L’isotrétinoïne (acide 13-cis-rétinoïque) est un rétinoïde (dérivé de la vitamine A) utilisé pour traiter l’acné nodulokystique. Il agit en réduisant la taille des glandes sébacées et en inhibant la production de sébum. La dose habituelle est de 0,5 à 1 mg/kg par jour jusqu’à une dose cumulée de 120 à 140 mg/kg. 60 à 95 % des lésions nodulokystiques disparaissent, avec une rémission à long terme.
Cependant, l’isotrétinoïne a de nombreux effets secondaires. 98 % des patients signalent au moins un effet secondaire, dont jusqu’à 8,96 % sont oculaires. En dehors de l’acné, elle est parfois utilisée pour traiter la rosacée, l’ichtyose, le pityriasis rubra pilaire et le carcinome épidermoïde.
Les effets secondaires oculaires les plus fréquents sont la sécheresse oculaire, la blépharite, le dysfonctionnement des glandes de Meibomius et la conjonctivite, mais des complications variées telles que des anomalies cornéennes, des changements visuels, des troubles rétiniens et une opacité du cristallin ont été rapportées. Il a été démontré que le métabolite de l’isotrétinoïne, l’acide 13-cis-rétinoïque, est nocif pour la santé des glandes de Meibomius1)2)3).
QEst-ce que des effets secondaires oculaires surviennent toujours lors de la prise d'isotrétinoïne ?
A
La fréquence des effets secondaires oculaires liés à l’isotrétinoïne est rapportée à environ 9 %, et ils ne surviennent pas chez tous les patients. De plus, il existe une tendance dose-dépendante : à des doses faibles inférieures à 0,25 mg/kg par jour, la fréquence et la sévérité des effets secondaires sont considérablement réduites. La sécheresse oculaire et l’inconfort sont les symptômes les plus courants, mais la plupart s’améliorent après l’arrêt du traitement. En cas de symptômes inquiétants, il est conseillé de consulter un ophtalmologiste rapidement.
Dysfonction des glandes de Meibomius : réduction de la taille et de la fonction des glandes de Meibomius. Entraîne une augmentation de l’osmolarité lacrymale et une évaporation accrue.
Blépharite : inflammation chronique du bord de la paupière. Survient chez 34,5 à 40 % des patients. Disparaît généralement un mois après l’arrêt du traitement.
Conjonctivite palpébrale : dose-dépendante. Caractérisée par une inflammation et des croûtes du bord de la paupière, ainsi qu’une conjonctivite papillaire.
Anomalies de la cornée, de la rétine et du cristallin
Kératite et opacité cornéenne : épaississement de l’épithélium cornéen et amincissement du stroma, mais retour à la ligne de base 3 mois après l’arrêt du traitement.
Anomalies rétiniennes : anomalies pigmentaires, hémorragie prémaculaire, amincissement de la couche des fibres nerveuses rétiniennes, occlusion de la veine centrale de la rétine, etc., rarement rapportées.
Opacité du cristallin : opacité sous-capsulaire postérieure, opacité corticale antérieure, vacuoles corticales du cristallin, rarement observées.
Hypertension intracrânienne idiopathique : avec œdème papillaire. Le risque augmente en cas d’utilisation concomitante de tétracyclines.
Dans une étude prospective d’Egger et al., 34,5 % des 55 patients sous isotrétinoïne ont développé une conjonctivite sèche et 40 % une blépharite. Il a également été montré que la flore bactérienne conjonctivale pouvait être modifiée.
Des modifications de la réfraction, notamment une myopie réversible allant jusqu’à 4 dioptries, ont été rapportées. Une diminution de la vision des couleurs a également été associée à l’isotrétinoïne, mais elle se résorbe généralement après l’arrêt du traitement.
QLes effets secondaires oculaires de l'isotrétinoïne disparaissent-ils à l'arrêt du traitement ?
A
De nombreux effets secondaires oculaires sont réversibles et s’améliorent dans les 1 à 3 mois suivant l’arrêt du traitement. Cependant, les modifications induites par l’apoptose (mort cellulaire) des cellules épithéliales des glandes de Meibomius peuvent être permanentes, entraînant une sécheresse oculaire chronique persistante. Bien que rares, des cas persistants de cécité nocturne ont également été rapportés. En cas d’apparition de symptômes oculaires pendant le traitement, il est conseillé de consulter rapidement un ophtalmologiste et d’envisager un ajustement de la dose ou un arrêt du traitement si nécessaire.
Le mécanisme central des complications oculaires de l’isotrétinoïne est la toxicité directe sur les cellules épithéliales des glandes de Meibomius. L’acide 13-cis-rétinoïque a les effets suivants 1)3).
