İzotretinoin (isotretinoin, 13-cis-retinoik asit), nodülokistik akne tedavisinde kullanılan bir retinoiddir (A vitamini türevi). Yağ bezlerinin boyutunu küçülterek ve sebum üretimini baskılayarak etki eder; genellikle günde 0.5-1 mg/kg dozunda, kümülatif doz 120-140 mg/kg’a ulaşana kadar uygulanır. Nodülokistik lezyonların %60-95’i kaybolur ve uzun süreli remisyon sağlanır.
Ancak izotretinoinin çok çeşitli yan etkileri vardır. Hastaların %98’i en az bir yan etki bildirir ve bunların içinde göz lezyonları %8.96’ya kadar varan oranlarda görülür. Akne dışında rozasea, iktiyozis, pityriasis rubra pilaris ve skuamöz hücreli karsinom tedavisinde de kullanılabilir.
En sık görülen göz yan etkileri kuru göz, blefarit, meibomian bez disfonksiyonu ve konjonktivittir; ancak kornea anormallikleri, görme değişiklikleri, retina bozuklukları ve lens opasiteleri gibi çeşitli göz komplikasyonları da bildirilmiştir. İzotretinoinin metaboliti olan 13-cis-retinoik asidin meibomian bez sağlığına zararlı olduğu gösterilmiştir1)2)3).
Qİzotretinoin almak her zaman göz yan etkilerine neden olur mu?
A
İzotretinoine bağlı oküler yan etkilerin sıklığı yaklaşık %9 olarak bildirilmiştir ve tüm hastalarda görülmez. Ayrıca doza bağımlı bir eğilim vardır; günde 0.25 mg/kg’ın altındaki düşük dozlarda yan etkilerin sıklığı ve şiddeti önemli ölçüde azalır. Göz kuruluğu ve rahatsızlık hissi en sık görülen semptomlardır, ancak çoğu tedavi sona erdikten sonra düzelir. Endişe verici semptomlar varsa erken dönemde bir göz doktoruna başvurulmalıdır.
Meibomian bez disfonksiyonu: Meibomian bezlerinde boyut küçülmesi ve fonksiyon azalması. Gözyaşı ozmolaritesinde artış ve buharlaşmada artışa yol açar.
Blefarit (göz kapağı iltihabı): Göz kapağı kenarının kronik iltihabı. Hastaların %34.5-40’ında görülür. Genellikle ilacın kesilmesinden 1 ay sonra kaybolur.
Kuru keratokonjonktivit: Gözyaşı filmi kırılma süresinin (TBUT) kısalması karakteristiktir. Schirmer testi genellikle normaldir.
Blefarokonjonktivit: Doza bağımlıdır. Göz kapağı kenarında iltihap, kabuklanma ve papiller konjonktivit ile karakterizedir.
Kornea, retina ve lens anormallikleri
Kerait ve kornea bulanıklığı: Kornea epitelinde kalınlaşma ve stromada incelme meydana gelir, ancak ilacın kesilmesinden 3 ay sonra başlangıç seviyesine döner.
Retina anormallikleri: Pigment anormalliği, premaküler kanama, retina sinir lifi tabakasında incelme ve retina merkez ven tıkanıklığı nadiren bildirilmiştir.
Lens bulanıklığı: Arka subkapsüler bulanıklık, ön kortikal bulanıklık ve kortikal lens vakuolleri nadiren oluşur.
İdiyopatik intrakraniyal hipertansiyon: Papilödem ile birlikte. Tetrasiklin ile birlikte kullanımda risk artar.
Egger ve arkadaşlarının prospektif çalışmasında, izotretinoin kullanan 55 hastanın %34.5’inde kuru konjonktivit, %40’ında blefarit gelişti. Konjonktival bakteri florasının da değişebileceği gösterildi.
Refraksiyon değişikliği olarak en fazla 4 diyoptriye kadar geri dönüşümlü miyopi bildirilmiştir. Renk görme azalması da izotretinoin ile ilişkilendirilmiştir, ancak çoğu ilaç kesildikten sonra düzelir.
Qİzotretinoinin göz yan etkileri tedavi kesilince geçer mi?
A
Birçok oküler yan etki geri dönüşümlüdür ve ilaç kesildikten 1-3 ay sonra düzelir. Ancak, meibomian bez epitel hücrelerinin apoptozu (hücre ölümü) yoluyla oluşan değişiklikler kalıcı olabilir ve kronik kuru göz kalabilir. Nadiren de olsa kalıcı gece körlüğü vakaları bildirilmiştir. Tedavi sırasında göz belirtileri ortaya çıkarsa, erken dönemde bir göz doktoruna başvurulmalı ve gerektiğinde doz ayarlaması veya ilaç kesilmesi düşünülmelidir.
