Gotas de atropina de baja concentración (control de la progresión de la miopía)
1. ¿Qué son las gotas oftálmicas de atropina en baja concentración (control de la progresión de la miopía)?
Sección titulada «1. ¿Qué son las gotas oftálmicas de atropina en baja concentración (control de la progresión de la miopía)?»Las gotas oftálmicas de atropina en baja concentración (low-dose atropine, LDA) son una farmacoterapia que utiliza una solución oftálmica preparada con una concentración baja (0.01–0.05%) del antagonista no selectivo de los receptores muscarínicos, atropina, para suprimir la progresión de la miopía en niños. Las preparaciones de atropina al 1% se han utilizado en oftalmología para midriasis y cicloplejía desde la década de 1970, pero en los últimos años se ha aclarado que las concentraciones bajas pueden lograr un efecto de control de la progresión de la miopía mientras se minimizan los efectos secundarios y el rebote.
Rijusea® Mini Solución Oftálmica 0.025% (Santen Pharmaceutical) recibió la primera aprobación nacional en Japón el 27 de diciembre de 2024 para la indicación de “supresión de la progresión de la miopía” 1). Con la llegada de este fármaco, el tratamiento de supresión de la progresión de la miopía se ha establecido como una opción cubierta por el seguro médico.
Situación actual de la miopía y riesgo de complicaciones
Sección titulada «Situación actual de la miopía y riesgo de complicaciones»En los últimos años, la proporción de estudiantes de primaria, secundaria y preparatoria con agudeza visual sin corrección inferior a 1.0 ha seguido aumentando. Según las Estadísticas de Salud Escolar del Ministerio de Educación, Cultura, Deportes, Ciencia y Tecnología, la proporción de estudiantes de preparatoria con agudeza visual sin corrección inferior a 1.0 alcanzó aproximadamente el 63% (año fiscal 2014) 1). La miopía no es solo un error refractivo; cuando se vuelve alta, puede causar complicaciones graves.
El estudio de Hisayama ha confirmado un aumento en la prevalencia de maculopatía miópica 8)9), lo que indica que prevenir la progresión es esencial para mejorar el pronóstico visual a largo plazo.
A continuación se muestran los principales riesgos de complicaciones asociadas con la miopía. El riesgo aumenta con cada incremento de 1D de miopía, y la incidencia de complicaciones es significativamente mayor en la miopía alta 5)7).
- Glaucoma: Aumento del riesgo de glaucoma de ángulo abierto
- Catarata: Aumento del riesgo de catarata subcapsular posterior
- Desprendimiento de retina: Riesgo significativamente aumentado
- Degeneración macular miópica: Complicación que más afecta el pronóstico visual
- Maculopatía traccional miópica: Deformación macular que ocurre en la miopía alta
El propósito del tratamiento de supresión de la progresión de la miopía es suprimir la progresión excesiva del grado de miopía y mantener la visión y la salud ocular durante toda la vida.
Las gotas de atropina de baja concentración son un tratamiento de supresión de la progresión de la miopía que inhibe el alargamiento axial mediante el antagonismo del receptor muscarínico. Se utilizan formulaciones de baja concentración (0.01–0.05%) que minimizan los efectos secundarios de la atropina (midriasis y cicloplejía), y solo se instila una gota antes de acostarse. Rijusea® Mini Solución Oftálmica 0.025% es el primer fármaco cubierto por el seguro aprobado nacionalmente en diciembre de 2024 1).
2. Indicaciones y objetivos del tratamiento
Sección titulada «2. Indicaciones y objetivos del tratamiento»Criterios diagnósticos
Sección titulada «Criterios diagnósticos»Para determinar la indicación del tratamiento con gotas de atropina de baja concentración para retardar la progresión de la miopía, primero es necesario un diagnóstico objetivo de la miopía. Según la guía de tratamiento de la Sociedad Japonesa de Miopía, los criterios diagnósticos de la miopía son los siguientes1).
Un estado en el que el equivalente esférico de la refracción bajo cicloplejía es de −0.5 D o superior en miopía
Sin un examen bajo cicloplejía, en niños con fuerte acomodación se puede calcular un grado de miopía excesivo, por lo que es indispensable como base del diagnóstico.
