Collyre à l'atropine à faible concentration (inhibition de la progression de la myopie)
1. Qu’est-ce que les gouttes d’atropine à faible concentration (inhibition de la progression de la myopie) ?
Section intitulée « 1. Qu’est-ce que les gouttes d’atropine à faible concentration (inhibition de la progression de la myopie) ? »Les gouttes ophtalmiques d’atropine à faible concentration (low-dose atropine, LDA) sont un traitement médicamenteux utilisant une solution d’atropine, un antagoniste non sélectif des récepteurs muscariniques, à faible concentration (0,01 à 0,05 %) pour inhiber la progression de la myopie chez les enfants. Les préparations d’atropine à 1 % sont utilisées en ophtalmologie depuis les années 1970 pour la mydriase et la cycloplégie, mais il a été récemment démontré qu’à faible concentration, elles permettent d’obtenir un effet inhibiteur sur la progression de la myopie tout en minimisant les effets secondaires et le rebond.
Rijusea® Mini collyre 0,025 % (Santen Pharmaceutical) a reçu la première approbation nationale le 27 décembre 2024 pour l’indication « inhibition de la progression de la myopie » 1). Avec l’arrivée de ce médicament, le traitement de l’inhibition de la progression de la myopie est devenu une option de soins couverte par l’assurance maladie.
État actuel de la myopie et risques de complications
Section intitulée « État actuel de la myopie et risques de complications »Ces dernières années, la proportion d’élèves du primaire et du secondaire ayant une acuité visuelle non corrigée inférieure à 1,0 ne cesse d’augmenter. Selon les statistiques sanitaires scolaires du ministère de l’Éducation, la proportion d’élèves du secondaire ayant une acuité visuelle non corrigée inférieure à 1,0 atteint environ 63 % (année fiscale 2014) 1). La myopie n’est pas simplement un trouble de la réfraction ; son aggravation peut entraîner de graves complications.
L’étude de Hisayama a confirmé une augmentation de la prévalence de la maculopathie myopique 8)9), montrant que la prévention de la progression est essentielle pour améliorer le pronostic visuel à long terme.
Les principaux risques de complications associés à la myopie sont présentés ci-dessous. Le risque augmente avec chaque dioptrie supplémentaire de myopie, et l’incidence des complications est nettement plus élevée dans la myopie forte 5)7).
- Glaucome : risque accru de glaucome à angle ouvert
- Cataracte : risque accru de cataracte sous-capsulaire postérieure
- Décollement de la rétine : risque considérablement accru
- Dégénérescence maculaire myopique : complication ayant le plus d’impact sur le pronostic visuel
- Maculopathie tractionnelle myopique : déformation maculaire apparaissant dans la myopie forte
L’objectif du traitement de l’inhibition de la progression de la myopie est de freiner la progression excessive de la myopie et de maintenir la vision et la santé oculaire tout au long de la vie.
Le collyre à l’atropine à faible concentration est un traitement qui inhibe la progression de la myopie en supprimant l’allongement de la longueur axiale via l’antagonisme des récepteurs muscariniques. On utilise des préparations à faible concentration (0,01 à 0,05 %) qui minimisent les effets secondaires de l’atropine (mydriase, paralysie de l’accommodation), et il suffit d’instiller une goutte avant le coucher. Rijusea® Mini collyre 0,025 % est le premier médicament approuvé au Japon en décembre 2024 et couvert par l’assurance maladie 1).
2. Indications et population cible
Section intitulée « 2. Indications et population cible »Critères diagnostiques
Section intitulée « Critères diagnostiques »Pour déterminer l’indication du traitement de freination de la progression de la myopie par collyre d’atropine à faible concentration, un diagnostic objectif de la myopie est d’abord nécessaire. Les critères diagnostiques de la myopie selon les recommandations thérapeutiques de la Société japonaise de la myopie sont les suivants 1).
Un état où l’équivalent sphérique de la myopie lors d’un examen de réfraction sous cycloplégie est de -0,5 D ou supérieur à -0,5 D
Sans examen sous cycloplégie, une puissance myopique excessive peut être calculée chez les enfants ayant une forte accommodation, ce qui est indispensable comme base du diagnostic.
