Miyopik traksiyon makülopatisi (MTM), yüksek miyop gözlerde epiretinal membran, vitreomaküler traksiyon, lameller delik, retina kalınlaşması, makula deliği, retinoskizis veya traksiyonel retina dekolmanı gibi traksiyonel retina değişikliklerinden herhangi birinin eşlik ettiği bir makülopatidir. Miyopik foveoschisis olarak da adlandırılır.
1958’de Phillips, yüksek miyop ve arka skleral stafilomu olan hastalarda lokalize arka kutup retina dekolmanını ilk kez tanımladı. OCT öncesi sığ retina dekolmanı veya makula deliğinden ayırt edilmesi zordu. 1999’da Takano ve Kishi, OCT kullanarak MTM tespitini ilk kez bildirdi ve ardından ‘MTM’ terimi önerildi.
MTM’nin arka stafilomlu yüksek miyop gözlerin %9-34’ünde görüldüğü tahmin edilmektedir. Kadınlarda daha sık olabileceği belirtilmiştir. Miyopi derecesi ile miyopik makülopati prevalansı arasında üstel bir ilişki vardır ve miyopideki her 1 diyoptri artışı prevalansı yaklaşık %58 artırır 7).
Patolojik miyopi, Japonya’da görme engelinin ikinci en sık nedenidir (glokomdan sonra, düzeltilmiş görme keskinliği 0.1 veya daha az olan görme engellilerin %13’ü) ve miyopik traksiyon makülopatisi önemli komplikasyonlarından biridir.
Yüksek miyop gözlerde makula deliği, idiyopatik makula deliğinden farklı olarak retina dekolmanına ilerlemeye daha yatkındır, bu nedenle dikkatli olunmalıdır.
Arka stafilomlu yüksek miyop gözlerin %9-34’ünde görülür. Yüksek miyopi prevalansının yüksek olduğu popülasyonlarda sıklık daha fazladır.
MTM’nin subjektif semptomları çeşitlidir ve bazen asemptomatik olabilir.
Yüksek miyopik gözlerde fundusun cilalı taş görünümü nedeniyle oftalmoskopla makula durumunu doğru değerlendirmek zordur. Tanı için OCT zorunludur ve aşağıdaki karakteristik bulgular görülür.
Fundus muayenesinde koroidoretinal atrofi, optik disk çevresi atrofi, arka stafilom ve lak çatlakları gibi dejeneratif miyopiye özgü bulgular eşlik eder.
MTM gelişimi multifaktöriyeldir ve birden fazla traksiyon mekanizması ile yapısal faktörler rol oynar.
Ön Traksiyon
Vitreomaküler traksiyon: Eksik arka vitreus dekolmanı nedeniyle vitreus makulayı öne doğru çeker.
Artık kortikal vitreus: Görünürde arka vitreus dekolmanı olsa bile, retina yüzeyinde ince bir artık vitreus korteksi sıklıkla sıkıca yapışıktır.
Epiretinal membran: Teğetsel traksiyon ekler ve kötü prognoz faktörüdür.
Retina damar traksiyonu: Damarların sertleşmesi ve düzleşmesi nedeniyle çekilme oluşur.
Arka Traksiyon
Arka stafilom: Yaşla ilişkili morfolojik gerilme, retinayı arkaya doğru çeken bir kuvvet oluşturur.
İç limitan membran sertliği: İç limitan membran sert olduğu için retina, stafilomun şekil değişikliğine uyum sağlayamaz.
Koroidoretinal atrofi: Atrofi ile retina yapışıklığı azalır ve ayrılma veya dekolmana yatkınlık artar.
MTM’nin doğal seyri vakadan vakaya büyük farklılık gösterir. Bazı gözler yıllarca stabil kalırken, bazıları tam kat makula deliği veya foveal dekolman gibi ciddi komplikasyonlara ilerler. Makulanın tamamını kapsayan ayrılma (S4) ve premaküler doku varlığı ilerleme için risk faktörleridir5). Spontan gerileme vakaların yaklaşık %3.9’unda bildirilmiştir4).
Yüksek miyopide, aksiyel uzunluk artışına bağlı olarak Bruch membranında yırtılma meydana gelebilir ve miyopik koroidal neovaskülarizasyon (CNV) eşlik edebilir. Miyopik CNV insidansı yüksek miyopide %5-11 olarak bildirilmiştir 5) ve MTM ile birlikteliği de gözlenir.
