En 1958, Phillips a décrit pour la première fois un décollement localisé de la rétine postérieure chez des patients atteints de myopie forte et de staphylome scléral postérieur. Avant l’avènement de l’OCT, il était difficile de le distinguer d’un décollement rétinien superficiel ou d’un trou maculaire. En 1999, Takano et Kishi ont rapporté pour la première fois la détection de la MTM par OCT, et le terme « MTM » a ensuite été proposé.
On estime que la MTM est présente dans 9 à 34 % des yeux atteints de myopie forte avec staphylome postérieur. Il a été suggéré qu’elle est plus fréquente chez les femmes. Il existe une relation exponentielle entre le degré de myopie et la prévalence de la maculopathie myopique, la prévalence augmentant d’environ 58 % pour chaque dioptrie supplémentaire de myopie7).
La myopie pathologique est la deuxième cause de déficience visuelle au Japon (13 % des déficiences visuelles avec acuité visuelle corrigée inférieure à 0,1, après le glaucome), et la maculopathie tractionnelle myopique en est une complication importante.
Contrairement au trou maculaire idiopathique, le trou maculaire dans les yeux fortement myopes a tendance à évoluer vers un décollement de rétine, ce qui nécessite une attention particulière.
QÀ quelle fréquence survient la maculopathie tractionnelle myopique ?
A
On la retrouve dans 9 à 34 % des yeux atteints de myopie forte avec staphylome postérieur. La fréquence est plus élevée dans les populations où la prévalence de la myopie forte est élevée.
Les symptômes subjectifs du MTM sont variés et peuvent être asymptomatiques.
Métamorphopsie : les lignes droites apparaissent déformées. Elle s’aggrave avec la progression de la lésion.
Baisse de l’acuité visuelle : elle diminue progressivement en cas de rétinoschisis ou de décollement fovéolaire. Elle devient plus marquée en cas de trou maculaire associé.
Scotome central et vision trouble : selon l’étendue du rétinoschisis, le patient peut ressentir une difficulté à voir au centre ou un trouble visuel comme un brouillard.
Asymptomatique : l’acuité visuelle peut être préservée sans symptômes subjectifs. On pense que cela est dû au maintien de la continuité structurelle par les cellules de Müller en extension. Une mauvaise vision préexistante due à une forte myopie peut également rendre difficile la perception des symptômes.
Dans les yeux fortement myopes, le fond d’œil a un aspect de fond d’œil tigré, ce qui rend difficile l’évaluation précise de la région maculaire à l’ophtalmoscope. L’OCT est indispensable au diagnostic et montre les caractéristiques suivantes.
Rétinoschisis : épaississement et séparation entre les couches rétiniennes maculaires. Survient fréquemment entre la couche des fibres de Henle et la couche des photorécepteurs. Selon l’étendue, il est classé en stades suivants 5).
S0 : absent
S1 : uniquement extrafovéolaire
S2 : incluant la fovéa
S3 : incluant la fovéa mais pas toute la macula
S4 : toute la macula. Le stade S4 a tendance à progresser.
Décollement fovéolaire peu profond : séparation entre la rétine neurosensorielle et l’épithélium pigmentaire rétinien (EPR). L’acuité visuelle est souvent relativement préservée.
Trou maculaire lamellaire et trou maculaire de pleine épaisseur : surviennent avec la progression du rétinoschisis. Le trou de pleine épaisseur évolue facilement vers un décollement de rétine.
Décollements rétiniens multifocaux péricentraux : contrairement au décollement fovéolaire typique, de petites poches de liquide sous-rétinien multiples autour de la fovéa peuvent être observées. Des cas avec une évolution stable pendant plus de 5 ans ont été rapportés3).
L’examen du fond d’œil révèle des signes typiques de myopie dégénérative, tels qu’une atrophie choroïdorétinienne, une atrophie péripapillaire, un staphylome postérieur et des craquelures de la choroïde.
Le développement de la MTM est multifactoriel, impliquant plusieurs mécanismes de traction et facteurs structurels.
Traction antérieure
Traction vitréo-maculaire : un décollement postérieur du vitré incomplet entraîne une traction antérieure du vitré sur la macula.
Cortex vitréen résiduel : même en cas de décollement postérieur du vitré apparent, une fine couche de cortex vitréen résiduel adhère souvent fortement à la surface rétinienne.
Membrane épirétinienne : ajoute une traction tangentielle et constitue un facteur de mauvais pronostic.
Traction vasculaire rétinienne : un durcissement et une rectification des vaisseaux provoquent une traction.
Traction postérieure
Staphylome postérieur : l’étirement morphologique lié à l’âge génère une force qui tire la rétine vers l’arrière.