Candidatos al tratamiento recomendados
Sección titulada «Candidatos al tratamiento recomendados»Se recomienda iniciar el tratamiento temprano después del inicio de la miopía. Las principales características de los candidatos recomendados se muestran a continuación1)13).
- Edad: Los principales candidatos al tratamiento son aquellos hasta la primera mitad de la adolescencia con progresión rápida de la miopía. El inicio temprano de la miopía conlleva un riesgo particularmente alto de miopía alta en el futuro
- Presencia de factores de riesgo de miopía: Ambos padres son miopes, poco tiempo de actividad al aire libre, mucho tiempo de trabajo de cerca
- Pacientes menores de 5 años: Dado que no se han realizado ensayos clínicos, la prescripción debe considerarse con precaución
- Exclusión de miopía secundaria: La miopía secundaria como la ceguera nocturna congénita o la retinitis pigmentosa no está indicada
Se ha informado que el inicio de la miopía a una edad temprana aumenta significativamente el riesgo de miopía alta futura (más de −6 D)13).
Evidencia de los principales ECA
Sección titulada «Evidencia de los principales ECA»Se muestra el efecto de la atropina de baja concentración en la desaceleración de la progresión de la miopía en los principales ensayos.
| Nombre del ensayo | Concentración | Duración | Progresión de SE (grupo de tratamiento) | Progresión de SE (grupo de control) |
|---|---|---|---|---|
| ATOM2 (Chia 2012) 2) | 0.01% | 2 años | −0.49 D | −1.20 D |
| LAMP (Yam 2022) 3) | 0.025% | 3 años | −0.55 D | — |
| LAMP (Yam 2022) 3) | 0.05% | 3 años | −0.38 D | — |
En el estudio ATOM2, el grupo de 0.01% mostró un efecto supresor significativo con un cambio de equivalente esférico de −0.49 D en 2 años (grupo placebo −1.20 D)2). En el estudio LAMP, el 0.05% fue el más efectivo, y el informe de 3 años confirmó la supresión continua de la progresión de la miopía3).
Los niños diagnosticados con miopía de equivalente esférico ≥ −0.5 D bajo refracción ciclopléjica son elegibles para el tratamiento1). Se recomienda el inicio temprano del tratamiento especialmente en aquellos con múltiples factores de riesgo como adolescentes tempranos con progresión rápida de la miopía, padres miopes, poca actividad al aire libre y mucho trabajo de cerca. En menores de 5 años, se necesita una consideración cuidadosa debido a datos insuficientes de ensayos clínicos1).
3. Procedimiento de prescripción y seguimiento
Sección titulada «3. Procedimiento de prescripción y seguimiento»Exámenes obligatorios antes de iniciar el tratamiento
Sección titulada «Exámenes obligatorios antes de iniciar el tratamiento»Antes de prescribir, realice los siguientes exámenes para confirmar las indicaciones1)11).
- Refracción ciclopléjica: Instile gotas oftálmicas de ciclopentolato al 1% dos veces con 10 minutos de intervalo, y mida con un autorrefractómetro 45–60 minutos después de la primera instilación. Confirme el valor del equivalente esférico.
- Medición de la longitud axial: Se recomienda la medición con un biómetro óptico. Regístrelo como valor basal para el monitoreo de la progresión de la miopía.
- Exclusión de ambliopía: Verifique la presencia de ambliopía concomitante y manéjela adecuadamente.
- Exclusión de miopía secundaria: Descarte enfermedades orgánicas como ceguera nocturna estacionaria congénita y retinitis pigmentosa de antemano.
Programa de seguimiento
Sección titulada «Programa de seguimiento»El programa de seguimiento después de la prescripción se muestra a continuación1).
| Momento | Intervalo de visita | Elementos a verificar |
|---|---|---|
| Después de la prescripción inicial | 1 semana a 1 mes después | Verificar adherencia y efectos secundarios |
| Durante el tratamiento continuo | Cada 3 a 6 meses | Evaluación periódica de la progresión de la miopía y efectos secundarios |
| Refracción bajo cicloplejía | Aproximadamente una vez al año | Determinación objetiva del error refractivo |
| Medición de la longitud axial | Realizada regularmente | Evaluación cuantitativa del alargamiento axial |
Métodos de manejo de la progresión
Sección titulada «Métodos de manejo de la progresión»Hay dos enfoques para el manejo de la progresión de la miopía1).
