اعتلال البقعة الصفراء الجرّي القصري (MTM) هو اعتلال بقعة مصحوب بأي من التغيرات الشبكية الجرّية في العيون ذات قصر النظر الشديد، مثل الغشاء فوق الشبكي، والجر الزجاجي البقعي، والثقب الطبقي، وسماكة الشبكية، وثقب البقعة الصفراء، وانفصال الشبكية، وانفصال الشبكية الجرّي. ويسمى أيضًا انفصال النقرة الطبقي القصري.
في عام 1958، وصف فيليبس لأول مرة انفصال الشبكية الموضعي في القطب الخلفي لدى مرضى قصر النظر الشديد والورم العنبي الخلفي. قبل ظهور التصوير المقطعي التوافقي البصري، كان من الصعب تمييزه عن انفصال الشبكية الضحل أو ثقب البقعة الصفراء. في عام 1999، أبلغ تاكانو وكيشي لأول مرة عن اكتشاف MTM باستخدام التصوير المقطعي التوافقي البصري، ثم تم اقتراح مصطلح MTM.
يقدر أن MTM يحدث في 9-34% من العيون ذات قصر النظر الشديد المصحوب بالورم العنبي الخلفي. يُشار إلى أنه قد يكون أكثر شيوعًا لدى النساء. هناك علاقة أسية بين درجة قصر النظر وانتشار اعتلال البقعة القصري، حيث يزداد الانتشار بنحو 58% لكل زيادة بمقدار 1 ديوبتر في قصر النظر 7).
قصر النظر المرضي هو السبب الثاني للضعف البصري في اليابان (13% من حالات ضعف البصر مع حدة إبصار مصححة ≤0.1 بعد الجلوكوما)، واعتلال البقعة الصفراء الجرّي القصري هو أحد مضاعفاته المهمة.
يختلف ثقب البقعة الصفراء في العيون ذات قصر النظر الشديد عن الثقب البقعي مجهول السبب، حيث يميل إلى التقدم إلى انفصال الشبكية، لذا يجب توخي الحذر.
يُلاحظ في 9-34% من حالات قصر النظر الشديد المصحوب بالورم العنبي الخلفي. ويكون أكثر شيوعًا في المجموعات ذات الانتشار المرتفع لقصر النظر الشديد.
الأعراض الذاتية لـ MTM متنوعة، وقد تكون بدون أعراض.
في العيون شديدة قصر النظر، يصعب تقييم حالة البقعة بدقة بمنظار العين بسبب مظهر قاع العين الشبيه بالجلد المدبوغ. OCT ضروري للتشخيص، وتظهر النتائج المميزة التالية.
يكشف فحص قاع العين عن ضمور المشيمية والشبكية، وضمور حول القرص البصري، وورم عنبي صلب خلفي، وتشققات لاكر، وهي علامات نموذجية لقصر النظر التنكسي.
تطور MTM متعدد العوامل، حيث تشارك آليات جر متعددة وعوامل هيكلية.
الجر الأمامي
الجر الزجاجي البقعي: يؤدي انفصال الجسم الزجاجي الخلفي غير الكامل إلى جر الجسم الزجاجي للبقعة إلى الأمام.
بقايا القشرة الزجاجية: حتى مع وجود انفصال زجاجي خلفي ظاهري، غالبًا ما تبقى طبقة رقيقة من القشرة الزجاجية ملتصقة بشدة بسطح الشبكية.
الغشاء فوق الشبكي: يضيف جرًا مماسيًا ويعتبر عامل سوء تشخيص.
الجر الوعائي الشبكي: يحدث شد بسبب تصلب الأوعية واستقامتها.
الجر الخلفي
الورم العنبي الصلب الخلفي: يؤدي تمدد الشكل المرتبط بالعمر إلى توليد قوة تسحب الشبكية للخلف.
صلابة الغشاء الداخلي المحدد: بسبب صلابة الغشاء الداخلي المحدد، لا تستطيع الشبكية متابعة التغيرات في شكل الورم العنبي.