Cibles thérapeutiques recommandées
Section intitulée « Cibles thérapeutiques recommandées »Il est souhaitable de commencer le traitement dès le début de l’apparition de la myopie. Les principales caractéristiques des cibles recommandées sont les suivantes 1)13).
- Âge : Les principaux candidats sont les enfants jusqu’au début de l’adolescence, chez qui la progression de la myopie est rapide. L’apparition précoce de la myopie présente un risque particulièrement élevé de myopie forte future
- Présence de facteurs de risque de myopie : Parents myopes, peu de temps passé à l’extérieur, longue durée de travail en vision de près
- Patients de moins de 5 ans : Aucun essai clinique n’ayant été mené, la prescription doit être soigneusement évaluée
- Exclusion des myopies secondaires : Les myopies secondaires telles que la cécité nocturne congénitale et la rétinite pigmentaire sont exclues de l’indication
Il a été rapporté que l’apparition de la myopie à un âge précoce augmente considérablement le risque de myopie forte future (supérieure à -6 D) 13).
Preuves issues des principaux essais contrôlés randomisés
Section intitulée « Preuves issues des principaux essais contrôlés randomisés »Les principaux essais montrent l’effet de freination de la progression de la myopie par l’atropine à faible concentration.
| Nom de l’essai | Concentration | Durée | Progression SE (groupe traité) | Progression SE (groupe témoin) |
|---|---|---|---|---|
| ATOM2 (Chia 2012) 2) | 0,01 % | 2 ans | −0,49 D | −1,20 D |
| LAMP (Yam 2022) 3) | 0,025 % | 3 ans | −0,55 D | — |
| LAMP (Yam 2022) 3) | 0,05 % | 3 ans | −0,38 D | — |
Dans l’essai ATOM2, le groupe à 0,01 % a montré un changement SE de −0,49 D sur 2 ans (groupe placebo −1,20 D), indiquant un effet suppressif significatif2). Dans l’essai LAMP, la concentration à 0,05 % a été la plus efficace, avec une suppression continue de la progression de la myopie confirmée dans le rapport à 3 ans3).
Les enfants myopes diagnostiqués avec un équivalent sphérique ≥ −0,5 D sous cycloplégie sont éligibles au traitement1). En particulier, ceux qui présentent plusieurs facteurs de risque tels qu’une progression rapide de la myopie, un début précoce dans l’adolescence, des parents myopes, peu d’activités de plein air et beaucoup de travail en vision de près, il est recommandé de commencer le traitement tôt. Pour les enfants de moins de 5 ans, les données des essais cliniques sont insuffisantes, une évaluation prudente est nécessaire1).
3. Procédure de prescription et suivi
Section intitulée « 3. Procédure de prescription et suivi »Examens obligatoires avant le début du traitement
Section intitulée « Examens obligatoires avant le début du traitement »Avant la prescription, effectuer les examens suivants pour confirmer l’indication1)11).
- Examen de réfraction sous cycloplégie : Instiller une goutte de Cyclopentolate à 1 % à 10 minutes d’intervalle, deux fois, et mesurer avec un autoréfractomètre 45 à 60 minutes après la première instillation. Confirmer la valeur de l’équivalent sphérique.
- Mesure de la longueur axiale : Il est recommandé de mesurer avec un appareil de mesure optique de la longueur axiale. Enregistrer comme valeur de base pour le suivi de la progression de la myopie.
- Exclusion de l’amblyopie : Vérifier la présence d’amblyopie et traiter en parallèle si nécessaire.
- Exclusion de la myopie secondaire : Exclure préalablement les maladies organiques telles que la cécité nocturne congénitale et la rétinite pigmentaire.
Calendrier de suivi
Section intitulée « Calendrier de suivi »Le calendrier de suivi après la prescription est présenté ci-dessous1).
| Période | Intervalle de visite | Éléments à vérifier |
|---|---|---|
| Après la première prescription | 1 semaine à 1 mois plus tard | Vérification de l’observance et des effets secondaires |
| Pendant le traitement | Tous les 3 à 6 mois | Évaluation régulière de la progression de la myopie et des effets secondaires |
| Examen de réfraction sous cycloplégie | Environ une fois par an | Évaluation objective de la réfraction |
| Mesure de la longueur axiale | Effectuée régulièrement | Évaluation quantitative de l’allongement axial |
Méthodes de gestion de la progression
Section intitulée « Méthodes de gestion de la progression »Il existe deux approches pour gérer la progression de la myopie1).
