Миопическая тракционная макулопатия (МТМ) — это макулопатия при высокой миопии, сопровождающаяся любыми тракционными изменениями сетчатки, такими как эпиретинальная мембрана, витреомакулярная тракция, ламеллярное отверстие, утолщение сетчатки, макулярное отверстие, ретинальный шизис или тракционная отслойка сетчатки. Также называется миопическим фовеошизисом.
В 1958 году Филлипс впервые описал локальную отслойку сетчатки заднего полюса у пациентов с высокой миопией и задней склеральной стафиломой. До появления ОКТ было трудно отличить от неглубокой отслойки сетчатки или макулярного отверстия. В 1999 году Такано и Киши впервые сообщили о выявлении МТМ с помощью ОКТ, и впоследствии был предложен термин «МТМ».
По оценкам, МТМ встречается в 9–34% глаз с высокой миопией и задней стафиломой. Отмечено, что она чаще встречается у женщин. Существует экспоненциальная связь между степенью миопии и распространенностью миопической макулопатии: с увеличением миопии на 1D распространенность возрастает примерно на 58% 7).
Патологическая миопия является второй по частоте причиной нарушения зрения в Японии (13% случаев нарушения зрения с корригированной остротой зрения 0,1 и ниже, после глаукомы), и миопическая тракционная макулопатия является одним из ее важных осложнений.
Макулярное отверстие при высокой миопии, в отличие от идиопатического макулярного отверстия, чаще приводит к отслойке сетчатки, поэтому требуется осторожность.
QКак часто встречается миопическая тракционная макулопатия?
A
Она встречается в 9–34% глаз с высокой миопией и задней стафиломой. В популяциях с высокой распространенностью высокой миопии частота выше.
Субъективные симптомы МТМ разнообразны и могут отсутствовать.
Метаморфопсия: прямые линии кажутся искажёнными. Усиливается по мере прогрессирования поражения.
Снижение остроты зрения: постепенно снижается при ретиношизисе или фовеолярной отслойке. При сочетании с макулярным разрывом становится более выраженным.
Центральная скотома и затуманивание зрения: в зависимости от распространённости ретиношизиса пациент может ощущать трудности с центральным зрением или туманоподобное нарушение зрения.
Бессимптомное течение: острота зрения может сохраняться без субъективных симптомов. Считается, что это связано с поддержанием структурной непрерывности клетками Мюллера при их растяжении. Существующая плохая острота зрения из-за высокой миопии также может затруднять восприятие симптомов.
При глазах с высокой миопией глазное дно имеет тигроидный вид, поэтому точная оценка состояния макулы с помощью офтальмоскопа затруднена. ОКТ необходима для диагностики и выявляет следующие характерные признаки.
Ретиношизис: утолщение и расслоение между слоями макулярной сетчатки. Часто возникает между слоем волокон Генле и слоем фоторецепторов. В зависимости от распространённости классифицируется на следующие стадии 5).
S0: отсутствует
S1: только вне фовеа
S2: включая фовеа
S3: включая фовеа, но не всю макулу
S4: вся макула. Стадия S4 склонна к прогрессированию.
Неглубокая фовеолярная отслойка: отделение нейросенсорной сетчатки от пигментного эпителия сетчатки (ПЭС). Острота зрения часто относительно сохранна.
Ламеллярный макулярный разрыв и полнослойный макулярный разрыв: возникают по мере прогрессирования ретиношизиса. Полнослойный разрыв легко переходит в отслойку сетчатки.
Эпиретинальная мембрана : оказывает тангенциальное натяжение.
Множественные перифовеальные отслойки сетчатки : в отличие от типичной фовеальной отслойки, могут наблюдаться множественные мелкие карманы субретинальной жидкости вокруг фовеа. Сообщается о случаях со стабильным течением более 5 лет3).
При осмотре глазного дна выявляются типичные признаки дегенеративной миопии, такие как хориоретинальная атрофия, перипапиллярная атрофия, задняя стафилома склеры и лаковые трещины.
Развитие МТМ является многофакторным и включает несколько механизмов тракции и структурных факторов.
Передняя тракция
Витреомакулярная тракция : неполная задняя отслойка стекловидного тела приводит к передней тракции стекловидного тела на макулу.
Остаточный кортикальный слой стекловидного тела : даже при видимой задней отслойке стекловидного тела тонкий остаточный кортикальный слой часто плотно прилегает к поверхности сетчатки.
Эпиретинальная мембрана : добавляет тангенциальную тракцию и является фактором неблагоприятного прогноза.
Тракция сосудов сетчатки : уплотнение и выпрямление сосудов вызывают натяжение.
