Bệnh hoàng điểm do co kéo cận thị (MTM) là bệnh hoàng điểm ở mắt cận thị nặng kèm theo bất kỳ thay đổi võng mạc do co kéo nào như màng trước võng mạc, co kéo dịch kính-hoàng điểm, lỗ phân lớp, dày võng mạc, lỗ hoàng điểm, tách võng mạc, hoặc bong võng mạc do co kéo. Còn được gọi là tách hố trung tâm do cận thị.
Năm 1958, Phillips lần đầu tiên mô tả bong võng mạc khu trú ở cực sau trên bệnh nhân cận thị nặng và u nhú củng mạc sau. Trước thời đại OCT, rất khó phân biệt với bong võng mạc nông hoặc lỗ hoàng điểm. Năm 1999, Takano và Kishi lần đầu tiên báo cáo phát hiện MTM bằng OCT, và sau đó thuật ngữ MTM được đề xuất.
MTM được ước tính xảy ra ở 9–34% mắt cận thị nặng kèm u nhú sau. Có thể gặp nhiều hơn ở nữ giới. Có mối quan hệ hàm mũ giữa mức độ cận thị và tỷ lệ mắc bệnh hoàng điểm do cận thị; tỷ lệ mắc tăng khoảng 58% cho mỗi lần tăng 1 độ cận thị 7).
Cận thị bệnh lý là nguyên nhân thứ hai gây suy giảm thị lực ở Nhật Bản (13% suy giảm thị lực với thị lực điều chỉnh ≤0,1 sau glôcôm), và bệnh hoàng điểm do co kéo cận thị là một trong những biến chứng quan trọng của nó.
Lỗ hoàng điểm ở mắt cận thị nặng khác với lỗ hoàng điểm nguyên phát vì dễ tiến triển thành bong võng mạc, do đó cần chú ý.
Được tìm thấy ở 9–34% mắt cận thị nặng kèm u nhú sau. Tần suất cao hơn ở các quần thể có tỷ lệ cận thị nặng cao.
Các triệu chứng chủ quan của MTM rất đa dạng và có thể không có triệu chứng.
Ở mắt cận thị nặng, khó đánh giá chính xác tình trạng hoàng điểm bằng kính soi đáy mắt do đáy mắt có dạng da sần. OCT là cần thiết để chẩn đoán, và các dấu hiệu đặc trưng sau đây được quan sát thấy.
Khám đáy mắt cho thấy teo hắc võng mạc, teo quanh gai thị, u nhú củng mạc sau, và các vết nứt lacquer, là những dấu hiệu điển hình của cận thị thoái hóa.
Sự phát triển của MTM là đa yếu tố, liên quan đến nhiều cơ chế kéo và yếu tố cấu trúc.
Lực kéo phía trước
Kéo dịch kính-hoàng điểm: Bong dịch kính sau không hoàn toàn khiến dịch kính kéo hoàng điểm về phía trước.
Vỏ dịch kính tồn dư: Ngay cả khi có bong dịch kính sau rõ ràng, thường vẫn còn một lớp vỏ dịch kính mỏng bám chặt vào bề mặt võng mạc.
Màng trước võng mạc: Thêm lực kéo tiếp tuyến và là yếu tố tiên lượng xấu.
Kéo mạch máu võng mạc: Xảy ra do xơ cứng và thẳng hóa mạch máu, gây kéo căng.
Lực kéo phía sau
U nhú củng mạc sau: Sự giãn nở hình thái liên quan đến tuổi tác tạo ra lực kéo võng mạc về phía sau.
Độ cứng của màng giới hạn trong: Do màng giới hạn trong cứng, võng mạc không thể theo kịp sự thay đổi hình dạng của u nhú.
Teo hắc võng mạc: Teo làm giảm độ bám dính của võng mạc, khiến võng mạc dễ bị tách hoặc bong hơn.
Diễn tiến tự nhiên của MTM rất khác nhau giữa các trường hợp. Trong khi một số mắt ổn định trong nhiều năm, những mắt khác tiến triển thành các biến chứng nghiêm trọng như lỗ hoàng điểm toàn bộ chiều dày hoặc bong hố trung tâm. Sự tách liên quan toàn bộ hoàng điểm (S4) và sự hiện diện của mô trước hoàng điểm là các yếu tố nguy cơ tiến triển5). Sự thoái lui tự phát được báo cáo ở khoảng 3,9% trường hợp4).
Ở mắt cận thị nặng, khi trục nhãn cầu dài ra, màng Bruch có thể bị đứt, dẫn đến hình thành màng mạch tân mạch cận thị (CNV). Tỷ lệ mắc CNV cận thị được báo cáo là 5-11% trong số các trường hợp cận thị nặng 5), và có thể đi kèm với MTM.
Mặc dù u củng mạc sau là yếu tố chính trong sự phát triển của MTM, nhưng nhiều yếu tố khác như độ cứng của màng giới hạn trong, màng trước võng mạc và lực kéo dịch kính cũng tác động phối hợp. Mức độ kéo khác nhau tùy theo hình dạng và kích thước của u củng mạc.