Inhibe la prolifération des cellules épithéliales des glandes de Meibomius
Favorise la mort cellulaire (apoptose)
Modifier l’expression génique
Altérer les voies de signalisation
Promouvoir l’expression des médiateurs inflammatoires et des protéases
Ces actions provoquent une atrophie et une kératinisation des glandes de Meibomius, altérant la sécrétion lipidique. La diminution de la couche lipidique du film lacrymal entraîne une augmentation de l’évaporation lacrymale, conduisant à une sécheresse oculaire par évaporation1)2).
Les effets secondaires oculaires ont tendance à être dose-dépendants.
Dose
Fréquence/gravité des effets secondaires
1 mg/kg/jour
98 % présentent des effets secondaires
0,5 à 1 mg/kg/jour
Fréquence standard des effets secondaires
Moins de 0,25 mg/kg/jour
La moitié n’a aucun effet secondaire
Il est recommandé d’utiliser une faible dose (0,15 à 0,40 mg/kg/jour) avec une dose cumulée inférieure à 120 mg/kg pour réduire les effets secondaires oculaires.
L’isotrétinoïne est également mentionnée comme facteur de risque de maladies de la surface oculaire dans la classification internationale de la TFOS (Tear Film & Ocular Surface Society) 4). Les médicaments contre l’acné et la rosacée peuvent provoquer une sécheresse oculaire, un dysfonctionnement des glandes de Meibomius, une inflammation conjonctivale et une neuropathie cornéenne 4).
L’utilisation concomitante de tétracyclines augmente le risque d’hypertension intracrânienne idiopathique. De plus, chez les patients présentant une prédisposition thrombotique, il faut être attentif au risque accru d’occlusion de la veine centrale de la rétine.
Les effets ophtalmologiques de l’isotrétinoïne sont souvent détectés pour la première fois lors des consultations dermatologiques de routine. Les symptômes suivants doivent conduire à une orientation vers un ophtalmologiste :
Nouvelle douleur oculaire ou sensation persistante de corps étranger
Sécheresse oculaire ne répondant pas au traitement
Baisse de l’acuité visuelle et de la vision nocturne
Modifications du champ visuel et de la vision des couleurs
Test d’acuité visuelle : acuité visuelle de Snellen pour les deux yeux, test de vision des couleurs d’Ishihara si nécessaire
Examen à la lampe à fente : évaluation de la conjonctivite palpébrale, du dysfonctionnement des glandes de Meibomius, de l’opacité cornéenne et de la kératite
Tests de la fonction lacrymale : test de Schirmer (sécrétion basale), TBUT (stabilité du film lacrymal)
Examen du fond d’œil : détection de l’œdème papillaire, des anomalies pigmentaires rétiniennes et des hémorragies prémaculaires
Tomographie par cohérence optique (OCT) : évaluation de l’amincissement de la couche des fibres nerveuses rétiniennes et du complexe des cellules ganglionnaires
Électrorétinographie : modifications de la latence de l’onde b (dépistage de la toxicité rétinienne)
Test du champ visuel : évaluation du champ visuel périphérique par confrontation ou périmétrie automatisée
Une caractéristique de la sécheresse oculaire induite par l’isotrétinoïne est que le test de Schirmer est normal mais le TBUT est raccourci dans de nombreux cas. Cela reflète un mécanisme de type évaporatif dû à un dysfonctionnement des glandes de Meibomius2).
En cas d’effets secondaires oculaires, envisager d’abord une réduction de la dose. Une diminution à 0,15-0,40 mg/kg par jour atténue souvent les symptômes. En cas de cas graves ou de symptômes persistants ou progressifs, envisager l’arrêt de l’isotrétinoïne.
Larmes artificielles : les suivantes sont recommandées :
Hyaluronate de sodium à 0,1-0,4 % (4 fois par jour)
Carboxyméthylcellulose à 0,25-1 % (3 à 4 fois par jour)
Hydroxypropylméthylcellulose à 0,3 % (4 fois par jour)
Compresses chaudes et nettoyage des paupières : en cas de dysfonctionnement des glandes de Meibomius, appliquer des compresses chaudes quotidiennement pour faire fondre les lipides des glandes de Meibomius et nettoyer le bord des paupières avec un coton-tige.
Pommade oculaire au coucher : efficace pour prévenir la sécheresse cornéenne nocturne.
Ajustements environnementaux : éviter les environnements secs, utiliser un humidificateur
Lentilles de contact : en cas d’inconfort, passer aux lunettes
Hypertension intracrânienne idiopathique : arrêt de l’isotrétinoïne et administration de corticostéroïdes systémiques
Troubles vasculaires rétiniens : dépistage des thrombophilies et prise en charge appropriée
QExiste-t-il des moyens de prévenir la sécheresse oculaire pendant un traitement par isotrétinoïne ?