İzotretinoinin göz komplikasyonlarının temel mekanizması, meibomian bez epitel hücrelerine doğrudan toksisitedir. 13-cis-retinoik asit aşağıdaki etkilere sahiptir1)3).
Meibomian bez epitel hücrelerinin çoğalmasını inhibe eder
Hücre ölümünü (apoptoz) teşvik eder
Gen ifadesini değiştirir
Sinyal iletim yollarını değiştirir
İnflamatuar mediyatörler ve proteazların ifadesini artırır
Bu etkiler meibom bezlerinin atrofisine ve keratinizasyonuna yol açarak lipid salgısını bozar. Gözyaşının lipid tabakasının azalması, gözyaşı buharlaşmasını artırarak buharlaşma tipi kuru göze neden olur1)2).
İzotretinoin, uluslararası TFOS (Gözyaşı Filmi ve Oküler Yüzey Derneği) sınıflandırmasında oküler yüzey hastalıkları için bir risk faktörü olarak belirtilmiştir 4). Akne ve rozasea tedavisinde kullanılan ilaçlar; kuru göz, meibomian bez disfonksiyonu, konjonktivit ve korneal nöropatiye neden olabilir 4).
Tetrasiklin grubu antibiyotiklerle birlikte kullanım, idiyopatik intrakraniyal hipertansiyon riskini artırır. Ayrıca, tromboz yatkınlığı olan hastalarda santral retinal ven tıkanıklığı riskinin arttığına dikkat edilmelidir.
İzotretinoinin gözle ilgili etkileri genellikle ilk olarak dermatoloji kontrollerinde tespit edilir. Aşağıdaki belirtiler varsa hasta göz doktoruna yönlendirilmelidir:
Yeni başlayan göz ağrısı veya sürekli yabancı cisim hissi
Optik koherens tomografi (OCT): Retina sinir lifi tabakası ve ganglion hücre kompleksinde incelme değerlendirmesi
Elektroretinografi: b dalgası latans değişiklikleri (retina toksisitesi taraması)
Görme alanı testi: Konfrontasyon yöntemi veya otomatik perimetri ile periferik görme alanı değerlendirmesi
İzotretinoine bağlı kuru gözün özelliği olarak, Schirmer testi normal iken TBUT’nin kısalması sık görülen bir paterndir. Bu, meibomian bez disfonksiyonuna bağlı evaporatif mekanizmayı yansıtır 2).
Oküler yan etkiler ortaya çıktığında, öncelikle daha düşük bir doza geçiş düşünülmelidir. Günde 0.15-0.40 mg/kg’a düşürmek birçok semptomu hafifletir. Şiddetli vakalarda veya semptomlar devam eder veya ilerlerse, izotretinoinin kesilmesi düşünülmelidir.
Sıcak kompres ve göz kapağı temizliği: Meibomian bezi disfonksiyonu için günlük sıcak kompres ile meibomian bezi lipidlerini eritin ve pamuklu çubukla göz kapağı kenarını temizleyin.
Yatarken göz merhemi: Gece kornea kuruluğunu önlemede etkilidir.
Çevresel düzenleme: Kuru ortamlardan kaçınma, nemlendirici kullanımı
Kontakt lensler: Rahatsızlık varsa gözlüğe geçiş
İdiyopatik intrakraniyal hipertansiyon: İzotretinoinin kesilmesi ve sistemik steroid uygulaması
Retinal vasküler bozukluk: Tromboz yatkınlığı taraması ve uygun yönetim
Qİzotretinoin tedavisi sırasında kuru gözü önlemenin bir yolu var mı?
A
Tedavinin başlangıcından itibaren koruyucu olarak koruyucu içermeyen suni gözyaşı kullanılması önerilir. Günlük sıcak kompres ve göz kapağı temizliği ile meibomian bez fonksiyonunun korunması da önemlidir. Bazı çalışmalar, omega-3 yağ asidi alımının meibum (meibomian bezi salgısı) kalitesini iyileştirebileceğini göstermektedir. Ayrıca, düşük doz uygulaması (günde 0.15-0.40 mg/kg) göz komplikasyonlarını azaltmada etkilidir. Kuru ortamlardan kaçınılmalı ve gerektiğinde nemlendirici gözlük kullanılmalıdır.