Rigidité de la membrane limitante interne : en raison de la rigidité de la membrane limitante interne, la rétine ne peut pas suivre les changements de forme du staphylome.
Atrophie choroïdorétinienne : l’atrophie réduit l’adhérence rétinienne, la rendant plus sujette à la séparation et au décollement.
L’évolution naturelle de la MTM varie considérablement selon les cas. Certains yeux restent stables pendant des années, tandis que d’autres progressent vers des complications graves telles qu’un trou maculaire de pleine épaisseur ou un décollement fovéolaire. La séparation impliquant toute la macula (S4) et la présence de tissu prémaculaire sont des facteurs de risque de progression5). Une régression spontanée a été rapportée dans environ 3,9 % des cas4).
Dans l’œil myope fort, l’allongement de la longueur axiale peut entraîner une rupture de la membrane de Bruch et une néovascularisation choroïdienne myopique (NVC). L’incidence de la NVC myopique est rapportée entre 5 et 11 % des myopies fortes 5), et elle peut coexister avec le MTM.
QLe MTM ne survient-il qu'en présence d'un staphylome postérieur ?
A
Le staphylome postérieur est un facteur majeur dans le développement du MTM, mais plusieurs facteurs tels que la rigidité de la membrane limitante interne, la membrane épirétinienne et la traction vitréenne agissent en combinaison. Le degré de traction varie selon la forme et la taille du staphylome.
L’OCT est indispensable pour le diagnostic du MTM. Dans les yeux fortement myopes, l’évaluation détaillée de la macula est difficile par simple examen du fond d’œil, et l’OCT est nécessaire pour différencier un décollement rétinien peu profond ou un trou maculaire.
L’OCT à domaine spectral (SD-OCT) et l’OCT à source balayée (SS-OCT) offrent une sensibilité de détection élevée. Les éléments d’évaluation sont les suivants :
Étendue et profondeur du décollement rétinien : la classification en stades S0 à S4 est utile pour le pronostic.
Présence d’un décollement fovéal : important pour décider de l’indication chirurgicale.
Présence d’un trou maculaire lamellaire ou à pleine épaisseur : évaluation du risque de progression.
Présence d’une membrane épirétinienne ou d’une traction vitréenne : évaluation du mécanisme de traction.
Présence ou absence de destruction de la structure rétinienne externe : liée au pronostic visuel postopératoire
La classification des stades de la rétinoschisis est présentée ci-dessous5).
Stade
Étendue du décollement
Caractéristiques
S0
Aucune
Pas de décollement
S1
Extra-fovéolaire
Périphérique uniquement
S2 à S3
Incluant la fovéa
Partiel
S4
Maculaire total
Tendance à la progression
Même en cas de mauvaise fixation ou de fixation extrafovéolaire, fréquentes dans la myopie forte, l’OCT en domaine spectral avec balayage d’une zone définie permet d’évaluer la présence d’un trou maculaire ou d’un décollement maculaire, ce qui est utile.
Les maladies nécessitant un diagnostic différentiel avec le MTM sont les suivantes :
Décollement de rétine par trou maculaire : Le MTM (myopic traction maculopathy) se caractérise par une séparation des couches internes de la rétine, tandis que le décollement de rétine par trou maculaire implique un décollement de toute l’épaisseur de la rétine. L’OCT confirme le décollement de pleine épaisseur. Dans les yeux fortement myopes, le trou maculaire a tendance à évoluer vers un décollement de rétine, contrairement au trou maculaire idiopathique, nécessitant une attention particulière.
Trou maculaire idiopathique : Survient principalement dans les yeux non myopes, sans staphylome postérieur. Il n’y a pas de mécanisme de traction autour du trou maculaire, et le trou présente des bords nets.
Rétinoschisis lié à l’X : Survient chez les jeunes hommes, se présentant comme un rétinoschisis héréditaire. Il se distingue par l’absence d’allongement axial ou de staphylome. Caractérisé par un rétinoschisis bilatéral en forme de roue.
La stratégie thérapeutique du MTM est controversée. L’histoire naturelle est incertaine et le risque de complications liées à l’intervention chirurgicale n’est pas négligeable.
Pour les cas stables ou ceux avec une acuité visuelle préservée, la surveillance régulière par OCT est la base. En cas de baisse de vision au stade de simple rétinoschisis, une vitrectomie peut améliorer la vision dans les six mois à un an postopératoire.
Vitrectomie par la pars plana (PPV) avec pelage de la membrane limitante interne : supprime la traction antérieure sur la macula et élimine le support de la prolifération cellulaire. Une résolution anatomique et une amélioration visuelle peuvent être obtenues même sans tamponnement gazeux.
