicos, inibindo o alongamento excessivo da esclera.

Como visão geral da inibição da progressão da miopia, a atropina funciona como uma “freagem farmacológica do alongamento axial do olho” e tem um papel complementar às intervenções ópticas (ortoceratologia, lentes de óculos para gerenciamento da miopia) que corrigem o “desfoque óptico”⁴⁾.

7. Pesquisas Recentes e Perspectivas Futuras

Exploração da Concentração Ideal

O equilíbrio entre eficácia e efeitos colaterais para as concentrações de 0,01%, 0,025% e 0,05% continua sendo investigado. O estudo LAMP mostrou que 0,05% é o mais eficaz³⁾, mas a concentração ideal pode variar entre pacientes. A padronização de critérios para aumento da dose em caso de eficácia insuficiente e protocolos de redução da dose quando ocorrem efeitos colaterais são desafios futuros.

Dados de Eficácia e Segurança a Longo Prazo

Os ensaios clínicos randomizados atuais têm períodos de observação de cerca de 2 a 3 anos, e dados de longo prazo acima de 5 anos são limitados. Com a aprovação nacional do colírio Rijusea® Mini, espera-se que estudos de acompanhamento de longo prazo em crianças japonesas sejam realizados¹⁾.

Otimização da Terapia Combinada

Ensaios clínicos randomizados estão em andamento para várias combinações, como ortoceratologia + atropina⁶⁾, lentes de contato multifocais + atropina e óculos DIMS + atropina¹²⁾. A superioridade em relação à monoterapia e a segurança a longo prazo continuam sendo verificadas.

Perspectivas para o Tratamento Personalizado

A personalização da escolha do tratamento de acordo com a velocidade de progressão da miopia, idade de início e perfil de fatores de risco está sendo estudada⁴⁾. Com a construção de modelos preditivos de progressão da miopia usando IA, vislumbra-se um futuro onde a concentração ideal e as combinações de terapia podem ser propostas para cada paciente.

8. Referências

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