OCT là không thể thiếu để chẩn đoán MTM. Ở mắt cận thị nặng, việc đánh giá chi tiết vùng hoàng điểm chỉ bằng khám đáy mắt là khó khăn, và OCT cần thiết để phân biệt với bong võng mạc nông hoặc lỗ hoàng điểm.
OCT miền phổ (SD-OCT) và OCT nguồn quét (SS-OCT) cho thấy độ nhạy phát hiện cao. Các mục đánh giá bao gồm:
Phân loại giai đoạn bong võng mạc được trình bày dưới đây5).
| Giai đoạn | Phạm vi bong | Đặc điểm |
|---|---|---|
| S0 | Không có | Không bong |
| S1 | Ngoài điểm vàng | Chỉ ngoại vi |
| S2~S3 | Bao gồm điểm vàng | Một phần |
| S4 | Toàn bộ hoàng điểm | Dễ tiến triển |
Ngay cả trong các trường hợp cố định kém hoặc cố định ngoài trung tâm, thường gặp ở mắt cận thị nặng, việc quét một vùng nhất định bằng OCT miền quang phổ có thể đánh giá sự hiện diện của lỗ hoàng điểm hoặc bong hoàng điểm, rất hữu ích.
Các bệnh cần phân biệt với MTM bao gồm:
Có tranh luận về chiến lược điều trị MTM. Vì diễn tiến tự nhiên không rõ ràng và nguy cơ biến chứng liên quan đến can thiệp phẫu thuật không thể bỏ qua.
Trong các trường hợp ổn định hoặc thị lực được bảo tồn, theo dõi định kỳ bằng OCT là cơ bản. Nếu có giảm thị lực ở giai đoạn chỉ có bong võng mạc, phẫu thuật cắt dịch kính có thể cải thiện thị lực trong vòng 6 tháng đến 1 năm sau phẫu thuật.
Phẫu thuật được xem xét trong các trường hợp sau.
Phẫu thuật dịch kính
Cắt dịch kính (PPV) + Bóc màng giới hạn trong: Giải phóng lực kéo phía trước lên hoàng điểm và loại bỏ giàn giáo cho sự tăng sinh tế bào. Được cho là đạt được sự biến mất về giải phẫu và cải thiện thị lực ngay cả khi không có chèn ép khí.
Bóc màng giới hạn trong bảo tồn hố trung tâm: Phương pháp giảm nguy cơ lỗ hoàng điểm do can thiệp bằng cách để lại màng giới hạn trong của hố trung tâm. Các nghiên cứu hạn chế cho thấy kết quả tốt5).
Kỹ thuật vạt màng giới hạn trong: Kỹ thuật trong đó màng giới hạn trong được để lại dưới dạng vạt mà không bóc hoàn toàn, và đắp lên lỗ hoàng điểm. So với bóc màng giới hạn trong đơn thuần, tỷ lệ tái định vị võng mạc (97,8% so với 82%) và đóng lỗ hoàng điểm (93,5% so với 38,5%) cao hơn2).
Buckle hoàng điểm
Phẫu thuật buckle hoàng điểm: Thủ thuật đặt vật liệu buckle củng mạc ở cực sau để đẩy u nhãn từ bên ngoài. Có tác dụng cơ học đưa biểu mô sắc tố võng mạc đến gần võng mạc.
Ưu điểm: Tránh xảy ra đục thủy tinh thể, tránh lỗ hoàng điểm do can thiệp liên quan đến bóc màng giới hạn trong. Có thể xử lý trực tiếp nguyên nhân cấu trúc của u nhãn1).
Kết quả: Buckle hoàng điểm đơn thuần hoặc kết hợp với cắt dịch kính được báo cáo có tỷ lệ thành công về giải phẫu cao hơn và kết quả chức năng tốt hơn so với cắt dịch kính đơn thuần2).
Trong các trường hợp kháng trị, có thể thực hiện buckling hoàng điểm hoặc rút ngắn củng mạc. Đối với bong võng mạc do lỗ hoàng điểm, cắt dịch kính hoặc bơm khí là chỉ định.
Các yếu tố sau đây đã được báo cáo ảnh hưởng đến kết quả thị giác và giải phẫu sau phẫu thuật.
Sau phẫu thuật, có thể mất vài tháng hoặc hơn để võng mạc tái định vị. Trong phẫu thuật cắt dịch kính, hầu như tất cả các trường hợp đều đạt được tái định vị cuối cùng, nhưng tiên lượng thị lực phụ thuộc vào tình trạng hoàng điểm trước và sau phẫu thuật. Tiên lượng thị lực tốt nhất là ở những trường hợp có bong hoàng điểm trước phẫu thuật, trong khi tiên lượng xấu ở những trường hợp có lỗ hoàng điểm trước phẫu thuật hoặc phát triển lỗ hoàng điểm sau phẫu thuật.
