ภาวะแทรกซ้อนที่กระจกตาจากยา (drug-induced corneal complications) เป็นคำรวมสำหรับความผิดปกติของกระจกตาที่เกิดจากยาเฉพาะที่ (ยาหยอดตา) หรือยาที่ให้ทั่วร่างกาย ความเสียหายสามารถเกิดขึ้นได้ในชั้นใดๆ ของกระจกตา: เยื่อบุผิว, สโตรมา, หรือ เอนโดทีเลียม1).
ภาวะทางพยาธิวิทยาแบ่งออกเป็นสามประเภทดังนี้:
การสะสมของยา
การสะสมในเยื่อบุผิว: ยาที่ละลายในไขมันได้สูงจะสะสมในเยื่อบุผิว ทำให้เกิดความขุ่นเป็นเกลียวหรือเป็นเส้น
การสะสมในสโตรมา: ส่วนประกอบที่รั่วจากหลอดเลือดบริเวณลิมบัสสะสมในสโตรมา
การสะสมในเอนโดทีเลียม: ยาที่สะสมในอควีเอส ฮิวเมอร์เกาะติดที่ผิวเอนโดทีเลียม
ความเป็นพิษต่อเซลล์
สารออกฤทธิ์ในยาหยอดตา: ความเป็นพิษโดยตรงของยาปฏิชีวนะ ยาต้านเชื้อรา NSAIDs ยาปิดกั้นเบตา ยาชาหยอดตา
สารกันเสีย: เบนซาลโคเนียมคลอไรด์ (BAK) ใช้ในประมาณ 70% ของการเตรียมทางจักษุวิทยา ทำให้เกิดพิษต่อเซลล์เยื่อบุตาขาวและกระจกตา (การตายของเซลล์ การทำลาย Tight junction อะพอพโทซิส ปฏิกิริยาการอักเสบทางภูมิคุ้มกัน) 2)
ยาที่ให้ทั่วร่างกาย: ยาต้านมะเร็งเคลื่อนย้ายไปยังน้ำตาและทำลายเยื่อบุกระจกตา
การแพ้
ชนิดทันที: ภาวะเลือดคั่งของเยื่อบุตาและบวมน้ำปรากฏภายในไม่กี่ชั่วโมงหลังหยอดตา และดีขึ้นเองภายใน 2-3 วัน
ชนิดช้า: ดำเนินไปเรื้อรังเป็นโรคผิวหนังอักเสบสัมผัสหรือเพมฟิกอยด์เทียมจากยา
ยาที่ใช้เฉพาะที่ออกฤทธิ์โดยตรงต่อกระจกตา ยาที่ให้ทั่วร่างกายไปถึงกระจกตาผ่าน ฟิล์มน้ำตา อควีเอส ฮิวเมอร์ และ หลอดเลือดที่มุมตา การสะสมของยาในกระจกตาอาจเป็นสัญญาณนำของโรคจอประสาทตา ดังนั้นการประเมินทั่วร่างกายจึงมีความสำคัญ
ในการสะสมของยาเล็กน้อย มัก ไม่มีอาการ ในความเสียหายจากพิษต่อเซลล์หรือการแพ้ จะมีอาการดังต่อไปนี้
โรคเยื่อบุกระจกตาเสื่อมจากพิษของยาจะดำเนินไปทีละน้อยตามความรุนแรง
เล็กน้อยถึงปานกลาง
กระจกตาอักเสบแบบจุดตื้น (SPK): เริ่มแรกปรากฏที่บริเวณกลางและล่างของกระจกตา กระจายไปตามแนวเปลือกตา SPK ทั่วกระจกตาบ่งชี้ถึงยาที่มีความเป็นพิษสูง เช่น aminoglycosides
โรคกระจกตาแบบวน (vortex keratopathy / cornea verticillata): ยาที่มีคุณสมบัติเป็น amphiphilic cationic (เช่น amiodarone, hydroxychloroquine, tamoxifen, chlorpromazine) สะสมในไลโซโซมของชั้น basal epithelium ของกระจกตา เกิดเป็นตะกอนรูปก้นหอยตามรูปแบบการเคลื่อนที่ของเยื่อบุจากลิมบัสไปยังศูนย์กลางกระจกตา1) สำหรับ amiodarone (200-300 มก./วัน) พบในผู้ป่วย 98% สำหรับ hydroxychloroquine (800 มก./วัน) พบ 100% ภายใน 48 เดือน1)
รุนแรง
รอยแตกของเยื่อบุ (epithelial crack line): ความขุ่นคล้ายรอยแตกที่เกิดจากการล้มเหลวของการเปลี่ยนแปลงชดเชย เป็นระยะก่อนเกิดการสูญเสียเยื่อบุ