Задняя тракция
Задняя стафилома склеры : возрастное растяжение формы создает силу, оттягивающую сетчатку назад.
Ригидность внутренней пограничной мембраны : из-за жесткости внутренней пограничной мембраны сетчатка не может следовать за изменениями формы стафиломы.
Хориоретинальная атрофия : атрофия снижает адгезию сетчатки, делая ее более склонной к разделению и отслойке.
Естественное течение МТМ значительно варьирует в зависимости от случая. Некоторые глаза остаются стабильными в течение многих лет, в то время как другие прогрессируют до тяжелых осложнений, таких как макулярное отверстие полной толщины или фовеальная отслойка. Разделение, затрагивающее всю макулу (S4), и наличие премакулярной ткани являются факторами риска прогрессирования5). Спонтанный регресс сообщается примерно в 3,9% случаев4).
При высокой миопии удлинение переднезадней оси глаза может привести к разрыву мембраны Бруха и развитию миопической хориоидальной неоваскуляризации (ХНВ). Частота миопической ХНВ составляет 5–11% случаев высокой миопии 5), и она может сочетаться с МТМ.
QВозникает ли МТМ только при наличии задней стафиломы склеры?
A
Задняя стафилома является основным фактором развития МТМ, но также играют роль несколько факторов, включая жесткость внутренней пограничной мембраны, эпиретинальную мембрану и витреальную тракцию. Степень тракции варьирует в зависимости от формы и размера стафиломы.
ОКТ необходима для диагностики МТМ. При высокой миопии детальная оценка макулы только по данным офтальмоскопии затруднена, и ОКТ требуется для дифференциации с невысокой отслойкой сетчатки или макулярным разрывом.
Спектральная ОКТ (SD-OCT) и ОКТ с перестраиваемым источником (SS-OCT) обладают высокой чувствительностью. Оцениваются следующие параметры:
Протяженность и глубина отслойки сетчатки: стадирование от S0 до S4 полезно для прогноза.
Наличие фовеолярной отслойки: важно для решения вопроса о хирургическом лечении.
Наличие ламеллярного или полнослойного макулярного разрыва: оценка риска прогрессирования.
Наличие эпиретинальной мембраны или витреальной тракции: оценка механизма тракции.
Наличие или отсутствие разрушения наружной структуры сетчатки: связано с послеоперационным зрительным прогнозом
Классификация стадий ретиношизиса представлена ниже5).
Стадия
Объем отслойки
Характеристики
S0
Нет
Отслойки нет
S1
Вне фовеа
Только периферия
S2–S3
Включая фовеа
Частичная
S4
Вся макула
Склонность к прогрессированию
Даже при плохой фиксации или экстрафовеолярной фиксации, часто встречающихся при высокой миопии, спектральная ОКТ со сканированием определенной области позволяет оценить наличие макулярного разрыва или макулярной отслойки, что полезно.
Заболевания, требующие дифференциальной диагностики с MTM, включают:
Макулярный разрыв с отслойкой сетчатки : При MTM (миопическая тракционная макулопатия) происходит расслоение внутренних слоев сетчатки, тогда как при макулярном разрыве с отслойкой сетчатки сетчатка отслаивается на всю толщину. ОКТ подтверждает отслойку полной толщины. При высокой миопии макулярный разрыв, в отличие от идиопатического, склонен к прогрессированию в отслойку сетчатки, поэтому требуется осторожность.
Идиопатический макулярный разрыв : Чаще встречается в немиопических глазах, без задней стафиломы. Вокруг разрыва нет тракционного механизма, края разрыва четкие.
X-сцепленный ретиношизис : Возникает у молодых мужчин, проявляется наследственным расслоением сетчатки. Отличается отсутствием удлинения оси или стафиломы. Характерен двусторонний ретиношизис в виде колеса.
Исследование глазного дна : Оценка хориоретинальной атрофии и стафиломы. Также полезна оценка en face OCT3).
Флюоресцентная ангиография : Полезна для дифференциальной диагностики миопической ХНВ. При жалобах на снижение центрального зрения следует заподозрить осложнение ХНВ или тракционной макулопатии и провести ОКТ или флюоресцентную ангиографию.
Измерение длины оси : Поскольку суть высокой миопии заключается в удлинении оси, это исследование обязательно.
При стабильных случаях или при сохранении зрения основой является регулярное наблюдение с помощью ОКТ. При снижении зрения на стадии только ретиношизиса витрэктомия может привести к улучшению зрения через шесть месяцев - год после операции.
Хирургическое вмешательство рассматривается в следующих случаях.