- Método de comparación de la tasa de progresión anual: Comparar la tasa de progresión anual sin tratamiento con la tasa durante el tratamiento para evaluar la eficacia terapéutica
- Manejo mediante curvas percentiles de longitud axial: Método que utiliza curvas percentiles de longitud axial específicas por edad (incluyendo ojos emétropes) como indicador.
Como herramientas de manejo se pueden utilizar el software adjunto a los dispositivos de medición de longitud axial, libretas de manejo de miopía, aplicaciones para teléfonos inteligentes, etc.
Cuándo es necesario intensificar el tratamiento
Sección titulada «Cuándo es necesario intensificar el tratamiento»Si la progresión de la miopía no se controla suficientemente durante el tratamiento, responda con los siguientes pasos1).
- Verificar el cumplimiento de la instilación: Reconfirmar la adherencia y apoyar la formación de hábitos para instilar sin olvidar.
- Reforzar las pautas de estilo de vida: Indicar aumento de actividades al aire libre (objetivo de 2 horas al día) y limitar el tiempo de trabajo de cerca.
- Considerar cambio o combinación de tratamientos: Considerar la combinación con ortoqueratología (un ECA de Kinoshita 2020 confirmó una supresión significativa del alargamiento axial6)) o la combinación con gafas DIMS (Nucci 2023, Kaymak 2022 confirmaron seguridad y eficacia12)).
A abril de 2025, los tratamientos de supresión de la progresión de la miopía distintos de la atropina de baja concentración (ortoqueratología, lentes para gafas de manejo de miopía, etc.) no están aprobados en Japón, y es necesaria una explicación suficiente al paciente y a los tutores al prescribirlos1).
4. Efectos secundarios y seguridad
Sección titulada «4. Efectos secundarios y seguridad»Principales efectos secundarios
Sección titulada «Principales efectos secundarios»Los principales efectos secundarios de las gotas de atropina de baja concentración están relacionados con la midriasis. La instilación antes de acostarse puede minimizar el impacto en las actividades diurnas1).
- Fotofobia y visión borrosa por midriasis: La instilación antes de acostarse reduce la fotofobia diurna. Use gafas de sol, lentes fotocromáticas o gafas tintadas según sea necesario.
- Alteración de la visión de cerca por parálisis de la acomodación: A menudo mejora después de varias semanas de instilación continua.
- Efectos sobre la visión binocular: Si persiste la disfunción acomodativa, considere prescribir lentes progresivas.
- Conjuntivitis alérgica: Aparece en un 3-7% con formulaciones de baja concentración, pero una incidencia similar en el grupo placebo sugiere que los conservantes son la causa5).
- Efectos secundarios sistémicos: Sin informes significativos en muchos ECA5)
Perfil de efectos secundarios según la concentración
Sección titulada «Perfil de efectos secundarios según la concentración»Las concentraciones más altas tienden a aumentar los efectos secundarios, por lo que se debe seleccionar la concentración considerando el equilibrio entre eficacia y efectos secundarios.
| Concentración | Proporción que requirió gatos fotocromáticos (ATOM2)5) | Alteración de la visión cercana |
|---|---|---|
| 0.01% | Aproximadamente 6% | Leve |
| 0.1% | Aproximadamente 33% | Moderado |
| 0.5% | Aproximadamente 70% | Grave |
Riesgos teóricos
Sección titulada «Riesgos teóricos»El aumento de la luz en la retina debido a la midriasis se considera un riesgo teórico para la degeneración macular asociada a la edad (DMAE), pero esto puede compensarse por el hecho de que la miopía en sí misma es un factor protector para la DMAE 5). Hasta la fecha, no se han reportado casos en que este riesgo se haya convertido en un problema clínico.
Sobre el efecto rebote
Sección titulada «Sobre el efecto rebote»Se ha reportado que si se interrumpe el tratamiento antes de que la progresión de la miopía se estabilice, puede ocurrir una aceleración de la progresión (efecto rebote) 3).
