前方牽引
近視性牽引黄斑症
1. 近視性牽引黄斑症とは
Section titled “1. 近視性牽引黄斑症とは”近視性牽引黄斑症（myopic traction maculopathy; MTM）は、高度近視眼で網膜前膜、硝子体黄斑牽引、分層円孔、網膜の肥厚、黄斑円孔、網膜分離、牽引性網膜剥離といった牽引性網膜変化のいずれかを伴った黄斑症である。近視性中心窩層間剥離（myopic foveoschisis）とも呼ばれる。
1958年にPhillipsが強度近視および後部強膜ぶどう腫を持つ患者における局所的な後極部網膜剥離を初めて記述した。OCT登場以前は浅い網膜剥離や黄斑円孔との区別が困難であった。1999年に高野・岸がOCTを用いたMTMの検出を初めて報告し、その後「MTM」の呼称が提唱された。
MTMは後部強膜ぶどう腫を伴う強度近視眼の9〜34%に認められると推定される。女性に多い可能性が指摘されている。近視の程度と近視性黄斑症の有病率には指数関数的な関係があり、近視が1D増すごとに有病率は約58%上昇するとされる7)。
病的近視は日本の視覚障害原因の第2位（緑内障に次いで矯正視力0.1以下の視覚障害の13%）であり、近視性牽引黄斑症はその重要な合併症の一つである。
高度近視眼における黄斑円孔は特発性黄斑円孔と異なり網膜剥離に進展しやすいため、注意が必要である。
Q
近視性牽引黄斑症はどのくらいの頻度で起こるか？
A
後部強膜ぶどう腫を伴う強度近視眼の9〜34%に認められる。強度近視の有病率が高い集団ではより頻度が高くなる。
2. 主な症状と臨床所見
Section titled “2. 主な症状と臨床所見”MTMの自覚症状は多様であり、無症状のこともある。
- 変視症：直線が歪んで見える。病変の進行に伴い増悪する。
- 視力低下：網膜分離や中心窩剥離が生じると徐々に低下する。黄斑円孔を合併するとさらに顕著となる。
- 中心暗点・霧視：網膜分離の範囲によっては中心部の見えにくさや霧がかかったような視覚障害を自覚する。
- 無症状：視力が保たれ自覚症状がない場合もある。Müller細胞が伸展しつつ構造的連続性を維持するためと考えられている。強度近視による既存の視力不良で自覚が困難な場合もある。
高度近視眼では梨地状眼底を呈するため、検眼鏡的に黄斑部の状態を正確に把握することは難しい。OCTが診断に必須であり、以下の特徴的所見が確認される。
- 網膜分離（retinoschisis）：黄斑部網膜の層間にある肥厚・分離。Henle線維層と光受容体層の間に好発する。分離の範囲により以下のステージに分類される5)。
- S0：なし
- S1：中心窩外のみ
- S2：中心窩を含む
- S3：中心窩を含むが黄斑全体ではない
- S4：黄斑全体。S4は進行しやすい
- 浅い中心窩剥離：感覚網膜と網膜色素上皮（RPE）の分離。視力は比較的保たれることが多い。
- 分層黄斑円孔・全層黄斑円孔：分離の進行に伴い生じる。全層円孔は網膜剥離に進展しやすい。
- 網膜前膜（epiretinal membrane）：接線方向の牽引を加える。
- 多発性中心窩周囲網膜剥離：典型的な中心窩剥離とは異なり、中心窩周囲に多発する小さな網膜下液ポケットが認められることがある。5年以上安定した経過を示した報告がある3)。
眼底検査では脈絡網膜萎縮、視神経乳頭周囲萎縮、後部強膜ぶどう腫、ラッカークラックなど変性近視に典型的な所見を伴う。
3. 原因とリスク要因
Section titled “3. 原因とリスク要因”MTMの発症は多因子性であり、複数の牽引機序と構造的要因が関与する。
後方牽引
MTMの自然経過は症例により大きく異なる。何年も安定する眼がある一方、全層黄斑円孔や中心窩剥離など重篤な合併症へ進行する眼もある。黄斑全体に及ぶ分離（S4）や黄斑前組織の存在は進行のリスク因子である5)。自然消退は約3.9%の症例で報告されている4)。
強度近視眼では眼軸長の延長に伴いBruch膜の断裂が生じ、近視性脈絡膜新生血管（CNV）を合併することがある。近視性CNVの発生率は強度近視の5〜11%と報告されており5)、MTMとの併存も認められる。