ضمور المشيمية والشبكية: يؤدي الضمور إلى انخفاض التصاق الشبكية، مما يجعلها أكثر عرضة للانفصال أو الانفصال.
يختلف المسار الطبيعي لـ MTM بشكل كبير بين الحالات. بينما تظل بعض العيون مستقرة لسنوات، تتطور حالات أخرى إلى مضاعفات خطيرة مثل الثقب البقعي الكامل السمك أو انفصال النقرة. يعتبر الانفصال الذي يشمل البقعة بأكملها (S4) ووجود نسيج أمام البقعة من عوامل خطر التطور5). تم الإبلاغ عن تراجع تلقائي في حوالي 3.9% من الحالات4).
في حالات قصر النظر الشديد، يحدث تمزق في غشاء بروخ مع استطالة المحور البصري، وقد يؤدي ذلك إلى نشوء أوعية دموية مشيمية جديدة قريبة من البقعة (CNV قصر النظر). يُبلغ عن معدل حدوث CNV قصر النظر بنسبة 5-11% من حالات قصر النظر الشديد 5)، وقد يصاحب ذلك اعتلال البقعة الجر الشدقي (MTM).
على الرغم من أن انفتاق الصلبة الخلفي هو العامل الرئيسي في تطور اعتلال البقعة الجر الشدقي (MTM)، إلا أن عوامل متعددة مثل صلابة الغشاء الداخلي المحدد، الغشاء فوق الشبكي، وجر الزجاجي تعمل معًا. تختلف درجة الجر حسب شكل وحجم الانفتاق.
يعتبر التصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT) ضروريًا لتشخيص اعتلال البقعة الجر الشدقي (MTM). في حالات قصر النظر الشديد، يصعب تقييم منطقة البقعة بالتفصيل باستخدام فحص قاع العين فقط، كما أن OCT ضروري للتمييز بين انفصال الشبكية الضحل وثقب البقعة.
يظهر التصوير المقطعي التوافقي البصري ذو المجال الطيفي (SD-OCT) والتصوير المقطعي التوافقي البصري ذو المصدر الممسوح (SS-OCT) حساسية عالية في الكشف. تشمل عناصر التقييم ما يلي:
يظهر أدناه تصنيف مراحل انفصال الشبكية5).
| المرحلة | مدى الانفصال | الخصائص |
|---|---|---|
| S0 | لا يوجد | لا انفصال |
| S1 | خارج النقرة | فقط في المحيط |
| S2~S3 | يشمل النقرة | جزئي |
| S4 | البقعة بأكملها | عرضة للتقدم |
حتى في حالات ضعف التثبيت أو التثبيت خارج النقرة، والتي تكثر في قصر النظر الشديد، فإن مسح منطقة معينة باستخدام التصوير المقطعي التوافقي البصري ذي المجال الطيفي يمكن أن يقيم وجود ثقب البقعة الصفراء أو انفصال البقعة الصفراء، وهو مفيد.
تشمل الأمراض التي يجب تمييزها عن اعتلال البقعة الصفراء المرتبط بقصر النظر ما يلي:
هناك جدل حول استراتيجية علاج اعتلال البقعة الصفراء المرتبط بقصر النظر. وذلك لأن المسار الطبيعي غير واضح، ولا يمكن تجاهل مخاطر المضاعفات المرتبطة بالتدخل الجراحي.
في الحالات المستقرة أو التي تحافظ على حدة البصر، تكون المراقبة الدورية باستخدام التصوير المقطعي التوافقي البصري هي الأساس. إذا كان هناك انخفاض في الرؤية في مرحلة انفصال الشبكية فقط، فيمكن توقع تحسن الرؤية بعد 6 أشهر إلى سنة من إجراء جراحة الجسم الزجاجي.
يتم النظر في الجراحة في الحالات التالية.
جراحة الجسم الزجاجي
استئصال الجسم الزجاجي (PPV) + تقشير الغشاء الداخلي المحدد: يزيل الجر الأمامي على البقعة الصفراء ويزيل السقالة لتكاثر الخلايا. يُعتقد أنه يحقق الاختفاء التشريحي وتحسين الرؤية حتى بدون استخدام غاز التامبوناد.
