A maculopatia tração miópica (MTM) é uma maculopatia em olhos com alta miopia acompanhada por qualquer alteração retiniana tracional, como membrana epirretiniana, tração vitreomacular, buraco lamelar, espessamento retiniano, buraco macular, retinosquise ou descolamento tracional da retina. Também chamada de foveosquise miópica.
Em 1958, Phillips descreveu pela primeira vez o descolamento retiniano localizado no polo posterior em pacientes com miopia alta e estafiloma escleral posterior. Antes do advento da OCT, era difícil distinguir de descolamento retiniano raso ou buraco macular. Em 1999, Takano e Kishi relataram pela primeira vez a detecção de MTM usando OCT, e posteriormente o termo MTM foi proposto.
Estima-se que a MTM ocorra em 9–34% dos olhos com miopia alta associada a estafiloma posterior. Foi sugerido que é mais comum em mulheres. Há uma relação exponencial entre o grau de miopia e a prevalência de maculopatia miópica; a prevalência aumenta cerca de 58% para cada aumento de 1 D na miopia 7).
A miopia patológica é a segunda causa de deficiência visual no Japão (13% das deficiências visuais com acuidade visual corrigida ≤0,1, depois do glaucoma), e a maculopatia tração miópica é uma de suas complicações importantes.
O buraco macular em olhos com alta miopia difere do buraco macular idiopático, pois tende a progredir para descolamento de retina, exigindo atenção.
Observada em 9–34% dos olhos com miopia alta associada a estafiloma posterior. A frequência é maior em populações com alta prevalência de miopia alta.
Os sintomas subjetivos da MTM são variados e podem ser assintomáticos.
Em olhos com alta miopia, é difícil avaliar com precisão a condição da mácula com oftalmoscópio devido ao aspecto de fundo em couro shagreen. A OCT é essencial para o diagnóstico, e os seguintes achados característicos são observados.
O exame de fundo de olho revela atrofia coriorretiniana, atrofia peripapilar, estafiloma posterior e lacas de laqueadura, achados típicos da miopia degenerativa.
O desenvolvimento da MTM é multifatorial, envolvendo múltiplos mecanismos de tração e fatores estruturais.
Tração Anterior
Tração vitreomacular: O descolamento posterior incompleto do vítreo faz com que o vítreo tracione a mácula anteriormente.
Córtex vítreo residual: Mesmo com aparente descolamento posterior do vítreo, frequentemente há uma fina camada de córtex vítreo firmemente aderida à superfície retiniana.
Membrana epirretiniana: Adiciona tração tangencial e é um fator de mau prognóstico.
Tração vascular retiniana: Ocorre enrijecimento e retificação dos vasos, causando tração.
Tração Posterior
Estafiloma posterior: A distensão morfológica relacionada à idade gera uma força que traciona a retina posteriormente.
Rigidez da membrana limitante interna: Devido à rigidez da membrana limitante interna, a retina não consegue acompanhar as mudanças de forma do estafiloma.
Atrofia coriorretiniana: A atrofia reduz a adesão retiniana, tornando a retina mais suscetível à separação ou descolamento.
A história natural da MTM varia amplamente entre os casos. Enquanto alguns olhos permanecem estáveis por anos, outros progridem para complicações graves como buraco macular de espessura total ou descolamento foveal. A separação envolvendo toda a mácula (S4) e a presença de tecido pré-macular são fatores de risco para progressão5). A regressão espontânea é relatada em cerca de 3,9% dos casos4).
Em olhos com alta miopia, o alongamento do eixo axial leva a rupturas na membrana de Bruch, podendo ocorrer neovascularização coroidal miópica (CNV). A incidência de CNV miópica é relatada em 5-11% dos casos de alta miopia 5), e pode coexistir com MTM.
Embora o estafiloma posterior seja o principal fator no desenvolvimento da MTM, múltiplos fatores como rigidez da membrana limitante interna, membrana epirretiniana e tração vítrea atuam em conjunto. O grau de tração varia conforme a forma e o tamanho do estafiloma.