Pelage de la membrane limitante interne avec épargne fovéolaire : méthode qui réduit le risque de trou maculaire iatrogène en préservant la membrane limitante interne au niveau de la fovéa. Des études limitées montrent de bons résultats5).
Technique du volet de membrane limitante interne : technique consistant à laisser un volet de membrane limitante interne sans la peler complètement et à le recouvrir sur le trou maculaire. Par rapport au pelage seul de la membrane limitante interne, les taux de réapplication rétinienne (97,8 % contre 82 %) et de fermeture du trou maculaire (93,5 % contre 38,5 %) sont plus élevés2).
Boucle maculaire
Chirurgie de boucle maculaire : technique consistant à placer un matériau de boucle sclérale au niveau du pôle postérieur pour soulever le staphylome de l’extérieur. Effet mécanique rapprochant l’EPR de la rétine.
Avantages : évite la survenue de cataracte et le trou maculaire iatrogène associé au pelage de la membrane limitante interne. Permet de traiter directement la cause structurelle qu’est le staphylome1).
Résultats : la boucle maculaire seule ou combinée à la vitrectomie donne un taux de succès anatomique plus élevé et de meilleurs résultats fonctionnels que la vitrectomie seule2).
Dans les cas réfractaires, une boucle maculaire ou un raccourcissement scléral peut être réalisé. En cas de décollement de rétine par trou maculaire, une vitrectomie ou une injection de gaz est indiquée.
Les facteurs suivants ont été rapportés comme influençant les résultats visuels et anatomiques postopératoires.
Acuité visuelle préopératoire : meilleure est l’acuité visuelle préopératoire, meilleur est le résultat postopératoire.
Durée des symptômes : plus elle est courte, meilleur est le résultat.
Longueur axiale : plus elle est longue, moins bon est le résultat.
Présence de décollement fovéolaire : la chirurgie à un stade avancé de décollement est de mauvais pronostic. Dans le MTM avec décollement fovéolaire, une chirurgie précoce peut permettre d’obtenir une meilleure acuité visuelle finale que pour un trou maculaire isolé ou un MTM isolé 5).
Hauteur du staphylome et amincissement choroïdien : les deux sont des facteurs de mauvais pronostic.
Après la chirurgie, la réapplication rétinienne peut prendre plusieurs mois ou plus. La vitrectomie permet d’obtenir une réapplication finale dans presque tous les cas, mais le pronostic visuel dépend de l’état maculaire pré- et postopératoire. Les cas avec décollement maculaire préopératoire ont le meilleur pronostic visuel, tandis que ceux avec un trou maculaire préopératoire ou un trou maculaire postopératoire ont un mauvais pronostic visuel.
QQuel est le meilleur moment pour la chirurgie ?
A
En cas de trouble visuel ou de risque d’évolution vers un trou maculaire ou un décollement de rétine tractionnel, la chirurgie est indiquée. En cas de progression du décollement fovéolaire, une chirurgie précoce est recommandée 5). En revanche, au stade de schisis rétinien stable, la surveillance peut être une option.
QUn trou maculaire peut-il survenir après une vitrectomie ?
A
La formation de trou maculaire iatrogène est une complication grave du pelage de la membrane limitante interne. Le risque est élevé dans les yeux fortement myopes car la membrane limitante interne est fine et se déchire facilement. Le pelage de la membrane limitante interne avec préservation fovéolaire est une option pour réduire ce risque 5).
La physiopathologie du MTM est multifactorielle, impliquant principalement trois mécanismes de traction 5).
Traction antérieure (par le vitré) : Lors d’un décollement postérieur du vitré incomplet, le cortex vitréen résiduel exerce une traction antéropostérieure sur la macula. Cela inclut la traction vitréomaculaire, le cortex vitréen résiduel, la membrane épirétinienne et la traction vasculaire rétinienne.
Traction tangentielle (par la LIM) : La rigidité intrinsèque de la membrane limitante interne empêche la déformation adaptative de la rétine. La LIM rigide ne peut pas s’adapter à l’expansion du staphylome, entraînant une séparation entre les couches internes et externes.
Traction postérieure (par le staphylome) : L’expansion liée à l’âge du staphylome scléral postérieur génère une force qui sépare la rétine interne de la rétine externe, cette dernière restant attachée à l’EPR.
La résolution de la séparation après vitrectomie avec pelage de la LIM confirme l’importance de la traction antérieure, tandis que le succès de la chirurgie par cerclage scléral soutient l’implication de la traction postérieure et de la rigidité de la LIM.