การสูญเสียเยื่อบุแบบต่อเนื่อง: เมื่อความสามารถในการแบ่งตัวของเซลล์ basal และเซลล์ต้นกำเนิดลิมบัสถึงขีดจำกัด
ภาวะลิมบัสไม่เพียงพอ: ความเสียหายต่อเซลล์ต้นกำเนิดลิมบัสโดยรอบทั้งหมดจากพิษต่อเซลล์ระยะยาว ทำให้เยื่อบุตาคลุมกระจกตา (ชนิดรุนแรงที่สุด)
ในโรคเยื่อบุกระจกตาเสื่อมจากพิษยา ความเสียหายต่อเยื่อบุกระจกตาจะเด่นชัดกว่า ความเสียหายต่อเยื่อบุตา ในทางตรงกันข้าม ในภาวะตาแห้ง ความเสียหายต่อเยื่อบุตาจะเกิดก่อน ซึ่งเป็นจุดแยกแยะ การย้อมด้วยฟลูออเรสซีน การติดสีช้า (basculin keratopathy) เป็นลักษณะเฉพาะเนื่องจากอุปสรรคของเยื่อบุลดลง
ประการแรก การซักประวัติการใช้ยา สำคัญที่สุด ตรวจสอบยาที่ใช้ทั่วร่างกาย เช่น amiodarone, hydroxychloroquine, indomethacin และการใช้ยาหยอดตาหลายชนิด เนื่องจากโรค Fabry ก็มีลักษณะที่กระจกตาเหมือนกัน ให้ประเมินประวัติครอบครัวและอาการทางผิวหนังและไตเพื่อการวินิจฉัยแยกโรค
ยาที่ละลายในไขมันได้สูงจะสะสมในเยื่อบุผิว ทำให้เกิดความขุ่นเป็นเกลียว (cornea verticillata) เนื่องจากมีลักษณะคล้ายโรค Fabry การซักประวัติการใช้ยาจึงจำเป็นสำหรับการวินิจฉัย
| ประเภทของยา | ยาตัวแทน | ข้อสังเกตพิเศษ |
|---|---|---|
| ยาต้านการเต้นผิดจังหวะ | Amiodarone | เกือบ 100% ในขนาดสูง |
| ยาต้านมาลาเรีย | Hydroxychloroquine / Chloroquine | ระวังโรคจอประสาทตาด้วย |
| NSAIDs | Indomethacin | เกลียวถึงเส้นตรง |
นอกจากนี้ ยาทามอกซิเฟน นาพรอกเซน อะโทวาควอน ซูรามิน โคลฟาซิมิน และยาเตรียมทองคำ ก็สามารถทำให้เกิดโรคกระจกตาวนเป็นเกลียวได้เช่นกัน
ความเป็นพิษจากยาหยอดตา: สารกันเสีย (BAC) เป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุด ส่วนประกอบหลักของยาปิดกั้นเบตา ยากลุ่มพรอสตาแกลนดิน ยาหยอดตากลุ่ม NSAIDs และยาปฏิชีวนะกลุ่มอะมิโนไกลโคไซด์ก็มีความเป็นพิษต่อเยื่อบุเช่นกัน ยิ่งหยอดบ่อยและหลายชนิด ยิ่งใช้เป็นเวลานาน ก็ยิ่งเกิดความเสียหายได้ง่าย
ความเป็นพิษจากยาต้านมะเร็ง: ยาต้านมะเร็งที่ผ่านเข้าไปในน้ำตาจะทำลายเยื่อบุกระจกตา เนื่องจากเยื่อบุกระจกตามีการแสดงออกของ EGFR และ HER2 ยาที่กำหนดเป้าหมายไปที่ตัวรับเหล่านี้จึงมีความเสี่ยงสูงต่อความผิดปกติของเยื่อบุ
ยับยั้ง ROCK: เนทาร์ซูดิลอาจทำให้เกิดตุ่มน้ำบนเยื่อบุกระจกตา แสดงรูปแบบร่างแห หายไปภายใน 2-4 สัปดาห์หลังจากหยุดยา
ส่วนประกอบที่รั่วจากโครงข่ายหลอดเลือดลิมบัสจะสะสมในสโตรมา โดยปกติไม่มีอาการอักเสบร่วม
