Les complications cornéennes d’origine médicamenteuse (drug-induced corneal complications) sont un terme générique désignant les troubles de la cornée causés par l’administration locale (collyres) ou systémique de médicaments. Les troubles peuvent survenir dans n’importe quelle couche de la cornée : épithélium, stroma ou endothélium1).
Les pathologies sont divisées en trois catégories suivantes.
Dépôt médicamenteux
Dépôt épithélial : Les médicaments hautement liposolubles s’accumulent dans l’épithélium, formant des opacités en vortex ou linéaires.
Dépôts stromaux : des composants s’infiltrant à partir du réseau vasculaire limbique se déposent dans le stroma.
Dépôts endothéliaux : des médicaments accumulés dans l’humeur aqueuse adhèrent à la surface endothéliale.
Cytotoxicité
Principe actif des collyres : toxicité directe des antibiotiques, antifongiques, AINS, bêta-bloquants, anesthésiques topiques, etc.
Conservateurs : le chlorure de benzalkonium (BAK) est utilisé dans environ 70 % des préparations ophtalmiques et provoque une cytotoxicité (mort cellulaire, rupture des jonctions serrées, apoptose, réaction immuno-inflammatoire) sur les cellules épithéliales conjonctivales et cornéennes2).
Médicaments systémiques : les anticancéreux passent dans les larmes et endommagent l’épithélium cornéen.
Allergie
Type immédiat : hyperhémie conjonctivale et œdème apparaissent quelques heures après l’instillation et disparaissent spontanément en 2 à 3 jours.
Type retardé : évolue chroniquement sous forme de dermatite de contact ou de pseudo-pemphigoïde oculaire d’origine médicamenteuse.
Les médicaments topiques agissent directement sur la cornée. Les médicaments systémiques atteignent la cornée via le film lacrymal, l’humeur aqueuse et le système vasculaire de l’angle. Les dépôts médicamenteux cornéens peuvent être un signe avant-coureur d’une maladie rétinienne, d’où l’importance d’une évaluation systémique.
Les dépôts médicamenteux légers sont souvent asymptomatiques. Les lésions dues à la cytotoxicité ou aux allergies entraînent les symptômes suivants.
Les lésions épithéliales cornéennes dues à la toxicité médicamenteuse progressent par étapes en fonction de la sévérité.
Léger à modéré
Kératopathie ponctuée superficielle (SPK) : Au début, elle se situe au centre de la cornée, légèrement en bas, le long de la fente palpébrale. Une kératopathie ponctuée superficielle sur toute la cornée suggère des médicaments très toxiques comme les aminosides.
Kératopathie vortex (vortex keratopathy / cornea verticillata) : Les médicaments amphiphiles cationiques (amiodarone, hydroxychloroquine, tamoxifène, chlorpromazine, etc.) s’accumulent dans les lysosomes de la couche basale de l’épithélium cornéen et forment des dépôts vortex le long du motif de migration centrifuge de l’épithélium du limbe vers le centre de la cornée1). Avec l’amiodarone (200-300 mg/jour), elle apparaît chez 98 % des patients ; avec l’hydroxychloroquine (800 mg/jour), elle apparaît chez 100 % des patients à 48 mois1).
Sévère
Lignes de fissure épithéliale (epithelial crack line) : Opacités en forme de fissures résultant de la rupture des changements compensatoires. C’est le stade juste avant la perte épithéliale.
Perte épithéliale persistante : État où la capacité de prolifération des cellules basales et des cellules souches limbiques a atteint sa limite.
Insuffisance limbique : Les cellules souches limbiques sur toute la circonférence sont endommagées par une cytotoxicité à long terme, et l’épithélium conjonctival recouvre la cornée, forme la plus sévère.
Dans la kératopathie épithéliale toxique médicamenteuse, les lésions épithéliales cornéennes sont prédominantes par rapport aux lésions épithéliales conjonctivales. En revanche, dans la sécheresse oculaire, les lésions épithéliales conjonctivales précèdent, ce qui constitue un point clé de diagnostic différentiel. À la coloration à la fluorescéine, une coloration tardive (kératopathie de Baskin) due à une diminution de la barrière épithéliale est caractéristique.
Tout d’abord, l’historique médicamenteux est le plus important. Vérifiez l’utilisation systémique de médicaments tels que l’amiodarone, l’hydroxychloroquine, l’indométacine, ainsi que l’utilisation de multiples collyres. La maladie de Fabry peut également présenter des signes cornéens similaires, donc évaluez les antécédents familiaux et les symptômes cutanés et rénaux pour le diagnostic différentiel.