Histopathologiquement, des cavités de séparation se forment dans diverses couches de la rétine neurosensorielle maculaire, y compris la rétine limitante externe, la rétine limitante interne et la couche des fibres nerveuses. Elles surviennent fréquemment entre la couche des fibres de Henle et la couche des photorécepteurs, les cellules de Müller s’étirant tout en maintenant la connexion entre les deux couches.
Un trouble de la perfusion choroïdienne pourrait être impliqué dans le MTM 3). Si la choroïde ne fournit pas suffisamment d’oxygène et de nutriments à la rétine externe, l’adhésion entre la rétine et l’EPR diminue, et une traction même légère peut provoquer un décollement. Cependant, certains cas ne montrent pas de déficit de perfusion clair à l’épaisseur choroïdienne ou à l’angiographie, et le mécanisme n’est pas entièrement élucidé.
Un dysfonctionnement des cellules de Müller est également considéré comme un facteur contributif du MTM. Les cellules de Müller sont impliquées dans la régulation du liquide intracellulaire et de l’eau métabolique ; leur anomalie structurelle peut entraîner une augmentation de l’afflux liquidien et la formation de cavités de séparation 4).
7. Recherches récentes et perspectives futures (rapports en phase de recherche)
Clark et al. (2024) ont rapporté la technique de « fronde maculaire » pour créer une boucle personnalisée du pôle postérieur à l’aide de matériaux de boucle sclérale génériques (bande 41, bande 240, éponge 509G) dans les établissements où un dispositif de boucle maculaire dédié n’est pas disponible 1). En utilisant cette technique pour un décollement de rétine tractionnel complexe récurrent, le liquide sous-rétinien s’est résorbé une semaine après l’opération et l’acuité visuelle est revenue à la valeur de base préopératoire (20/70).
Combinaison de boucle maculaire et d’injection sous-rétinienne de BSS
Parolini et al. (2025) ont réalisé une procédure chez deux patients présentant un trou maculaire réfractaire résistant à la chirurgie initiale (vitrectomie + lambeau de LIM + tamponnement au gaz) : après mise en place d’une boucle maculaire, une solution saline équilibrée (BSS) a été injectée sous la rétine pour induire un décollement maculaire contrôlé 2). Dans les deux cas, le trou maculaire s’est fermé et, dans le cas 1, l’acuité visuelle est passée de 1,0 logMAR à 0,4 logMAR.
Greffe bicouche de capsule antérieure et de membrane limitante interne
Murillo et al. (2022) ont rapporté une nouvelle technique pour un trou maculaire (958 μm) avec décollement maculaire dans un œil myope fort : la capsule antérieure du cristallin a été divisée en deux et insérée dans le trou, puis la membrane limitante interne a été placée transversalement 6). En utilisant les propriétés biologiques et mécaniques de la capsule antérieure (échafaudage pour la prolifération cellulaire, élasticité, perméabilité sélective), l’acuité visuelle s’est améliorée de 20/600 à 20/80 un an après l’opération et le décollement maculaire s’est résorbé.
Régression de la rétinoschisis par traitement topique
Kokame et al. (2025) ont rapporté un cas de rétinoschisis myopique compliqué d’un trou maculaire en pleine épaisseur, traité uniquement par des collyres topiques : prednisolone à 1% (4 fois par jour) et bromfénac à 0,07% (1 fois par jour). Le trou maculaire s’est fermé et la rétinoschisis s’est nettement améliorée 4). L’acuité visuelle est passée de 20/50 à 20/20. Le taux de régression spontanée du MTM est d’environ 3,9 %, et il s’agit de la première observation de régression par traitement topique.
Clark A, Souverein EA, Rootman DB, et al. Macular sling: a customizable method for macular buckling using available elements. Retin Cases Brief Rep. 2024;18(5):535-538.
Parolini B, Matello V, Rosales-Padrón JF. Combined surgical approach for repair of refractory macular hole in myopic traction maculopathy. J VitreoRetinal Dis. 2025;9(2):219-223.
Kokame GT, Nakahira S, Yamane K, et al. Resolution of myopic macular retinoschisis and macular hole with topical medical therapy. J VitreoRetinal Dis. 2025. doi:10.1177/24741264251340107.
Baskaran P, Kariya B, Rajendran A. The sequence of events in six years of a myopic traction maculopathy. GMS Ophthalmol Cases. 2025;15:Doc08.
Murillo SA, Romero RM, Medina SP. Bilaminar graft of the anterior capsule and internal limiting membrane: a novel surgical technique for the treatment of macular hole and focal macular detachment associated with high myopia and posterior staphyloma. Case Rep Ophthalmol. 2022;13:783-788.