تقشير الغشاء الداخلي المحدد مع الحفاظ على النقرة: طريقة تقلل من خطر ثقب البقعة الصفراء العلاجي المنشأ عن طريق ترك الغشاء الداخلي المحدد للنقرة. أظهرت الدراسات المحدودة نتائج جيدة5).
طريقة السديلة للغشاء الداخلي المحدد: تقنية يتم فيها ترك الغشاء الداخلي المحدد على شكل سديلة دون تقشيره بالكامل، وتغطية ثقب البقعة الصفراء. مقارنة بتقشير الغشاء الداخلي المحدد وحده، فإن معدلات إعادة تموضع الشبكية (97.8% مقابل 82%) وإغلاق ثقب البقعة الصفراء (93.5% مقابل 38.5%) أعلى2).
حزام البقعة الصفراء
جراحة حزام البقعة الصفراء: إجراء يتم فيه وضع مادة حزام الصلبة في القطب الخلفي لدفع الورم العنبي من الخارج. له تأثير ميكانيكي لتقريب الظهارة الصباغية الشبكية من الشبكية.
المزايا: تجنب حدوث إعتام عدسة العين، وتجنب ثقب البقعة الصفراء العلاجي المنشأ المرتبط بتقشير الغشاء الداخلي المحدد. يمكن معالجة السبب الهيكلي للورم العنبي مباشرة1).
النتائج: تم الإبلاغ عن أن حزام البقعة الصفراء وحده أو بالاشتراك مع جراحة الجسم الزجاجي يحقق نجاحًا تشريحيًا أعلى ونتائج وظيفية أفضل مقارنة بجراحة الجسم الزجاجي وحدها2).
في الحالات المقاومة، يمكن إجراء حزام البقعة الصفراء أو تقصير الصلبة. بالنسبة لانفصال الشبكية مع ثقب البقعة الصفراء، تكون جراحة الجسم الزجاجي أو حقن الغاز مناسبة.
تم الإبلاغ عن العوامل التالية التي تؤثر على النتائج البصرية والتشريحية بعد الجراحة.
بعد الجراحة، قد يستغرق إعادة تثبيت الشبكية عدة أشهر أو أكثر. في جراحة الجسم الزجاجي، يتم تحقيق إعادة التثبيت النهائي في جميع الحالات تقريبًا، لكن تختلف النتائج البصرية حسب حالة البقعة الصفراء قبل وبعد الجراحة. أفضل النتائج البصرية تكون في الحالات التي تعاني من انفصال البقعة الصفراء قبل الجراحة، بينما تكون النتائج سيئة في الحالات التي تعاني من ثقب البقعة الصفراء قبل الجراحة أو التي تتطور لديها ثقب البقعة الصفراء بعد الجراحة.
في حالة وجود ضعف بصري أو خطر تطور ثقب البقعة الصفراء أو انفصال الشبكية الجرّي، تكون الجراحة مؤشرًا. إذا كان انفصال النقرة متقدمًا، يُوصى بالجراحة المبكرة 5). من ناحية أخرى، في مرحلة انفصال الشبكية المستقر فقط، يمكن أيضًا متابعة الحالة.
من المضاعفات الخطيرة لتقشير الغشاء الداخلي المحدد تكوين ثقب البقعة الصفراء علاجي المنشأ. في العيون شديدة قصر النظر، يكون الغشاء الداخلي المحدد رقيقًا وسهل التمزق، مما يزيد من الخطر. تقشير الغشاء الداخلي المحدد مع الحفاظ على النقرة هو خيار لتقليل هذا الخطر 5).
الفيزيولوجيا المرضية لـ MTM متعددة العوامل، وتشمل بشكل رئيسي ثلاث آليات جر 5).
اختفاء الانفصال بعد استئصال الزجاجية مع تقشير الغشاء الداخلي المحدد يؤكد أهمية الجر الأمامي، ونجاح جراحة الرباط الصلبي يدعم مشاركة الجر الخلفي وصلابة الغشاء الداخلي المحدد.