- Méthode de comparaison de la vitesse de progression annuelle : comparer la vitesse de progression annuelle sans traitement avec celle sous traitement pour évaluer l’efficacité thérapeutique.
- Gestion par courbe percentile de la longueur axiale : méthode utilisant la courbe percentile de la longueur axiale par âge, incluant les yeux emmétropes, comme indicateur
Les outils de gestion tels que le logiciel intégré au biomètre, le carnet de gestion de la myopie, les applications pour smartphone, etc., peuvent être utilisés.
Cas nécessitant un renforcement du traitement
Section intitulée « Cas nécessitant un renforcement du traitement »Si la progression de la myopie n’est pas suffisamment contrôlée pendant le traitement, procéder selon les étapes suivantes1).
- Vérification de l’observance des gouttes : revoir l’observance et aider à établir une habitude d’instillation régulière
- Renforcement des conseils sur le mode de vie : encourager l’augmentation des activités extérieures (environ 2 heures par jour) et limiter le temps de travail en vision de près
- Envisager un changement ou une combinaison de traitements : envisager une combinaison avec l’orthokératologie (l’essai randomisé contrôlé de Kinoshita 2020 a confirmé une inhibition significative de l’allongement axial6)) ou avec les verres DIMS (Nucci 2023, Kaymak 2022 ont confirmé la sécurité et l’efficacité12))
À noter qu’en avril 2025, les traitements de contrôle de la progression myopique autres que l’atropine à faible concentration (orthokératologie, verres de lunettes pour la gestion de la myopie, etc.) ne sont pas approuvés au Japon, et une explication suffisante aux patients et aux parents est nécessaire avant prescription1).
4. Effets secondaires et sécurité
Section intitulée « 4. Effets secondaires et sécurité »Principaux effets secondaires
Section intitulée « Principaux effets secondaires »Les principaux effets secondaires des gouttes d’atropine à faible concentration sont liés à la dilatation pupillaire. L’instillation avant le coucher peut minimiser l’impact sur les activités diurnes1).
- Photophobie et vision floue dues à la dilatation : l’instillation avant le coucher réduit la photophobie diurne. Utiliser des lunettes de soleil, des verres photochromiques ou des verres filtrants si nécessaire
- Troubles de la vision de près dus à la paralysie de l’accommodation : souvent atténués après quelques semaines de traitement continu
- Impact sur la vision binoculaire : si les troubles de l’accommodation persistent, envisager la prescription de verres progressifs
- Conjonctivite allergique : apparaît chez 3 à 7 % des patients avec les formulations à faible concentration, mais un taux similaire est observé dans le groupe placebo, suggérant que le conservateur en est la cause5)
- Effets secondaires systémiques : Aucun rapport significatif dans de nombreux ECR5)
Profil des effets secondaires selon la concentration
Section intitulée « Profil des effets secondaires selon la concentration »Les effets secondaires ont tendance à augmenter avec la concentration, il faut donc choisir la concentration en équilibrant efficacité et effets secondaires.
| Concentration | Proportion ayant nécessité des verres photochromiques (ATOM2)5) | Trouble de la vision de près |
|---|---|---|
| 0,01 % | Environ 6 % | Léger |
| 0,1 % | Environ 33 % | Modéré |
| 0,5 % | Environ 70 % | Sévère |
Risques théoriques
Section intitulée « Risques théoriques »L’augmentation de la lumière atteignant la rétine due à la dilatation pupillaire est considérée comme un risque théorique de dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA), mais la myopie elle-même étant un facteur protecteur contre la DMLA, ce risque pourrait être compensé 5). À ce jour, aucun rapport n’indique que ce risque soit devenu un problème clinique.
Il a été rapporté que l’arrêt du traitement avant la stabilisation de la progression de la myopie peut entraîner une accélération de la progression (rebond) 3).