- La interrupción a una edad temprana conlleva un riesgo particularmente alto de rebote (estudio LAMP: se observó aceleración de la progresión tras la interrupción de atropina al 0.025% después de 2 años de tratamiento).
- Algunas opiniones sugieren que el rebote es menos problemático clínicamente con formulaciones de baja concentración del 0.025% o menos.
- Después de la interrupción, continúe con las mediciones de refracción y longitud axial cada 6 meses, y considere reanudar el tratamiento si se observa progresión.
Los principales efectos secundarios son fotofobia y visión borrosa debido a la midriasis, y disminución de la visión de cerca debido a la cicloplejía. La administración de las gotas antes de acostarse puede reducir significativamente los efectos secundarios diurnos. Las lentes fotocromáticas o gafas de sol pueden ser útiles en algunos casos. No se han reportado efectos secundarios sistémicos en numerosos ensayos controlados aleatorizados 5). Los síntomas a menudo disminuyen después de unas semanas de uso continuado 1).
5. Finalización del tratamiento y terapia combinada
Sección titulada «5. Finalización del tratamiento y terapia combinada»Duración del tratamiento
Sección titulada «Duración del tratamiento»Se recomienda continuar el tratamiento hasta que la progresión de la miopía se estabilice. Dado que la progresión de la miopía generalmente se estabiliza al final de la adolescencia, es deseable continuar al menos hasta esa edad 1)3).
Proceso de finalización del tratamiento
Sección titulada «Proceso de finalización del tratamiento»- Considere reducir gradualmente o suspender solo después de confirmar la estabilización de la progresión de la miopía.
- Después de la suspensión, continúe con las mediciones de refracción y longitud axial cada 6 meses.
- Si se observa progresión nuevamente, considere reanudar el tratamiento temprano.
Terapia combinada
Sección titulada «Terapia combinada»Si la atropina en baja concentración por sí sola no proporciona un efecto suficiente, la combinación con otras intervenciones para controlar la progresión de la miopía es una opción.
- Ortoqueratología (OK) + Atropina 0.01%: Un ensayo controlado aleatorizado de 2 años mostró un efecto significativo de supresión del alargamiento axial (Kinoshita 2020)6). Es la terapia combinada con la mayor evidencia acumulada.
- Gafas DIMS (MiYOSMART®) + Atropina: Se ha confirmado su seguridad y eficacia (Nucci 2023, Kaymak 2022)12).
- Fomento de actividades al aire libre: Se recomienda la combinación con al menos 2 horas diarias de actividad al aire libre. Incluso por sí sola, reduce significativamente el riesgo de inicio de miopía4).
Se recomienda continuar hasta que la progresión de la miopía se estabilice, generalmente hasta la adolescencia tardía1). En el estudio LAMP, se observó un efecto rebote después de la interrupción tras 2 años de tratamiento3), por lo que se debe evitar la interrupción por cuenta propia antes de la estabilización. Después de la interrupción, realice un seguimiento con exámenes de refracción y medición de la longitud axial cada 6 meses, y considere reanudar si se observa progresión.
6. Fisiopatología y mecanismo de acción
Sección titulada «6. Fisiopatología y mecanismo de acción»Farmacología básica de la atropina
Sección titulada «Farmacología básica de la atropina»La atropina es un antagonista no selectivo de los receptores muscarínicos que se une a todos los subtipos M1 a M5 10). En oftalmología, la formulación al 1% se ha utilizado tradicionalmente como midriático y ciclopléjico.
Se han propuesto múltiples hipótesis sobre el objetivo de acción del principio activo en la supresión de la progresión de la miopía, y la investigación aún está en curso 10).
Mecanismo de supresión del alargamiento axial
Sección titulada «Mecanismo de supresión del alargamiento axial»Después de que la atropina ingresa al ojo, se cree que modifica la remodelación escleral a través de los receptores muscarínicos (principalmente candidatos M1 y M3) en la retina y la esclerótica, suprimiendo así el alargamiento axial 10).
- Participación en la remodelación escleral: Regula el equilibrio de producción y degradación de colágeno en los fibroblastos esclerales, suprimiendo el alargamiento axial.