İzotretinoinin oküler yan etkilerinin temel patofizyolojisi meibomian bezi hasarıdır. 13-cis-retinoik asit, meibomian bezi epitel hücrelerine doğrudan etki ederek proliferasyon inhibisyonu, apoptoz indüksiyonu ve gen ekspresyonunda değişikliklere neden olur1)3).
Uluslararası Meibomian Bezi Disfonksiyonu Çalıştayı’nda, 13-cis-retinoik asit ve genel olarak retinoidlerin meibomian bezlerinde keratinizasyon, bez atrofisi ve anormal sekresyon gibi ciddi hasarlara yol açabileceği bildirilmiştir2).
Meibomian bezlerinin atrofisi, gözyaşının lipid tabakasının azalmasına ve gözyaşı buharlaşmasının artmasına neden olur. Bu, evaporatif kuru gözün patofizyolojisidir. Mathers ve arkadaşlarının çalışması, izotretinoinin meibomian bez boyutunda küçülme, gözyaşı ozmolaritesinde artış ve gözyaşı buharlaşmasında artışa neden olduğunu göstermiştir.
Retinoik asit, gözyaşı bezi hücrelerinde androjen reseptör ekspresyonunu azaltır ve gözyaşı bezi hücre proliferasyonunu inhibe eder2). Bu, gözyaşı bezi atrofisine ve gözyaşı sekresyonunda azalmaya yol açabilir. Ancak, birçok hastada Schirmer testinin normal olması nedeniyle, izotretinoine bağlı kuru gözün ana patofizyolojisinin meibomian bezi disfonksiyonuna bağlı evaporatif olduğu düşünülmektedir.
İzotretinoin, kornea epitelinde kalınlaşma ve stromada incelmeye neden olur. Korneada dikleşme de bildirilmiştir ve bu, refraktif değişikliklere (miyoplaşma) yol açabilir. Bu değişiklikler ilacın kesilmesinden 3 ay sonra düzelir.
İzotretinoin, hücre yüzeyi veya taşıyıcı moleküller üzerindeki normal retinol bağlanma bölgeleriyle rekabet ederek çubuk ve koni fotoreseptör hücrelerine zarar verebilir. Elektroretinogramdaki b dalgası latansındaki değişiklikler bu retinal toksisiteyi yansıtır. Tromboz yatkınlığı olan hastalarda izotretinoin, santral retinal ven tıkanıklığı riskini artırabilir.
Sistemik izotretinoin tedavisini 4 ay veya daha uzun süre kullanan hastalar üzerinde yapılan bir çalışmada, alt punktum tıkacına ek olarak omega-3 yağ asitleri verilen grupta OSDİ, TBUT, gözyaşı ozmolaritesi ve Schirmer skorlarında anlamlı fark olmamasına rağmen, meibum kalitesinde anlamlı iyileşme gözlenmiştir 2). Omega-3 yağ asitlerinin meibom bezi disfonksiyonunun önlenmesine katkıda bulunabileceği düşünülmektedir.
İzotretinoinin oküler yan etkilerini en aza indirecek optimal doz protokolünün oluşturulması, meibom bezi hasarının erken tespiti için belirteçlerin geliştirilmesi ve önleyici müdahalelerin (omega-3 yağ asitleri, punktum tıkaçları vb.) etkinliğine dair büyük ölçekli randomize kontrollü çalışmalara ihtiyaç vardır.
Tavares RSN, Maria-Engler SS, Colepicolo P, et al. Skin Irritation Testing beyond Tissue Viability: Fucose-Rich Polysaccharide Restores Epidermal Homeostasis. In: TFOS Lifestyle: Impact of cosmetics on the ocular surface. Ocul Surf. 2024. [nihms-2004149]
Markoulli M, Ahmad S, Engel L, et al. TFOS Lifestyle: Impact of nutrition on the ocular surface. Ocul Surf. 2023;29:226-271.
TFOS DEWS III Management and Therapy Report. Am J Ophthalmol. 2025.
Craig JP, Nichols KK, Akpek EK, et al. TFOS Lifestyle: Impact of elective medications and procedures on the ocular surface. Ocul Surf. 2023;30:240-253.
Makale metnini kopyalayıp tercih ettiğiniz yapay zeka asistanına yapıştırabilirsiniz.
Makale panoya kopyalandı
Aşağıdaki yapay zeka asistanlarından birini açın ve kopyalanan metni sohbet kutusuna yapıştırın.