MTM gelişiminde arka stafilom ana faktördür, ancak internal limitan membran sertliği, epiretinal membran, vitreus traksiyonu gibi birden çok faktör kombine olarak etki eder. Stafilomun şekli ve büyüklüğüne göre traksiyon derecesi değişir.
MTM tanısı için OCT gereklidir. Yüksek miyopide fundus muayenesi tek başına makula bölgesinin ayrıntılı değerlendirmesinde yetersiz kalır ve yüzeyel retina dekolmanı ile makula deliği ayırıcı tanısı için de OCT gereklidir.
Spektral domain OCT (SD-OCT) ve swept-source OCT (SS-OCT) yüksek tanısal duyarlılık gösterir. Değerlendirme parametreleri şunlardır:
Retina dekolmanının evre sınıflandırması aşağıda gösterilmiştir5).
| Evre | Dekolman alanı | Özellik |
|---|---|---|
| S0 | Yok | Dekolman yok |
| S1 | Fovea dışı | Sadece periferik |
| S2~S3 | Foveayı içerir | Kısmi |
| S4 | Tüm makula | İlerlemeye yatkın |
Fiksasyonu zayıf veya fovea dışı fiksasyonu olan (yüksek miyopide sık görülen) hastalarda bile, spektral domain OCT ile belirli bir alan taranarak makula deliği veya makula dekolmanı varlığı değerlendirilebilir ve bu yararlıdır.
MTM ile ayırıcı tanı gerektiren hastalıklar şunlardır:
MTM’nin tedavi stratejisi tartışmalıdır. Doğal seyir belirsizdir ve cerrahi müdahalenin komplikasyon riski göz ardı edilemez.
Stabil vakalarda veya görme keskinliği korunan hastalarda düzenli OCT ile izlem temeldir. Sadece retinoskizis aşamasında görme azalması varsa, vitrektomi yapıldığında ameliyattan altı ay ila bir yıl sonra görme iyileşmesi beklenebilir.
Aşağıdaki durumlarda cerrahi düşünülür.
Vitrektomi
Pars plana vitrektomi (PPV) + Internal limitan membran soyulması: Makulaya olan ön traksiyonu ortadan kaldırır ve hücre proliferasyonu için zemini temizler. Gaz tamponadı olmadan bile anatomik düzelme ve görme iyileşmesi sağlanabilir.
Fovea koruyucu internal limitan membran soyulması: Foveadaki internal limitan membran bırakılarak iyatrojenik makula deliği riski azaltılır. Sınırlı çalışmalarda iyi sonuçlar bildirilmiştir5).
Internal limitan membran flep tekniği: Internal limitan membran tamamen soyulmaz, flep şeklinde bırakılarak makula deliğinin üzerine örtülür. Tek başına internal limitan membran soyulmasına kıyasla retina yatışma oranı (%97.8’e karşı %82) ve makula deliği kapanma oranı (%93.5’e karşı %38.5) daha yüksektir2).
Makula Bandı
Makula bandı cerrahisi: Skleral band materyali arka kutba yerleştirilerek dışarıdan stafilom yukarı itilir. Bu yöntem, RPE’yi retinaya yaklaştıran mekanik bir etkiye sahiptir.
Avantajları: Katarakt oluşumunun önlenmesi ve internal limitan membran soyulmasına bağlı iyatrojenik makula deliğinden kaçınılması. Stafilom gibi yapısal nedene doğrudan müdahale eder1).
Sonuçlar: Makula bandı tek başına veya vitrektomi ile kombine edildiğinde, tek başına vitrektomiye göre daha yüksek anatomik başarı ve daha iyi fonksiyonel sonuçlar bildirilmiştir2).
Dirençli olgularda makula bandı veya skleral kısaltma da yapılabilir. Makula delikli retina dekolmanında vitrektomi veya gaz enjeksiyonu endikedir.
Ameliyat sonrası görme ve anatomik sonuçları etkileyen faktörler olarak aşağıdakiler bildirilmiştir.
Ameliyattan sonra retinanın yerine oturması birkaç ay veya daha uzun sürebilir. Vitrektomi cerrahisinde hemen hemen tüm vakalarda nihai yerine oturma sağlanır, ancak görme prognozu ameliyat öncesi ve sonrası makula durumuna bağlıdır. Ameliyat öncesi makula dekolmanı olanlar en iyi görme prognozuna sahipken, ameliyat öncesi makula deliği olanlar veya ameliyat sonrası makula deliği gelişenler kötü görme prognozuna sahiptir.