โรคกระจกตาจากอะมิโอดาโรนโดยทั่วไป ไม่ส่งผลต่อการมองเห็น พบการสะสมสีน้ำตาลรูปเกลียวในชั้นลึกของเยื่อบุกระจกตา แต่มักไม่มีอาการ ผู้ป่วยไม่ค่อยบ่นเรื่องกลัวแสงหรือเห็นแสงเป็นวง กระจกตาจะใสขึ้นภายใน 3-20 เดือนหลังจากหยุดยา อย่างไรก็ตาม อะมิโอดาโรนยังมีรายงานทำให้เกิดโรคเส้นประสาทตาขาดเลือด ดังนั้นหากมีการมองเห็นลดลง ควรประเมินเส้นประสาทตา
ขั้นตอนการวินิจฉัยที่สำคัญที่สุดคือ การซักประวัติการใช้ยาอย่างละเอียด ตรวจสอบทั้งยาหยอดตา (ชนิด ความถี่ ระยะเวลาการใช้ มีสารกันเสียหรือไม่) และยาที่ให้ทั่วร่างกาย
ประเมินตำแหน่งและลักษณะของการสะสมของยา แยกแยะว่าอยู่ในเยื่อบุหรือใต้เยื่อบุ และในความลึกเท่าใดของสโตรมา
จำเป็นสำหรับการประเมินความเสียหายของเยื่อบุกระจกตา พิษของยามีลักษณะดังต่อไปนี้:
ภาวะกระจกตาเสื่อมแบบเกลียวจากยาต้องแยกจากโรคฟาบรี โรคฟาบรีมีอาการทางระบบ เช่น ประวัติครอบครัว หลอดเลือดฝอยขยายเป็นก้อนที่ผิวหนัง โรคไต และปวดแขนขา
หลักการรักษาคือ การหยุดหรือลดขนาดยาที่สงสัย อย่างไรก็ตาม หากยากต่อการหยุดเนื่องจากการรักษาโรคพื้นเดิม เช่น ยาต้านมะเร็งหรือยารักษาโรคต้อหิน จำเป็นต้องประสานงานกับแพทย์ผู้รักษาหลัก
หากการอักเสบจากพิษของยามีอาการตาแดงและเยื่อบุตาอักเสบแบบฟอลลิเคิลอย่างชัดเจน ให้พิจารณาใช้ยาหยอดตาสเตียรอยด์ อย่างไรก็ตาม ต้องระวังผลของสารกันเสียและการชะลอการสมานแผลจากสเตียรอยด์
การให้เฉพาะที่: ยาหยอดตาสัมผัสกับเยื่อบุผิวกระจกตาโดยตรงผ่านฟิล์มน้ำตา นอกจากความเป็นพิษต่อเซลล์ของตัวยาแล้ว สารกันเสีย (เช่น BAC) ยังทำลายเยื่อหุ้มเซลล์เยื่อบุผิว
การให้ทั่วร่างกาย: ยาไปถึงกระจกตาผ่านสามเส้นทาง
ยาที่มีคุณสมบัติละลายในไขมันสูง (เช่น amiodarone, chloroquine, indomethacin) มักสะสมในเยื่อบุกระจกตา ทำให้เกิดการสะสมเป็นเกลียวในชั้นลึกของเยื่อบุ คล้ายคลึงทางคลินิกกับ cornea verticillata ในโรค Fabry โรคกระจกตาจาก amiodarone ถูกจำแนกโดย Orlando เป็นเกรด I–IV ซึ่งสัมพันธ์กับขนาดยาและระยะเวลาการรักษา
EGFR และ HER2 แสดงออกบนเยื่อบุกระจกตา ยาต้านมะเร็งที่กำหนดเป้าหมายที่ตัวรับเหล่านี้ (เช่น cetuximab, erlotinib, trastuzumab) ยับยั้งการเจริญและการแบ่งตัวของเยื่อบุกระจกตาโดยตรง เพิ่มความเสี่ยงต่อความเสียหายของเยื่อบุ
หากสารกันเสียเป็นสาเหตุหลัก ก็สามารถคาดหวังการปรับปรุงได้2) มีกลยุทธ์หลายอย่าง เช่น สารกันเสียทางเลือก (SofZia, Polyquad, Purite) สูตรที่ไม่มีสารกันเสีย และสูตรที่ปลดปล่อยนาน2) อย่างไรก็ตาม หากความเป็นพิษเกิดจากตัวยาหลักเอง การเปลี่ยนไปใช้สูตรที่ไม่มีสารกันเสียอาจไม่ทำให้ดีขึ้นเพียงพอ การปรับปรุงมักใช้เวลา หลายสัปดาห์ถึงหลายเดือน และสิ่งสำคัญคือไม่ควรรีบเพิ่มหรือเปลี่ยนการรักษา
