眼前节异常
异维A酸的眼部症状
1. 异维A酸的眼部症状是什么？
Section titled “1. 异维A酸的眼部症状是什么？”异维A酸（13-顺式维A酸）是一种用于治疗结节囊肿性痤疮的维A酸类药物（维生素A衍生物）。它通过缩小皮脂腺大小和抑制皮脂分泌发挥作用，通常以每日0.5-1 mg/kg给药，直至累积剂量达到120-140 mg/kg。可使60-95%的结节囊肿性病变消失，并获得长期缓解。
然而，异维A酸具有多种副作用。98%的患者会出现某种副作用，其中眼部病变占高达8.96%。除痤疮外，它有时也用于治疗酒渣鼻、鱼鳞病、毛发红糠疹和鳞状细胞癌。
最常见的眼部副作用是干眼、睑缘炎、睑板腺功能障碍和结膜炎，但也有角膜异常、视觉变化、视网膜病变和晶状体混浊等多种眼部并发症的报道。研究表明，异维A酸的代谢物13-顺式维A酸对睑板腺健康有害1)2)3)。
Q
服用异维A酸一定会出现眼部副作用吗？
A
据报道，异维A酸引起的眼科副作用发生率约为9%，并非所有患者都会出现。此外，存在剂量依赖性趋势，每日剂量低于0.25 mg/kg时，副作用的发生率和严重程度显著降低。眼干和不适是最常见的症状，但大部分在治疗结束后改善。如有任何令人担忧的症状，应尽早看眼科医生。
2. 主要症状和临床所见
Section titled “2. 主要症状和临床所见”- 眼干、异物感
- 视物模糊（雾视）
- 暗适应下降
- 畏光（光敏感）
- 佩戴隐形眼镜时的不适感
- 眼红
- 眼痛
- 夜间视力下降
角膜、视网膜和晶状体异常
眼部副作用列表
Section titled “眼部副作用列表”| 部位 | 常见副作用 | 罕见副作用 |
|---|---|---|
| 眼表面和眼睑 | 干眼、眼睑炎、睑板腺功能障碍 | 霰粒肿、结膜下出血 |
| 角膜 | 角膜炎、角膜混浊 | 角膜疱疹激活 |
| 视网膜/视神经 | — | 视乳头水肿、CRVO、RNFL变薄 |
Egger等人的前瞻性研究中，55名服用异维A酸的患者中有34.5%出现干性结膜炎，40%出现眼睑炎。研究还表明结膜菌群可能发生变化。
屈光变化方面，有报道称出现高达4屈光度的可逆性近视。色觉下降也与异维A酸相关，但大多数在停药后恢复。
Q
异维A酸的眼部副作用停药后会消失吗？
A
许多眼部副作用是可逆的，停药后1-3个月会改善。然而，通过睑板腺上皮细胞凋亡介导的变化可能是永久性的，慢性干眼可能持续存在。罕见情况下也有永久性夜盲的报道。治疗期间如出现眼部症状，应尽早咨询眼科医生，并根据需要调整剂量或停药。
3. 原因和风险因素
Section titled “3. 原因和风险因素”对睑板腺的直接毒性
Section titled “对睑板腺的直接毒性”异维A酸眼部并发症的核心机制是对睑板腺上皮细胞的直接毒性。13-顺式维A酸具有以下作用1)3)。
- 抑制睑板腺上皮细胞的增殖
- 促进细胞凋亡
- 改变基因表达
- 改变信号转导通路
- 促进炎症介质和蛋白酶的表达
这些作用导致睑板腺萎缩和角化，损害脂质分泌。泪膜脂质层减少导致泪液蒸发增加，从而引起蒸发过强型干眼1)2)。
眼部副作用呈剂量依赖性趋势。
| 剂量 | 副作用频率/程度 |
|---|---|
| 每日1 mg/kg | 98%出现某种副作用 |
| 每日0.5–1 mg/kg | 标准副作用频率 |
| 每日<0.25 mg/kg | 半数无副作用 |
建议使用低剂量（每日0.15–0.40 mg/kg），累积剂量低于120 mg/kg，以减轻眼部副作用。
其他风险因素
Section titled “其他风险因素”异维A酸被国际泪膜与眼表协会（TFOS）分类明确列为眼表疾病的危险因素4)。痤疮和酒渣鼻的治疗药物可能引起干眼、睑板腺功能障碍、结膜炎症和角膜神经损伤4)。
与四环素类药物联用会增加特发性颅内压升高的风险。此外，有血栓倾向的患者需注意视网膜中央静脉阻塞风险增加。
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”皮肤科初始评估
Section titled “皮肤科初始评估”异维A酸的眼部影响通常在皮肤科定期复诊时首次发现。出现以下症状时应转诊至眼科：
- 新发眼痛或持续性异物感
- 治疗无效的干眼
- 视力下降和夜间视力下降
- 视野变化和色觉变化
- 眼睑肿胀或异常
- 结膜分泌物
使用OSDI问卷进行筛查是有用的。
- 视力检查：双眼斯内伦视力，必要时进行石原式色觉检查
- 裂隙灯显微镜检查：评估眼睑结膜炎、睑板腺功能障碍、角膜混浊和角膜炎
- 泪液功能检查：Schirmer试验（基础分泌量）、TBUT（泪膜稳定性）
- 眼底检查：检测视乳头水肿、视网膜色素异常和黄斑前出血
- 光学相干断层扫描（OCT）：评估视网膜神经纤维层和神经节细胞复合体的变薄
- 视网膜电图：b波潜伏期变化（视网膜毒性筛查）
- 视野检查：通过面对面法或自动视野计评估周边视野
异维A酸引起的干眼症的一个特征是Schirmer试验正常但TBUT缩短。这反映了睑板腺功能障碍导致的蒸发过强型机制2)。
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”一线治疗：剂量调整