- L’arrêt à un âge précoce présente un risque de rebond particulièrement élevé (étude LAMP : accélération de la progression confirmée après l’arrêt d’un traitement de 2 ans à 0,025 %).
- Certains estiment que le rebond est cliniquement moins problématique avec des concentrations inférieures ou égales à 0,025 %.
- Après l’arrêt, poursuivre les examens de réfraction et la mesure de la longueur axiale tous les 6 mois, et envisager une reprise en cas de progression.
Les principaux effets secondaires sont la photophobie et la vision floue dues à la dilatation pupillaire, ainsi qu’une baisse de l’acuité visuelle de près due à la paralysie de l’accommodation. L’instillation avant le coucher peut réduire considérablement les effets secondaires diurnes. Des verres photochromiques ou des lunettes filtrantes peuvent être utiles dans certains cas. Aucun effet secondaire systémique n’a été rapporté dans de nombreux essais contrôlés randomisés 5). Les symptômes s’atténuent souvent après quelques semaines de traitement continu 1).
5. Arrêt du traitement et thérapies combinées
Section intitulée « 5. Arrêt du traitement et thérapies combinées »Durée du traitement
Section intitulée « Durée du traitement »Il est recommandé de poursuivre le traitement jusqu’à ce que la progression de la myopie se stabilise. En général, la progression de la myopie tend à se stabiliser à la fin de l’adolescence, il est donc souhaitable de poursuivre le traitement au moins jusqu’à cette période 1)3).
Procédure d’arrêt du traitement
Section intitulée « Procédure d’arrêt du traitement »- Envisager une réduction progressive ou un arrêt après avoir confirmé la stabilisation de la progression de la myopie.
- Après l’arrêt, poursuivre les examens de réfraction et la mesure de la longueur axiale tous les 6 mois.
- Si une progression est à nouveau observée, envisager une reprise précoce.
Traitements combinés
Section intitulée « Traitements combinés »Si l’atropine à faible concentration seule n’est pas suffisamment efficace, une combinaison avec d’autres interventions de contrôle de la myopie peut être envisagée.
- Orthokératologie (OK) + Atropine 0,01 % : Un essai contrôlé randomisé (ECR) de 2 ans a montré un effet significatif de ralentissement de l’allongement axial (Kinoshita 2020)6). Il s’agit de la combinaison la mieux documentée.
- Lunettes DIMS (MiYOSMART®) + Atropine : L’innocuité et l’efficacité ont été confirmées (Nucci 2023, Kaymak 2022)12).
- Encouragement aux activités de plein air : Une combinaison avec au moins 2 heures d’activités de plein air par jour est recommandée. Même seule, cette mesure réduit considérablement le risque de développer une myopie4).
Il est recommandé de poursuivre le traitement jusqu’à ce que la progression myopique se stabilise, généralement jusqu’à la fin de l’adolescence1). Comme un rebond a été observé après l’arrêt du traitement dans l’étude LAMP après 2 ans d’administration3), il faut éviter d’arrêter de son propre chef avant la stabilisation. Après l’arrêt, surveiller l’évolution par des examens de réfraction et des mesures de la longueur axiale tous les 6 mois, et envisager une reprise si une progression est constatée.
6. Physiopathologie et mécanisme d’action
Section intitulée « 6. Physiopathologie et mécanisme d’action »Pharmacologie de base de l’atropine
Section intitulée « Pharmacologie de base de l’atropine »L’atropine est un antagoniste non sélectif des récepteurs muscariniques, se liant à tous les sous-types M1 à M5 10). En ophtalmologie, la formulation à 1% est traditionnellement utilisée comme mydriatique et cycloplégique.
Plusieurs hypothèses ont été proposées concernant la cible d’action du principe actif dans l’inhibition de la progression de la myopie, et les recherches sont toujours en cours 10).
Mécanisme d’inhibition de l’allongement axial
Section intitulée « Mécanisme d’inhibition de l’allongement axial »Après pénétration intraoculaire, l’atropine modulerait le remodelage scléral via les récepteurs muscariniques (principalement M1 et M3) de la rétine et de la sclère, inhibant ainsi l’allongement axial 10).