من الناحية النسيجية المرضية، تتشكل تجاويف انفصالية في طبقات مختلفة من الشبكية العصبية الحسية البقعية بما في ذلك الشبكية الحدودية الخارجية، والشبكية الحدودية الداخلية، وطبقة الألياف العصبية. تحدث بشكل متكرر بين طبقة ألياف هنلي وطبقة المستقبلات الضوئية، وتمتد خلايا مولر للحفاظ على الاتصال بين الطبقتين.
تم النظر في إمكانية مشاركة ضعف تروية المشيمية في MTM 3). عندما لا تستطيع المشيمية توفير الأكسجين والمواد الغذائية الكافية للشبكية الخارجية، ينخفض التصاق الشبكية بالظهارة الصباغية الشبكية، وقد يحدث انفصال حتى مع جر طفيف. ومع ذلك، هناك حالات لا تظهر فيها علامات واضحة لقصور التروية في سمك المشيمية أو تصوير الأوعية، ولم يتم توضيح الآلية بالكامل.
يُعتبر خلل وظيفة خلايا مولر أيضًا عاملاً مساهماً في MTM. تشارك خلايا مولر في تنظيم السوائل داخل الخلايا والماء الأيضي، ويمكن أن تؤدي تشوهاتها الهيكلية إلى زيادة تدفق السوائل وتشكيل تجاويف انفصالية 4).
أبلغ كلارك وآخرون (2024) عن تقنية “حبال البقعة الصفراء” لإنشاء حزام خلفي مخصص باستخدام مواد حزام الصلبة العامة (حزام 41، حزام 240، إسفنجة 509G) للمرافق التي لا يتوفر فيها جهاز حزام البقعة الصفراء المخصص 1). استُخدمت هذه التقنية لانفصال الشبكية الجرّي المعقد المتكرر، وتراجع السائل تحت الشبكية بعد أسبوع واحد من الجراحة، وعادت حدة البصر إلى خط الأساس قبل الجراحة (20/70).
أبلغ باروليني وآخرون (2025) عن إجراءين لثقب البقعة الصفراء المقاوم للعلاج الأولي (استئصال الزجاجية + سديلة ILM + سدادة غازية) حيث تم تحفيز انفصال البقعة الصفراء المتحكم فيه عن طريق حقن محلول ملحي متوازن (BSS) تحت الشبكية بعد وضع حزام البقعة الصفراء 2). انغلق ثقب البقعة الصفراء في كلتا الحالتين، وتحسنت حدة البصر من 1.0 logMAR إلى 0.4 logMAR في الحالة الأولى.
أبلغ موريلو وآخرون (2022) عن تقنية جديدة لثقب البقعة الصفراء (958 ميكرومتر) + انفصال البقعة الصفراء في العيون شديدة قصر النظر، حيث تم تقسيم المحفظة الأمامية للعدسة إلى نصفين وإدخالها في الثقب، ثم وضع الغشاء الداخلي المحدد بشكل عرضي 6). باستخدام الخصائص البيولوجية والميكانيكية للمحفظة الأمامية (سقالة لتكاثر الخلايا، مرونة، نفاذية انتقائية)، تحسنت حدة البصر من 20/600 إلى 20/80 بعد عام واحد من الجراحة، وتراجع انفصال البقعة الصفراء.
أبلغ كوكامي وآخرون (2025) عن حالة من انفصال الشبكية القصبي المصحوب بثقب البقعة الصفراء كامل السمك، حيث انغلق ثقب البقعة الصفراء وتحسن الانفصال بشكل ملحوظ باستخدام العلاج الموضعي فقط بقطرات بريدنيزولون 1% (4 مرات يوميًا) وقطرات برومفيناك 0.07% (مرة واحدة يوميًا) 4). تعافت حدة البصر من 20/50 إلى 20/20. معدل التراجع التلقائي لـ MTM منخفض بحوالي 3.9%، ويُعتبر هذا أول تقرير عن التراجع بالعلاج الموضعي.