Görme bozukluğu varsa veya makula deliği veya traksiyonel retina dekolmanına ilerleme endişesi varsa cerrahi endikedir. Fovea dekolmanı ilerliyorsa erken cerrahi önerilir5). Öte yandan, sadece stabil retina ayrılması aşamasında takip de bir seçenektir.
İç limitan membran soyulmasının ciddi bir komplikasyonu olarak iyatrojenik makula deliği oluşumu bilinmektedir. Yüksek miyopik gözlerde iç limitan membran ince ve yırtılmaya yatkın olduğu için risk yüksektir. Fovea koruyucu iç limitan membran soyulması bu riski azaltmak için bir seçenektir5).
MTM’nin patofizyolojisi multifaktöriyeldir ve başlıca üç traksiyon mekanizması rol oynar 5).
İç limitan membran soyma ile birlikte yapılan vitrektomi sonrası ayrışmanın düzelmesi öne doğru traksiyonun önemini doğrular ve skleral çökertme cerrahisinin başarısı, arkaya doğru traksiyon ve iç limitan membran sertliğinin rolünü destekler.
Histopatolojik olarak, maküler nörosensoriyel retinanın dış pleksiform tabaka, iç pleksiform tabaka ve sinir lifi tabakası dahil olmak üzere çeşitli katmanlarında ayrışma boşlukları oluşur. Henle lif tabakası ile fotoreseptör tabakası arasında sık görülür ve Müller hücreleri gerilirken iki tabaka arasındaki bağlantıyı korur.
Koroidal perfüzyon bozukluğunun MTM’de rol oynayabileceği düşünülmektedir 3). Koroid dış retinaya yeterli oksijen ve besin sağlayamazsa, retina ile RPE arasındaki yapışma gücü azalır ve hafif bir traksiyon bile ayrışmaya neden olabilir. Ancak bazı vakalarda koroid kalınlığı veya anjiyografi görüntülemesi belirgin bir perfüzyon yetmezliği göstermez ve mekanizma tam olarak aydınlatılamamıştır.
Müller hücre disfonksiyonu da MTM’nin bir nedeni olarak düşünülmektedir. Müller hücreleri hücre içi sıvı ve metabolik suyun düzenlenmesinde rol oynar ve yapısal anormallikleri sıvı girişinde artışa ve ayrışma boşluğu oluşumuna yol açabilir 4).
Clark ve ark. (2024), özel bir makula bandı cihazının bulunmadığı tesisler için genel skleral band malzemeleri (41 bant, 240 bant, 509G sünger) kullanılarak özelleştirilebilir bir arka kutup bandı oluşturan “makula askısı” tekniğini bildirdi1). Bu teknik, tekrarlayan karmaşık traksiyonel retina dekolmanı için kullanıldı ve postoperatif 1. haftada subretinal sıvı kayboldu, görme preoperatif taban çizgisine (20/70) geri döndü.
Parolini ve ark. (2025), ilk cerrahiye (vitrektomi + ILM flebi + gaz tamponadı) dirençli tedaviye dirençli makula deliği olan iki hastada, makula bandı yerleştirildikten sonra dengeli tuz solüsyonu (BSS) subretinal olarak enjekte edilerek kontrollü makula dekolmanı oluşturma prosedürünü uyguladı2). Her iki vakada da makula deliği kapandı ve vaka 1’de görme 1.0 logMAR’dan 0.4 logMAR’a iyileşti.
Murillo ve ark. (2022), yüksek miyop gözlerde makula deliği (958 μm) + makula dekolmanı için yeni bir teknik bildirdi: lens ön kapsülü ikiye bölünerek deliğe yerleştirildi ve ardından iç limitan membran enine yerleştirildi6). Ön kapsülün biyolojik ve mekanik özelliklerinden (hücre proliferasyonu için iskele, elastikiyet, seçici geçirgenlik) yararlanılarak, postoperatif 1 yılda görme 20/600’den 20/80’e iyileşti ve makula dekolmanı da geriledi.
Kokame ve ark. (2025), miyopik makula şizisi ile birlikte tam kat makula deliği olan bir vakada, sadece %1 prednizolon göz damlası (günde 4 kez) ve %0.07 bromfenak göz damlası (günde 1 kez) lokal tedavisi ile makula deliğinin kapandığını ve şizisin de belirgin şekilde düzeldiğini bildirdi4). Görme 20/50’den 20/20’ye geri döndü. MTM’nin kendiliğinden gerileme oranı yaklaşık %3.9 gibi düşüktür ve lokal tedavi ile gerileme ilk kez bildirilmektedir.