Les médicaments hautement liposolubles se déposent dans l’épithélium, formant une opacité en tourbillon (cornea verticillata). Comme les signes sont similaires à ceux de la maladie de Fabry, l’historique médicamenteux est essentiel au diagnostic.
| Classe de médicament | Médicaments représentatifs | Remarques |
|---|---|---|
| Anti-arythmiques | Amiodarone | Presque 100 % à doses élevées |
| Antipaludéens | HCQ, chloroquine | Attention également à la rétinopathie |
| AINS | Indométacine | En tourbillon à linéaire |
D’autres médicaments comme le tamoxifène, le naproxène, l’atovaquone, la suramine, la clofazimine et les sels d’or peuvent également provoquer une kératopathie en vortex.
Toxicité due aux collyres : Le conservateur (BAC) est la cause la plus fréquente. Les bêta-bloquants, les prostaglandines, les AINS en collyre et les aminosides ont également une toxicité épithéliale. Plus le nombre et la fréquence des instillations sont élevés, plus l’utilisation est longue, plus les lésions sont susceptibles de survenir.
Toxicité due aux anticancéreux : Les anticancéreux qui passent dans les larmes endommagent l’épithélium cornéen. Comme l’épithélium cornéen exprime l’EGFR et le HER2, les médicaments ciblant ces récepteurs présentent un risque élevé de lésions épithéliales.
Inhibiteurs de ROCK : Le nétarsudil peut former des bulles dans l’épithélium cornéen et présenter un aspect réticulé. Elles disparaissent 2 à 4 semaines après l’arrêt du médicament.
Les composants s’échappant du réseau vasculaire limbique se déposent dans le stroma. Il n’y a généralement pas de signes inflammatoires.
La kératopathie à l’amiodarone n’affecte généralement pas la vision. On observe des dépôts bruns en forme de vortex dans la couche profonde de l’épithélium cornéen, mais ils sont souvent asymptomatiques. Rarement, les patients peuvent se plaindre de photophobie ou de halos. Après l’arrêt du médicament, la cornée redevient transparente en 3 à 20 mois. Cependant, comme une neuropathie optique ischémique a également été rapportée avec l’amiodarone, une évaluation du nerf optique est nécessaire en cas de baisse de vision.
La procédure diagnostique la plus importante est l’interrogatoire détaillé sur les antécédents médicamenteux. Vérifiez à la fois les collyres (type, fréquence, durée d’utilisation, présence de conservateurs) et les médicaments systémiques.
Évaluer le site et la nature des dépôts médicamenteux. Distinguer s’ils sont intraépithéliaux, sous-épithéliaux ou à quelle profondeur du stroma.
Essentielle pour évaluer les lésions épithéliales cornéennes. La toxicité médicamenteuse présente les caractéristiques suivantes :
La kératopathie en tourbillon d’origine médicamenteuse doit être différenciée de la maladie de Fabry. La maladie de Fabry s’accompagne de symptômes systémiques tels que des antécédents familiaux, des angiokératomes cutanés, une atteinte rénale et des douleurs des extrémités.
Le principe du traitement est l’arrêt ou la réduction du médicament suspecté. Cependant, si l’arrêt est difficile en raison du traitement de la maladie sous-jacente (par exemple, médicaments anticancéreux ou antiglaucomateux), une collaboration avec le médecin traitant est nécessaire.
En cas d’inflammation toxique avec hyperémie et conjonctivite folliculaire marquées, envisager des collyres stéroïdiens. Cependant, tenir compte de l’effet des conservateurs et du retard de cicatrisation dû aux stéroïdes.
Administration topique : les collyres entrent en contact direct avec l’épithélium cornéen via le film lacrymal. En plus de la cytotoxicité du principe actif, les conservateurs (BAC, etc.) endommagent la membrane des cellules épithéliales.
Administration systémique : les médicaments atteignent la cornée par trois voies.
Les médicaments hautement liposolubles (amiodarone, chloroquine, indométacine, etc.) s’accumulent facilement dans l’épithélium cornéen. Ils forment des dépôts tourbillonnaires dans les couches profondes de l’épithélium, cliniquement similaires à la cornea verticillata de la maladie de Fabry. La kératopathie à l’amiodarone est classée de grade I à IV selon Orlando, et est corrélée à la dose et à la durée du traitement.
L’épithélium cornéen exprime l’EGFR et le HER2. Les anticancéreux ciblant ces récepteurs (cétuximab, erlotinib, trastuzumab, etc.) inhibent directement la prolifération et la différenciation de l’épithélium cornéen, entraînant un risque élevé de lésions épithéliales.
Si le conservateur est la cause principale, une amélioration est attendue2). Il existe plusieurs stratégies, notamment les conservateurs alternatifs (SofZia, Polyquad, Purite), les formulations sans conservateur et les formulations à libération prolongée2). Cependant, si la toxicité du principe actif lui-même est en cause, le passage à une formulation sans conservateur n’apportera pas d’amélioration suffisante. L’amélioration prend souvent plusieurs semaines à plusieurs mois, et il est important de ne pas ajouter ou modifier le traitement de manière précipitée.