При нарушении зрения : при наличии субъективных жалоб на зрительные расстройства
При риске прогрессирования до макулярного разрыва или тракционной отслойки сетчатки : относительно свежий макулярный разрыв, начинающееся разрушение наружной структуры сетчатки
При прогрессировании фовеолярной отслойки : рекомендуется ранняя витрэктомия5)
Парс-плана витрэктомия (PPV) + пилинг внутренней пограничной мембраны : устраняет переднюю тракцию на макулу и удаляет каркас для клеточной пролиферации. Анатомическое разрешение и улучшение зрения могут быть достигнуты даже без газовой тампонады.
Пилинг внутренней пограничной мембраны с сохранением фовеа : метод, снижающий риск ятрогенного макулярного разрыва за счет сохранения внутренней пограничной мембраны в области фовеа. Ограниченные исследования показывают хорошие результаты5).
Техника лоскута внутренней пограничной мембраны : техника, при которой лоскут внутренней пограничной мембраны оставляют, не удаляя полностью, и накрывают им макулярный разрыв. По сравнению с одним лишь пилингом внутренней пограничной мембраны, частота прилегания сетчатки (97,8% против 82%) и закрытия макулярного разрыва (93,5% против 38,5%) выше2).
Макулярный бандаж
Операция макулярного бандажа : техника, при которой материал для склерального бандажа размещается у заднего полюса, чтобы приподнять стафилому снаружи. Механический эффект, приближающий пигментный эпителий сетчатки к сетчатке.
Преимущества : предотвращение развития катаракты и ятрогенного макулярного разрыва, связанного с пилингом внутренней пограничной мембраны. Позволяет напрямую воздействовать на структурную причину — стафилому1).
Результаты : макулярный бандаж отдельно или в сочетании с витрэктомией демонстрирует более высокую анатомическую успешность и лучшие функциональные исходы по сравнению с одной витрэктомией2).
В рефрактерных случаях может также выполняться макулярное бандажирование или склеральное укорочение. При макулярном разрыве с отслойкой сетчатки показана витрэктомия или инъекция газа.
Сообщается о следующих факторах, влияющих на послеоперационные зрительные и анатомические исходы.
Предоперационная острота зрения: чем лучше предоперационная острота зрения, тем лучше послеоперационный результат.
Длительность симптомов: чем короче, тем лучше результат.
Осевая длина глаза: чем больше, тем хуже результат.
Наличие фовеолярной отслойки: операция на поздней стадии отслойки связана с плохим прогнозом. При МТМ с фовеолярной отслойкой ранняя операция может привести к лучшей конечной остроте зрения, чем изолированное макулярное отверстие или изолированная МТМ 5).
Высота стафиломы и истончение хориоидеи: оба являются неблагоприятными факторами.
После операции восстановление сетчатки может занять несколько месяцев и более. Витрэктомия позволяет добиться окончательного прилегания почти во всех случаях, но зрительный прогноз зависит от состояния макулы до и после операции. Случаи с предоперационной отслойкой макулы имеют наилучший зрительный прогноз, тогда как случаи с предоперационным макулярным отверстием или послеоперационным макулярным отверстием имеют плохой зрительный прогноз.
QКогда лучше всего проводить операцию?
A
При наличии зрительных нарушений или риске прогрессирования до макулярного отверстия или тракционной отслойки сетчатки показана операция. При прогрессировании фовеолярной отслойки рекомендуется ранняя операция 5). С другой стороны, на стадии стабильного ретинального шизиса наблюдение также является вариантом.
QМожет ли образоваться макулярное отверстие после витрэктомии?
A
Известно, что серьезным осложнением пилинга внутренней пограничной мембраны является образование ятрогенного макулярного отверстия. При глазах с высокой миопией риск высок, так как внутренняя пограничная мембрана тонкая и легко разрывается. Пилинг внутренней пограничной мембраны с сохранением фовеа является вариантом для снижения этого риска 5).
Патофизиология МТМ многофакторна, в основном включает три механизма тракции 5).
Передняя тракция (стекловидным телом): При неполной задней отслойке стекловидного тела остаточный кортикальный слой стекловидного тела тянет макулу в передне-заднем направлении. Сюда входят витреомакулярная тракция, остаточный кортикальный слой, эпиретинальная мембрана и тракция сосудов сетчатки.
Тангенциальная тракция (ВПМ): Внутренняя пограничная мембрана обладает собственной жесткостью, препятствующей адаптивной деформации сетчатки. Жесткая ВПМ не может адаптироваться к растяжению стафиломы, что приводит к разделению внутреннего и наружного слоев.