A
Il est recommandé d’utiliser des larmes artificielles sans conservateur de manière prophylactique dès le début du traitement. Il est également important de maintenir la fonction des glandes de Meibomius par des compresses chaudes quotidiennes et un nettoyage des paupières. Certaines études suggèrent que la prise d’acides gras oméga-3 pourrait améliorer la qualité du meibum (sécrétion des glandes de Meibomius). De plus, l’administration à faible dose (0,15 à 0,40 mg/kg par jour) est efficace pour réduire les complications oculaires. Évitez les environnements secs et utilisez des lunettes à humidificateur si nécessaire.
La pathologie centrale des effets secondaires oculaires de l’isotrétinoïne est le dysfonctionnement des glandes de Meibomius. L’acide 13-cis-rétinoïque agit directement sur les cellules épithéliales des glandes de Meibomius, provoquant une inhibition de la prolifération, une promotion de l’apoptose et des modifications de l’expression génique 1)3).
L’International Workshop on Meibomian Gland Dysfunction a rapporté que l’acide 13-cis-rétinoïque et les rétinoïdes en général peuvent provoquer des lésions graves des glandes de Meibomius, telles que la kératinisation, l’atrophie glandulaire et des anomalies de sécrétion 2).
L’atrophie des glandes de Meibomius réduit la couche lipidique du film lacrymal, augmentant l’évaporation des larmes. C’est la pathologie de la sécheresse oculaire par évaporation. Les études de Mathers et al. ont montré que l’isotrétinoïne provoque une réduction de la taille des glandes de Meibomius, une augmentation de l’osmolarité lacrymale et une augmentation de l’évaporation lacrymale.
L’acide rétinoïque diminue l’expression des récepteurs aux androgènes dans les cellules de la glande lacrymale et inhibe leur prolifération 2). Cela peut entraîner une atrophie de la glande lacrymale et une diminution de la sécrétion lacrymale. Cependant, comme de nombreux patients ont un test de Schirmer normal, on pense que la principale pathologie de la sécheresse oculaire induite par l’isotrétinoïne est l’évaporation accrue due à un dysfonctionnement des glandes de Meibomius.
L’isotrétinoïne induit un épaississement de l’épithélium cornéen et un amincissement du stroma. Un aplatissement de la cornée a également été rapporté, ce qui peut entraîner des modifications de la réfraction (myopisation). Ces changements régressent 3 mois après l’arrêt du traitement.
L’isotrétinoïne peut entrer en compétition avec les sites de liaison normaux du rétinol sur les surfaces cellulaires et les molécules de transport, endommageant potentiellement les photorécepteurs à bâtonnets et à cônes. Les modifications de la latence de l’onde b de l’électrorétinogramme reflètent cette toxicité rétinienne. Chez les patients présentant une thrombophilie, l’isotrétinoïne peut augmenter le risque d’occlusion de la veine centrale de la rétine.
Dans une étude portant sur des patients ayant reçu un traitement systémique par isotrétinoïne pendant plus de 4 mois, le groupe ayant reçu des acides gras oméga-3 en plus des bouchons lacrymaux ponctuels n’a montré aucune différence significative dans les scores OSDI, TBUT, osmolarité lacrymale et Schirmer, mais la qualité du meibum s’est significativement améliorée 2). Cela suggère que les acides gras oméga-3 pourraient contribuer à la prévention du dysfonctionnement des glandes de Meibomius.
Dans le rapport TFOS DEWS III de 2025, il a été confirmé que l’isotrétinoïne (acide 13-cis-rétinoïque) est nocive pour la santé des glandes de Meibomius 3). L’inhibition de la prolifération et la promotion de la mort cellulaire dans les cellules épithéliales des glandes de Meibomius sont clairement identifiées comme mécanismes induisant le dysfonctionnement des glandes de Meibomius.
Il est nécessaire d’établir un protocole posologique optimal pour minimiser les effets secondaires ophtalmiques de l’isotrétinoïne, de développer des marqueurs de détection précoce des lésions des glandes de Meibomius, et de réaliser des essais contrôlés randomisés à grande échelle sur l’efficacité des interventions préventives (acides gras oméga-3, bouchons lacrymaux ponctuels, etc.).
Tavares RSN, Maria-Engler SS, Colepicolo P, et al. Skin Irritation Testing beyond Tissue Viability: Fucose-Rich Polysaccharide Restores Epidermal Homeostasis. In: TFOS Lifestyle: Impact of cosmetics on the ocular surface. Ocul Surf. 2024. [nihms-2004149]
Markoulli M, Ahmad S, Engel L, et al. TFOS Lifestyle: Impact of nutrition on the ocular surface. Ocul Surf. 2023;29:226-271.
TFOS DEWS III Management and Therapy Report. Am J Ophthalmol. 2025.
Craig JP, Nichols KK, Akpek EK, et al. TFOS Lifestyle: Impact of elective medications and procedures on the ocular surface. Ocul Surf. 2023;30:240-253.
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