A OCT é essencial para o diagnóstico de MTM. Em olhos com alta miopia, a avaliação detalhada da mácula é difícil apenas com exame de fundo de olho, sendo necessária a OCT para diferenciar de descolamento de retina raso ou buraco macular.
A OCT de domínio espectral (SD-OCT) e a OCT de fonte varrida (SS-OCT) apresentam alta sensibilidade de detecção. Os itens de avaliação incluem:
A classificação dos estágios do descolamento de retina é mostrada abaixo5).
| Estágio | Extensão do descolamento | Características |
|---|---|---|
| S0 | Nenhum | Sem descolamento |
| S1 | Fora da fóvea | Apenas periférico |
| S2~S3 | Incluindo a fóvea | Parcial |
| S4 | Mácula inteira | Propenso a progredir |
Mesmo em casos de fixação deficiente ou fixação extrafoveal, comuns em olhos com alta miopia, a varredura de uma área específica com OCT de domínio espectral é útil para avaliar a presença de buraco macular ou descolamento macular.
As doenças que necessitam de diferenciação da MTM incluem:
Há debate sobre a estratégia de tratamento da MTM. Isso porque a história natural é incerta e os riscos de complicações da intervenção cirúrgica não podem ser ignorados.
Em casos estáveis ou com visão preservada, a observação periódica com OCT é a base. Se houver diminuição da visão no estágio apenas de retinosquise, a vitrectomia pode melhorar a visão em 6 meses a 1 ano após a cirurgia.
A cirurgia é considerada nos seguintes casos.
Vitrectomia
Vitrectomia via pars plana (PPV) + Peeling da Membrana Limitante Interna: Remove a tração anterior sobre a mácula e elimina o arcabouço para proliferação celular. Acredita-se que obtenha resolução anatômica e melhora visual mesmo sem tamponamento com gás.
Peeling da Membrana Limitante Interna com Preservação da Fóvea: Método que reduz o risco de buraco macular iatrogênico ao deixar a membrana limitante interna da fóvea. Estudos limitados mostram bons resultados5).
Técnica do Flap da Membrana Limitante Interna: Técnica na qual a membrana limitante interna é deixada como um retalho sem ser completamente removida, e coberta sobre o buraco macular. Comparado ao peeling isolado da membrana limitante interna, as taxas de reposicionamento retiniano (97,8% vs 82%) e fechamento do buraco macular (93,5% vs 38,5%) são maiores2).
Buckle Macular
Cirurgia de Buckle Macular: Procedimento no qual um material de buckle escleral é colocado no polo posterior para empurrar o estafiloma externamente. Tem efeito mecânico de aproximar o EPR da retina.
Vantagens: Evita a ocorrência de catarata, evita buraco macular iatrogênico associado ao peeling da membrana limitante interna. Pode tratar diretamente a causa estrutural do estafiloma1).
Resultados: O buckle macular isolado ou combinado com vitrectomia apresenta maior sucesso anatômico e melhores resultados funcionais em comparação com a vitrectomia isolada2).
Em casos refratários, pode-se realizar buckling macular ou encurtamento escleral. Para descolamento de retina com buraco macular, vitrectomia ou injeção de gás são indicadas.
Os seguintes fatores foram relatados como influenciadores dos resultados visuais e anatômicos pós-operatórios.
Após a cirurgia, pode levar vários meses ou mais para a retina se reposicionar. Na vitrectomia, o reposicionamento final é alcançado em quase todos os casos, mas o prognóstico visual varia de acordo com a condição macular pré e pós-operatória. O melhor prognóstico visual é nos casos com descolamento macular pré-operatório, enquanto o prognóstico é ruim nos casos com buraco macular pré-operatório ou que desenvolvem buraco macular pós-operatório.