Section titled “一线治疗：剂量调整”如果出现眼部副作用，首先考虑改用较低剂量。减量至每日0.15–0.40 mg/kg可缓解许多症状。对于重症或症状持续/进展的病例，考虑停用异维A酸。
人工泪液：推荐以下药物：
- 0.1–0.4%玻璃酸钠（每日4次）
- 0.25–1%羧甲基纤维素钠（每日3–4次）
- 0.3%羟丙甲纤维素（每日4次）
热敷和眼睑清洁：对于睑板腺功能障碍，每日热敷以融化睑板腺脂质，并用棉签清洁睑缘。
睡前眼膏：有效防止夜间角膜干燥。
- 环境调整：避免干燥环境，使用加湿器
- 隐形眼镜：如有不适，改用框架眼镜
- 特发性颅内压增高：停用异维A酸并给予全身性类固醇
- 视网膜血管病变：筛查血栓形成倾向并进行适当管理
Q
异维A酸治疗期间有无预防干眼症的方法？
A
建议从治疗开始就预防性使用不含防腐剂的人工泪液。每日热敷和眼睑清洁对于维持睑板腺功能也很重要。一些研究表明，摄入Omega-3脂肪酸可能改善睑板腺分泌物（睑脂）的质量。低剂量给药（每日0.15–0.40 mg/kg）可有效减少眼部并发症。避免干燥环境，必要时使用保湿护目镜。
6. 病理生理学与详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”睑板腺功能障碍的机制
Section titled “睑板腺功能障碍的机制”异维A酸眼部副作用的核心病理是睑板腺功能障碍。13-顺式维A酸直接作用于睑板腺上皮细胞，导致生长抑制、促进凋亡和基因表达改变1)3)。
国际睑板腺功能障碍工作组报告指出，13-顺式维A酸及维A酸类药物总体上可对睑板腺造成严重损害，包括角化、腺体萎缩和分泌异常2)。
睑板腺萎缩导致泪膜脂质层减少，泪液蒸发增加。这就是蒸发过强型干眼症的病理生理。Mathers等人的研究表明，异维A酸会导致睑板腺尺寸缩小、泪液渗透压升高和泪液蒸发增加。
对泪腺的影响
Section titled “对泪腺的影响”维A酸降低泪腺细胞中雄激素受体的表达并抑制其增殖2)。这可能导致泪腺萎缩和泪液分泌减少。然而，由于许多患者的Schirmer试验结果正常，异维A酸引起干眼症的主要原因被认为是睑板腺功能障碍导致的蒸发过强型干眼。
对角膜的影响
Section titled “对角膜的影响”异维A酸诱导角膜上皮增厚和基质变薄。也有报道称角膜变陡，可能导致屈光变化（近视化）。这些变化在停药后3个月内恢复。
对视网膜的影响
Section titled “对视网膜的影响”异维A酸可能与细胞表面和转运分子上的正常视黄醇结合位点竞争，从而损伤视杆和视锥细胞。视网膜电图b波潜伏期的变化反映了这种视网膜毒性。在有血栓形成倾向的患者中，异维A酸可能增加视网膜中央静脉阻塞的风险。
7. 最新研究与未来展望
Section titled “7. 最新研究与未来展望”关于Omega-3脂肪酸的预防研究
Section titled “关于Omega-3脂肪酸的预防研究”一项针对使用全身性异维A酸治疗4个月以上的患者的研究显示，在下泪点塞的基础上加用Omega-3脂肪酸的组，OSDI、TBUT、泪液渗透压和Schirmer评分无显著差异，但睑板腺分泌物质量显著改善2)。这表明Omega-3脂肪酸可能有助于预防睑板腺功能障碍。
TFOS DEWS III的定位
Section titled “TFOS DEWS III的定位”在2025年的TFOS DEWS III报告中，再次确认异维A酸（13-顺式维甲酸）对睑板腺健康有害3)。抑制睑板腺上皮细胞增殖和促进细胞死亡被明确为诱发睑板腺功能障碍的机制。
需要建立最小化异维A酸眼科副作用的最佳给药方案，开发睑板腺损伤的早期检测标志物，并进行关于预防性干预（Omega-3脂肪酸、泪点塞等）有效性的大规模随机对照试验。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Tavares RSN, Maria-Engler SS, Colepicolo P, et al. Skin Irritation Testing beyond Tissue Viability: Fucose-Rich Polysaccharide Restores Epidermal Homeostasis. In: TFOS Lifestyle: Impact of cosmetics on the ocular surface. Ocul Surf. 2024. [nihms-2004149]
- Markoulli M, Ahmad S, Engel L, et al. TFOS Lifestyle: Impact of nutrition on the ocular surface. Ocul Surf. 2023;29:226-271.
- TFOS DEWS III Management and Therapy Report. Am J Ophthalmol. 2025.
- Craig JP, Nichols KK, Akpek EK, et al. TFOS Lifestyle: Impact of elective medications and procedures on the ocular surface. Ocul Surf. 2023;30:240-253.