Q
後部強膜ぶどう腫がないと発症しないのか？
4. 診断と検査方法
Section titled “4. 診断と検査方法”MTMの診断にはOCTが不可欠である。高度近視眼では眼底所見だけでは黄斑部の詳細な評価が困難であり、浅い網膜剥離や黄斑円孔との鑑別にもOCTが必要となる。
光干渉断層計（OCT）
Section titled “光干渉断層計（OCT）”スペクトラルドメインOCT（SD-OCT）およびスウェプトソースOCT（SS-OCT）が高い検出感度を示す。評価項目は以下の通りである。
- 網膜分離の範囲と深さ：S0〜S4のステージ分類が予後予測に有用
- 中心窩剥離の有無：手術適応の判断に重要
- 分層・全層黄斑円孔の有無：進行リスクの評価
- 網膜前膜・硝子体牽引の有無：牽引機序の評価
- 外層網膜構造の破壊の有無：術後視力予後に関連
網膜分離のステージ分類を以下に示す5)。
| ステージ | 分離範囲 | 特徴 |
|---|---|---|
| S0 | なし | 分離なし |
| S1 | 中心窩外 | 周辺のみ |
| S2〜S3 | 中心窩含む | 部分的 |
| S4 | 黄斑全体 | 進行しやすい |
強度近視眼に多い固視不良例や中心窩外固視例においても、スペクトラルドメインOCTで一定面積を走査することで、黄斑円孔や黄斑部剥離の有無を評価でき有用である。
MTMと鑑別が必要な疾患として以下を挙げる。
- 黄斑円孔網膜剥離：MTM（近視性網膜中心窩分離症）では網膜内層分離であるのに対し、黄斑円孔網膜剥離では網膜が全層で剥離している点で鑑別される。OCTで全層の剥離を確認する。高度近視眼における黄斑円孔は特発性黄斑円孔と異なり網膜剥離に進展しやすいため注意が必要である。
- 特発性黄斑円孔：非近視眼に好発し、後部ぶどう腫を伴わない。黄斑円孔の周囲に牽引機序がなく、エッジが立った円孔形態を呈する。
- X連鎖性網膜分離症：若年男性に発症し、遺伝性の網膜分離を呈する。眼軸延長やぶどう腫を伴わない点で鑑別される。両眼性の車輪状網膜分離が特徴である。
その他の検査
Section titled “その他の検査”- 眼底検査：脈絡網膜萎縮、ぶどう腫の評価。en face OCTでの評価も有用である3)。
- 蛍光眼底造影：近視性CNVの鑑別に有用である。中心視力の異常を主訴とする症例ではCNVや牽引黄斑症の合併を疑い、OCTや蛍光眼底造影を施行することが望ましい。
- 眼軸長測定：高度近視の本態は眼軸延長であるため必須の検査である。
5. 標準的な治療法
Section titled “5. 標準的な治療法”MTMの治療方針には議論がある。自然経過が不明確であり、外科的介入に伴う合併症リスクも無視できないためである。
安定した症例や視力が保たれている症例では、定期的なOCTによる経過観察が基本となる。網膜分離のみの段階で視力低下がある場合は、硝子体手術を行えば術後半年から1年程度で視力改善が期待できる。
以下の場合に手術が検討される。
- 視力障害を伴う場合：自覚的な視覚障害の訴えがある場合
- 黄斑円孔や牽引性網膜剥離への進展が危惧される場合：比較的新鮮な黄斑円孔、外層網膜構造の破壊が始まっている場合
- 中心窩剥離が進行する場合：早期の硝子体手術が推奨される5)
硝子体手術
黄斑バックル
難治例では黄斑バックリングや強膜短縮を行うこともある。黄斑円孔網膜剥離に対しては硝子体手術やガス注入の適応となる。
術後の視力・解剖学的転帰に影響する因子として以下が報告されている。
- 術前視力：術前視力が良好なほど術後も良好
- 症状の持続期間：短いほど良好
- 眼軸長：長いほど不良
- 中心窩剥離の有無：剥離が進行した段階での手術は予後不良。中心窩剥離を伴うMTMは早期手術により黄斑円孔単独やMTM単独より良好な最終視力が得られる可能性がある5)
- ぶどう腫の高さと脈絡膜菲薄化：いずれも不良因子
手術後、網膜復位までは数か月以上要することがある。硝子体手術ではほぼ全例で最終復位が得られるが、視力予後は術前後の黄斑部の状態によって異なる。術前に黄斑部剥離を伴うものが最も視力予後良好で、術前に黄斑円孔を伴うものや術後黄斑円孔を生じたものでは視力予後不良となる。