- Interacción con la vía de la dopamina: Los efectos sobre la liberación de dopamina en la retina pueden contribuir parcialmente a la supresión de la progresión de la miopía.
- Mecanismo detallado desconocido: Se cree que existe un mecanismo independiente de supresión del alargamiento axial aparte de la cicloplejía, pero no se conoce por completo.
Importancia de la baja concentración
Sección titulada «Importancia de la baja concentración»La atropina en alta concentración (1%) causa midriasis y cicloplejía marcadas, y se confirmó un fuerte rebote después de la interrupción en el estudio ATOM1. Por el contrario, las bajas concentraciones (0.01–0.05%) solo antagonizan parcialmente los receptores, manteniendo así la supresión del alargamiento axial mientras reducen los efectos secundarios y el rebote 2).
La atropina en baja concentración (0.01–0.05%) minimiza la midriasis y la cicloplejía mientras logra una supresión del alargamiento axial comparable a las formulaciones de alta concentración.
Mecanismo global de la progresión de la miopía y papel de la atropina
Sección titulada «Mecanismo global de la progresión de la miopía y papel de la atropina»La progresión de la miopía es un proceso biológico en el que la longitud axial está regulada por señales ópticas de la retina.
- Desenfoque hipermetrópico periférico: El desenfoque hipermetrópico en la retina periférica es una señal principal que alarga el ojo posteriormente.
- Hipótesis de la dopamina: La luz de alta intensidad al aire libre promueve la secreción de dopamina en la retina y suprime el alargamiento axial.
- Sitio de acción de la atropina: Interviene en las vías de señalización anteriores a través de los receptores muscarínicos, suprimiendo el alargamiento escleral excesivo.
Como panorama general de la supresión de la progresión de la miopía, la atropina funciona como un “freno farmacológico del alargamiento axial” y se considera que tiene un papel complementario con la “corrección del desenfoque óptico” de las intervenciones ópticas (ortoqueratología, lentes de gafas para el control de la miopía)4).
7. Investigación más reciente y perspectivas futuras
Sección titulada «7. Investigación más reciente y perspectivas futuras»Exploración de la concentración óptima
Sección titulada «Exploración de la concentración óptima»El equilibrio entre eficacia y efectos secundarios de 0.01%, 0.025% y 0.05% está bajo investigación continua. El estudio LAMP mostró que 0.05% era el más efectivo3), pero la concentración óptima puede variar entre pacientes individuales. La estandarización de los criterios de aumento de dosis cuando la eficacia es insuficiente y los protocolos de reducción de dosis cuando aparecen efectos secundarios son desafíos futuros.
Datos de eficacia y seguridad a largo plazo
Sección titulada «Datos de eficacia y seguridad a largo plazo»Los ensayos controlados aleatorizados actuales tienen períodos de observación de aproximadamente 2 a 3 años, y los datos a largo plazo de más de 5 años son limitados. Con la aprobación nacional de Ryjusea® Mini Colirio, se espera la realización de estudios de seguimiento a largo plazo en niños japoneses1).
Optimización de la terapia combinada
Sección titulada «Optimización de la terapia combinada»Se están realizando ensayos controlados aleatorizados para varias combinaciones, incluyendo ortoqueratología + atropina6), lentes de contacto multifocales + atropina, y gafas DIMS + atropina12). Se está verificando la superioridad sobre la monoterapia y la seguridad a largo plazo.
Perspectivas para el tratamiento personalizado
Sección titulada «Perspectivas para el tratamiento personalizado»Se está estudiando la personalización de la selección del tratamiento según la tasa de progresión de la miopía, la edad de inicio y el perfil de factores de riesgo4). Se vislumbra un futuro en el que los modelos de predicción de la progresión de la miopía basados en IA puedan proponer concentraciones y combinaciones de terapias óptimas para cada paciente.
8. Referencias
Sección titulada «8. Referencias»- 低濃度アトロピン点眼液を用いた近視進行抑制治療の治療指針作成委員会. 低濃度アトロピン点眼液を用いた近視進行抑制治療の手引き. 日眼会誌. 2025;129(10):851-854.
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