Na presença de deficiência visual ou risco de progressão para buraco macular ou descolamento tracional da retina, a cirurgia está indicada. Se o descolamento foveal for progressivo, a cirurgia precoce é recomendada 5). Por outro lado, em estágio de retinosquise estável apenas, a observação também é uma opção.
Uma complicação grave da remoção da membrana limitante interna é a formação de buraco macular iatrogênico. Em olhos com alta miopia, a membrana limitante interna é fina e propensa a rasgar, aumentando o risco. A remoção da membrana limitante interna com preservação foveal é uma opção para reduzir esse risco 5).
A fisiopatologia da MTM é multifatorial, envolvendo principalmente três mecanismos de tração 5).
O desaparecimento da separação após vitrectomia com remoção da MLI confirma a importância da tração anterior, e o sucesso da cirurgia de buckle escleral apoia o envolvimento da tração posterior e da rigidez da MLI.
Histopatologicamente, cavidades de separação se formam em várias camadas da retina neurosensorial macular, incluindo a retina limitante externa, a retina limitante interna e a camada de fibras nervosas. Ocorrem frequentemente entre a camada de fibras de Henle e a camada de fotorreceptores, com as células de Müller se esticando para manter a conexão entre as duas camadas.
A possibilidade de envolvimento de distúrbios de perfusão coroidal na MTM foi considerada 3). Se a coroide não consegue fornecer oxigênio e nutrientes suficientes para a retina externa, a adesão entre a retina e o EPR diminui, e mesmo uma tração leve pode causar descolamento. No entanto, há casos em que a espessura coroidal ou exames angiográficos não mostram sinais claros de insuficiência de perfusão, e o mecanismo não é totalmente compreendido.
A disfunção das células de Müller também é considerada um fator contribuinte para a MTM. As células de Müller estão envolvidas na regulação de fluidos intracelulares e água metabólica, e suas anormalidades estruturais podem levar ao aumento do influxo de líquido e à formação de cavidades de separação 4).
Clark et al. (2024) relataram a técnica “macular sling” para criar uma fivela polar posterior personalizada usando materiais de fivela escleral de uso geral (faixa 41, faixa 240, esponja 509G) para instalações que não possuem um dispositivo de fivela macular dedicado 1). Esta técnica foi usada para descolamento de retina tracional complexo recorrente, e o fluido sub-retiniano desapareceu uma semana após a cirurgia, com a acuidade visual retornando à linha de base pré-operatória (20/70).
Parolini et al. (2025) relataram dois casos de buraco macular refratário resistente à cirurgia inicial (vitrectomia + retalho de MLI + tamponamento gasoso), nos quais um descolamento macular controlado foi induzido pela injeção de solução salina balanceada (BSS) no espaço sub-retiniano após a colocação da fivela macular 2). Ambos os buracos maculares fecharam, e no caso 1, a acuidade visual melhorou de 1,0 logMAR para 0,4 logMAR.
Murillo et al. (2022) relataram uma nova técnica para buraco macular (958 μm) + descolamento macular em olhos com alta miopia, na qual a cápsula anterior do cristalino foi dividida ao meio e inserida no buraco, e a membrana limitante interna foi colocada transversalmente 6). Utilizando as propriedades biológicas e mecânicas da cápsula anterior (arcabouço para proliferação celular, elasticidade, permeabilidade seletiva), a acuidade visual melhorou de 20/600 para 20/80 um ano após a cirurgia, e o descolamento macular também desapareceu.
Kokame et al. (2025) relataram um caso de retinosquise miópica com buraco macular de espessura total, no qual o buraco macular fechou e a retinosquise melhorou acentuadamente apenas com terapia tópica de colírio de prednisolona 1% (4 vezes ao dia) e colírio de bromfenaco 0,07% (uma vez ao dia) 4). A acuidade visual recuperou de 20/50 para 20/20. A taxa de regressão espontânea da MTM é baixa, cerca de 3,9%, e esta é relatada como a primeira regressão com terapia tópica.