Q
手術のタイミングはいつがよいか？
Q
硝子体手術後に黄斑円孔ができることがあるか？
A
内境界膜剥離の重大な合併症として医原性黄斑円孔の形成が知られている。強度近視眼では内境界膜が薄く裂けやすいためリスクが高い。中心窩温存内境界膜剥離はこのリスクを低減する選択肢である5)。
6. 病態生理学・詳細な発症機序
Section titled “6. 病態生理学・詳細な発症機序”MTMの病態生理は多因子性であり、主に3つの牽引機序が関与する5)。
- 前方牽引（硝子体による）：不完全な後部硝子体剥離に伴い、残存する後部硝子体皮質が黄斑を前後方向に牽引する。硝子体黄斑牽引、残存皮質硝子体、網膜前膜、網膜血管牽引がこれに含まれる。
- 接線方向牽引（ILMによる）：内境界膜の固有の剛性が網膜の変形順応を妨げる。ぶどう腫の伸展に対し硬い内境界膜が適合できず、内層と外層の間に分離が生じる。
- 後方牽引（ぶどう腫による）：後部強膜ぶどう腫の加齢に伴う伸展が、外層網膜をRPE側に保持したまま内層網膜を引き離す力を生じる。
内境界膜剥離を伴う硝子体手術後に分離が解消されることは前方牽引の重要性を裏付け、強膜バックル手術の成功は後方牽引と内境界膜剛性の関与を支持する。
組織病理学的には、外境界網膜、内境界網膜、神経線維層を含む黄斑部の神経感覚網膜の様々な層に分離腔が形成される。Henle線維層と光受容体層の間に好発し、Müller細胞が伸展しつつ両層間の連結を維持する。
脈絡膜灌流と網膜接着
Section titled “脈絡膜灌流と網膜接着”脈絡膜灌流障害がMTMに関与する可能性が考察されている3)。脈絡膜が十分な酸素・栄養を外層網膜に供給できない場合、網膜とRPEの接着力が低下し、わずかな牽引でも剥離を生じうる。ただし脈絡膜厚や造影検査で明確な灌流不全が示されない症例もあり、メカニズムは完全には解明されていない。
Müller細胞の機能障害もMTMの一因として考えられている。Müller細胞は細胞内液および代謝水の調節に関与しており、その構造的異常は液体の流入増加と分離腔形成につながりうる4)。
7. 最新の研究と今後の展望（研究段階の報告）
Section titled “7. 最新の研究と今後の展望（研究段階の報告）”黄斑スリング技法
Section titled “黄斑スリング技法”Clarkら（2024）は、専用の黄斑バックルデバイスが入手できない施設向けに、汎用の強膜バックル素材（41バンド、240バンド、509Gスポンジ）を用いてカスタマイズ可能な後極部バックルを作成する「黄斑スリング」技法を報告した1)。再発性の複雑な牽引性網膜剥離に対しこの技法を用い、術後1週間で網膜下液が消退し、視力が術前のベースライン（20/70）に回復した。
黄斑バックル＋BSS網膜下注入の併用
Section titled “黄斑バックル＋BSS網膜下注入の併用”Paroliniら（2025）は、初回手術（硝子体手術＋ILMフラップ＋ガスタンポナーデ）に抵抗した難治性黄斑円孔に対し、黄斑バックル留置後にバランス塩類溶液（BSS）を網膜下に注入して制御された黄斑部剥離を誘導する手技を2例に施行した2)。いずれも黄斑円孔が閉鎖し、症例1では視力が1.0 logMARから0.4 logMARに改善した。
前嚢・内境界膜二層移植
Section titled “前嚢・内境界膜二層移植”Murilloら（2022）は、強度近視眼の黄斑円孔（958μm）＋黄斑部剥離に対し、水晶体前嚢を二等分して円孔内に挿入し、さらに内境界膜を横断的に配置する新手技を報告した6)。前嚢の生物学的・力学的特性（細胞増殖の足場、弾性、選択的透過性）を利用し、術後1年で視力が20/600から20/80に改善し、黄斑部剥離も消退した。
点眼治療による網膜分離の消退