- Implication dans le remodelage scléral: régule l’équilibre production/dégradation du collagène des fibroblastes scléraux, inhibant l’allongement axial
- Interaction avec la voie dopaminergique: l’influence sur la libération de dopamine rétinienne pourrait contribuer en partie à l’inhibition de la progression myopique
- Mécanisme détaillé non élucidé: on pense qu’il existe un mécanisme indépendant de la cycloplégie inhibant l’allongement axial, mais l’ensemble n’est pas clairement établi
Intérêt des faibles concentrations
Section intitulée « Intérêt des faibles concentrations »L’atropine à haute concentration (1%) provoque une mydriase et une cycloplégie marquées, et un rebond important a été observé après l’arrêt dans l’étude ATOM1. En revanche, à faible concentration (0,01-0,05%), l’antagonisme partiel des récepteurs permet de maintenir l’effet inhibiteur sur l’allongement axial tout en réduisant les effets secondaires et le rebond 2).
L’atropine à faible concentration (0,01-0,05%) minimise la mydriase et la cycloplégie tout en exerçant un effet inhibiteur sur l’allongement axial comparable à celui des formulations à haute concentration.
Mécanisme global de la progression myopique et place de l’atropine
Section intitulée « Mécanisme global de la progression myopique et place de l’atropine »La progression de la myopie est un processus biologique dans lequel la longueur axiale est régulée par les signaux optiques provenant de la rétine.
- Défocalisation hypermétropique périphérique: le flou hypermétropique dans la rétine périphérique est le principal signal provoquant l’allongement postérieur du globe oculaire
- Hypothèse dopaminergique: la lumière intense extérieure stimule la sécrétion de dopamine rétinienne, inhibant l’allongement axial
- Point d’action de l’atropine: intervient dans les voies de signalisation ci-dessus via les récepteurs muscariniques, inhibant l’allongement excessif de la sclère
Dans l’ensemble du contrôle de la progression de la myopie, l’atropine agit comme un « frein pharmacologique à l’allongement axial de l’œil » et joue un rôle complémentaire à la « correction du défocus optique » des interventions optiques (orthokératologie, verres de lunettes pour la gestion de la myopie)4).
7. Recherches récentes et perspectives futures
Section intitulée « 7. Recherches récentes et perspectives futures »Recherche de la concentration optimale
Section intitulée « Recherche de la concentration optimale »L’équilibre entre l’efficacité et les effets secondaires des concentrations de 0,01 %, 0,025 % et 0,05 % fait l’objet d’études continues. L’essai LAMP a montré que la concentration de 0,05 % était la plus efficace3), mais la concentration optimale peut varier d’un patient à l’autre. La standardisation des protocoles d’augmentation de dose en cas d’efficacité insuffisante et de réduction en cas d’effets secondaires constitue un défi futur.
Données à long terme sur l’efficacité et la sécurité
Section intitulée « Données à long terme sur l’efficacité et la sécurité »Les essais contrôlés randomisés actuels ont une durée d’observation d’environ 2 à 3 ans, et les données à long terme de plus de 5 ans sont limitées. Avec l’approbation nationale du collyre Rijusea® Mini, la mise en œuvre d’études de suivi à long terme chez les enfants japonais est attendue1).
Optimisation des thérapies combinées
Section intitulée « Optimisation des thérapies combinées »Des essais contrôlés randomisés sont en cours sur plusieurs combinaisons, telles que l’orthokératologie + atropine6), les lentilles de contact multifocales + atropine, et les verres DIMS + atropine12). La supériorité par rapport à la monothérapie et la sécurité à long terme sont en cours d’évaluation.
Perspectives de traitement personnalisé
Section intitulée « Perspectives de traitement personnalisé »La personnalisation du choix thérapeutique en fonction de la vitesse de progression de la myopie, de l’âge d’apparition et du profil des facteurs de risque est à l’étude4). La construction de modèles prédictifs de progression de la myopie utilisant l’IA permettrait de proposer à chaque patient la concentration et la combinaison de traitements optimales.
8. Références
Section intitulée « 8. Références »- 低濃度アトロピン点眼液を用いた近視進行抑制治療の治療指針作成委員会. 低濃度アトロピン点眼液を用いた近視進行抑制治療の手引き. 日眼会誌. 2025;129(10):851-854.
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