Задняя тракция (стафиломой): Возрастное растяжение задней склеральной стафиломы создает силу, которая отделяет внутреннюю сетчатку от наружной, при этом наружная сетчатка остается прикрепленной к ПЭС.
Разрешение разделения после витрэктомии с удалением ВПМ подтверждает важность передней тракции, в то время как успех склерального пломбирования поддерживает участие задней тракции и жесткости ВПМ.
Гистопатологически полости разделения образуются в различных слоях нейросенсорной сетчатки макулы, включая наружный пограничный слой, внутренний пограничный слой и слой нервных волокон. Они часто возникают между слоем волокон Генле и слоем фоторецепторов, при этом клетки Мюллера растягиваются, но сохраняют связь между слоями.
Нарушение хориоидальной перфузии может быть вовлечено в МТМ 3). Если сосудистая оболочка не обеспечивает достаточное количество кислорода и питательных веществ для наружной сетчатки, адгезия между сетчаткой и ПЭС снижается, и даже небольшая тракция может вызвать отслойку. Однако в некоторых случаях толщина хориоидеи или ангиография не показывают явной недостаточности перфузии, и механизм полностью не выяснен.
Дисфункция клеток Мюллера также рассматривается как способствующий фактор МТМ. Клетки Мюллера участвуют в регуляции внутриклеточной жидкости и метаболической воды; их структурная аномалия может привести к увеличению притока жидкости и образованию полостей разделения 4).
7. Новейшие исследования и перспективы (отчеты на стадии исследований)
Clark и соавт. (2024) сообщили о технике «макулярной пращи» для создания индивидуального склерального вдавления заднего полюса с использованием универсальных материалов для склерального вдавления (лента 41, лента 240, губка 509G) в учреждениях, где нет специального устройства для макулярного вдавления 1). Эта техника была применена при рецидивирующей сложной тракционной отслойке сетчатки; через неделю после операции субретинальная жидкость рассосалась, и острота зрения вернулась к дооперационному уровню (20/70).
Комбинация макулярного вдавления и субретинальной инъекции BSS
Parolini и соавт. (2025) выполнили процедуру двум пациентам с рефрактерным макулярным разрывом, устойчивым к первичной операции (витрэктомия + лоскут ВПМ + газовая тампонада): после установки макулярного вдавления сбалансированный солевой раствор (BSS) был введен субретинально для индукции контролируемой макулярной отслойки 2). В обоих случаях макулярный разрыв закрылся, а в случае 1 острота зрения улучшилась с 1,0 logMAR до 0,4 logMAR.
Двухслойная трансплантация передней капсулы и внутренней пограничной мембраны
Murillo и соавт. (2022) сообщили о новой технике для макулярного разрыва (958 мкм) с макулярной отслойкой при высокой миопии: передняя капсула хрусталика была разделена на две части и вставлена в разрыв, а затем внутренняя пограничная мембрана была размещена поперечно 6). Используя биологические и механические свойства передней капсулы (каркас для клеточной пролиферации, эластичность, избирательная проницаемость), через год после операции острота зрения улучшилась с 20/600 до 20/80, а макулярная отслойка разрешилась.
Kokame и соавт. (2025) сообщили о случае миопического ретиношизиса, осложненного полнослойным макулярным разрывом, при котором только местное лечение (1% преднизолоновые капли 4 раза в день и 0,07% бромфенак капли 1 раз в день) привело к закрытию макулярного разрыва и значительному улучшению ретиношизиса 4). Острота зрения улучшилась с 20/50 до 20/20. Частота спонтанного регресса MTM составляет около 3,9%, и это первое сообщение о регрессе при местной терапии.
Clark A, Souverein EA, Rootman DB, et al. Macular sling: a customizable method for macular buckling using available elements. Retin Cases Brief Rep. 2024;18(5):535-538.
Parolini B, Matello V, Rosales-Padrón JF. Combined surgical approach for repair of refractory macular hole in myopic traction maculopathy. J VitreoRetinal Dis. 2025;9(2):219-223.
Kokame GT, Nakahira S, Yamane K, et al. Resolution of myopic macular retinoschisis and macular hole with topical medical therapy. J VitreoRetinal Dis. 2025. doi:10.1177/24741264251340107.
Baskaran P, Kariya B, Rajendran A. The sequence of events in six years of a myopic traction maculopathy. GMS Ophthalmol Cases. 2025;15:Doc08.
Murillo SA, Romero RM, Medina SP. Bilaminar graft of the anterior capsule and internal limiting membrane: a novel surgical technique for the treatment of macular hole and focal macular detachment associated with high myopia and posterior staphyloma. Case Rep Ophthalmol. 2022;13:783-788.