Section titled “点眼治療による網膜分離の消退”Kokameら（2025）は、近視性黄斑分離症に全層黄斑円孔を合併した1例に対し、1%プレドニゾロン点眼（1日4回）と0.07%ブロムフェナク点眼（1日1回）の局所治療のみで黄斑円孔が閉鎖し、分離症も著明に改善したことを報告した4)。視力は20/50から20/20に回復した。MTMの自然消退率は約3.9%と低く、局所治療による消退は初の報告とされる。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Clark A, Souverein EA, Rootman DB, Yang D, Kreiger AE, Nagiel A. MACULAR SLING: A CUSTOMIZABLE METHOD FOR MACULAR BUCKLING USING AVAILABLE ELEMENTS. Retinal cases & brief reports. 2024;18(5):535-538. doi:10.1097/ICB.0000000000001438. PMID:37224475; PMCID:PMC10663378.
- Parolini B, Matello V, Rosales-Padrón JF. Combined Surgical Approach for Repair of Refractory Macular Hole in Myopic Traction Maculopathy. Journal of vitreoretinal diseases. 2025;9(2):219-223. doi:10.1177/24741264241293908. PMID:39539819; PMCID:PMC11556390.
- Yeh TC, Chen SJ. Multiple parafoveal retinal detachment in myopic tractional maculopathy. Taiwan journal of ophthalmology. 2024;14(4):624-628. doi:10.4103/tjo.TJO-D-24-00077. PMID:39803391; PMCID:PMC11717334.
- Kokame GT, Nakahira S, Yamane K, et al. Resolution of myopic macular retinoschisis and macular hole with topical medical therapy. J VitreoRetinal Dis. 2025. doi:10.1177/24741264251340107.
- Baskaran P, Kariya B, Rajendran A. The sequence of events in six years of a myopic traction maculopathy. GMS ophthalmology cases. 2025;15:Doc08. doi:10.3205/oc000256. PMID:40979193; PMCID:PMC12447764.
- Murillo SA, Romero RM, Medina SP. Bilaminar Graft of the Anterior Capsule and Internal Limiting Membrane: A Novel Surgical Technique for the Treatment of Macular Hole and Focal Macular Detachment Associated with High Myopia and Posterior Staphyloma. Case reports in ophthalmology. 2022;13(3):783-788. doi:10.1159/000526151. PMID:36845456; PMCID:PMC9944213.
- Bullimore MA, Brennan NA. Myopia control: why each diopter matters. Ophthalmology. 2021;128(11):1564-1583.