Nếu có suy giảm thị lực hoặc lo ngại tiến triển thành lỗ hoàng điểm hoặc bong võng mạc co kéo, phẫu thuật được chỉ định. Nếu bong hố trung tâm tiến triển, phẫu thuật sớm được khuyến cáo 5). Mặt khác, ở giai đoạn chỉ có tách võng mạc ổn định, theo dõi cũng là một lựa chọn.
Một biến chứng nghiêm trọng của bóc màng giới hạn trong là hình thành lỗ hoàng điểm do can thiệp. Ở mắt cận thị nặng, màng giới hạn trong mỏng và dễ rách nên nguy cơ cao. Bóc màng giới hạn trong bảo tồn hố trung tâm là một lựa chọn để giảm nguy cơ này 5).
Sinh lý bệnh của MTM là đa yếu tố, chủ yếu liên quan đến ba cơ chế kéo 5).
Sự biến mất của tách rời sau phẫu thuật cắt dịch kính kèm bóc màng giới hạn trong khẳng định tầm quan trọng của kéo trước, và sự thành công của phẫu thuật độn củng mạc ủng hộ sự tham gia của kéo sau và độ cứng của màng giới hạn trong.
Về mô bệnh học, các khoang tách rời hình thành ở nhiều lớp khác nhau của võng mạc thần kinh cảm giác hoàng điểm bao gồm võng mạc giới hạn ngoài, võng mạc giới hạn trong và lớp sợi thần kinh. Thường xảy ra giữa lớp sợi Henle và lớp tế bào cảm thụ ánh sáng, với các tế bào Müller kéo dài để duy trì kết nối giữa hai lớp.
Khả năng rối loạn tưới máu hắc mạc tham gia vào MTM đã được xem xét 3). Nếu hắc mạc không thể cung cấp đủ oxy và dinh dưỡng cho võng mạc ngoài, sự kết dính giữa võng mạc và biểu mô sắc tố võng mạc giảm, và ngay cả một lực kéo nhẹ cũng có thể gây bong. Tuy nhiên, có những trường hợp độ dày hắc mạc hoặc chụp mạch không cho thấy dấu hiệu rõ ràng của suy tưới máu, và cơ chế chưa được hiểu đầy đủ.
Rối loạn chức năng tế bào Müller cũng được coi là một yếu tố góp phần gây MTM. Tế bào Müller tham gia vào điều hòa dịch nội bào và nước chuyển hóa, và các bất thường cấu trúc của chúng có thể dẫn đến tăng dòng dịch vào và hình thành khoang tách rời 4).
Clark và cộng sự (2024) báo cáo kỹ thuật “macular sling” để tạo một đai củng mạc cực sau tùy chỉnh bằng vật liệu đai củng mạc thông dụng (đai 41, đai 240, miếng bọt biển 509G) cho các cơ sở không có thiết bị đai hoàng điểm chuyên dụng 1). Kỹ thuật này được sử dụng cho bong võng mạc co kéo phức tạp tái phát, và dịch dưới võng mạc biến mất một tuần sau phẫu thuật, thị lực trở lại mức cơ bản trước phẫu thuật (20/70).
Parolini và cộng sự (2025) báo cáo hai trường hợp lỗ hoàng điểm kháng trị không đáp ứng với phẫu thuật ban đầu (cắt dịch kính + vạt ILM + chèn khí gas), trong đó bong hoàng điểm có kiểm soát được tạo ra bằng cách tiêm dung dịch muối cân bằng (BSS) dưới võng mạc sau khi đặt đai hoàng điểm 2). Cả hai lỗ hoàng điểm đều đóng, và ở trường hợp 1, thị lực cải thiện từ 1,0 logMAR lên 0,4 logMAR.
Murillo và cộng sự (2022) báo cáo một kỹ thuật mới cho lỗ hoàng điểm (958 μm) + bong hoàng điểm ở mắt cận thị nặng, trong đó bao trước thể thủy tinh được chia đôi và đưa vào lỗ, sau đó màng giới hạn trong được đặt theo chiều ngang 6). Sử dụng các đặc tính sinh học và cơ học của bao trước (giàn giáo cho tăng sinh tế bào, độ đàn hồi, tính thấm chọn lọc), thị lực cải thiện từ 20/600 lên 20/80 một năm sau phẫu thuật, và bong hoàng điểm cũng biến mất.
Kokame và cộng sự (2025) báo cáo một trường hợp bong võng mạc do cận thị kèm lỗ hoàng điểm toàn bộ chiều dày, trong đó lỗ hoàng điểm đóng và bong võng mạc cải thiện rõ rệt chỉ bằng điều trị tại chỗ với thuốc nhỏ mắt prednisolone 1% (4 lần/ngày) và thuốc nhỏ mắt bromfenac 0,07% (1 lần/ngày) 4). Thị lực phục hồi từ 20/50 lên 20/20. Tỷ lệ thoái lui tự nhiên của MTM thấp khoảng 3,9%, và đây được báo cáo là trường hợp thoái lui đầu tiên bằng điều trị tại chỗ.
