คอร์เนีย เวอร์ทิซิลลาตา (cornea verticillata) คือลักษณะการสะสมของสารเป็นรูปเกลียวในชั้นเยื่อบุฐานของกระจกตา เรียกอีกชื่อว่า vortex keratopathy, whorl keratopathy หรือ Fleischer vortex คำว่า “verticillata” มาจากภาษาละตินแปลว่า “เกลียว”
โดยปกติไม่มีอาการและมักพบโดยบังเอิญจากการตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด เกิดจากการสะสมของยา สารเมแทบอไลต์ หรือผลพลอยได้จากโรคในไลโซโซมของเซลล์เยื่อบุฐานกระจกตา อะมิโอดาโรนและโรคฟาบรีเป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุด
กระจกตาแบบเกลียวโดยทั่วไปไม่ส่งผลต่อการมองเห็น ในบางกรณีที่พบไม่บ่อย ผู้ป่วยอาจเห็นวงแหวนสีเขียวอมฟ้าหรือรัศมีรอบแสง แต่ผู้ป่วยส่วนใหญ่ไม่มีอาการ หากเกิดจากยา มักจะหายไปหลังจากหยุดยาที่เป็นสาเหตุ การมีกระจกตาแบบเกลียวอยู่เพียงอย่างเดียวไม่จำเป็นต้องเปลี่ยนยา แต่การตรวจสอบโรคที่เป็นสาเหตุ (โดยเฉพาะโรคฟาบรี) เป็นสิ่งสำคัญ
ผู้ป่วยกระจกตาแบบเกลียวส่วนใหญ่ไม่มีอาการ ในบางกรณีที่พบไม่บ่อย อาจเห็นรัศมีรอบแสงหรือมองเห็นภาพเบลอ ในกรณีที่เกิดจากยานิตาร์ซอกไซด์ มีรายงานอาการตาพร่าและมองเห็นภาพเบลอ2)
การตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด (slit-lamp) พบความขุ่นเป็นเกลียวละเอียดสีน้ำตาลทองถึงเทาที่ชั้นเยื่อบุฐานของกระจกตา ความขุ่นมักกระจายเป็นรูปแบบแตกแขนงโดยมีศูนย์กลางอยู่ที่ส่วนล่างของกระจกตา ไม่ติดสีฟลูออเรสซีน และเกือบ always เป็นที่ตาทั้งสองข้าง
อาจมีความแตกต่างเล็กน้อยในรูปแบบความขุ่นระหว่างกรณีที่เกิดจากยาและโรคฟาบรี ในกรณีที่เกิดจากยา มักปรากฏเป็นเส้นแนวนอนที่มีปลายแตกแขนงละเอียด ในโรคฟาบรี ความขุ่นมีรูปแบบโค้งเป็นเกลียวก่อนที่จะตรงขึ้นที่บริเวณรอบนอกของกระจกตา
ในโรคกระจกตาจากอะมิโอดาโรน พบการสะสมเป็นเกลียวสีน้ำตาลในชั้นลึกของเยื่อบุผิวใต้ศูนย์กลางกระจกตาเล็กน้อย และจำแนกตามการจำแนกของออร์แลนโด (Orlando) เกรด I ถึง IV ในขนาดสูง (400 มก./วัน) ปรากฏเกือบ 100%
จากยา (พบบ่อยที่สุด)
อะมิโอดาโรน: ปรากฏเกือบ 100% ในขนาดสูง เป็นยาที่เป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุด
ไฮดรอกซีคลอโรควินและคลอโรควิน: ใช้เป็นยาต้านมาลาเรียและรักษาโรคเอสแอลอี
อินโดเมธาซิน: การสะสมของเยื่อบุกระจกตาจาก NSAID
สารยับยั้ง ROCK: มีรายงานกระจกตา verticillata และการสะสมเม็ดสีที่เยื่อบุตาจากเนตาร์ซูดิล2)
เมโธเทรกเซตในน้ำวุ้นตา: กระจกตา verticillata อาจเกิดขึ้นหลังการรักษามะเร็งต่อมน้ำเหลืองในลูกตา4)
โรคฟาบรี (ตัวแทนที่ไม่ใช่ยา)
ความถี่: ผู้ป่วยประมาณ 90% มีกระจกตา verticillata
ระยะเวลาเกิด: ปรากฏค่อนข้างเร็ว (ประมาณอายุ 6 ปี)
รูปแบบการถ่ายทอด: ถ่ายทอดแบบด้อยบนโครโมโซม X
กลไก: การสะสมของไกลโคสฟิงโกลิปิดเนื่องจากการขาดเอนไซม์อัลฟา-กาแลกโตซิเดส A
ความสำคัญในการวินิจฉัย: กระจกตา verticillata อาจเป็นอาการทางตาเพียงอย่างเดียวในหญิงที่เป็นพาหะ1)
| ประเภทของยา | ยาตัวแทน |
|---|---|
| ยาต้านการเต้นผิดจังหวะ | อะมิโอดาโรน |
| ยาต้านมาลาเรีย/ปรับภูมิคุ้มกัน | HCQ และคลอโรควิน |
| NSAID | อินโดเมธาซิน |
| ยับยั้ง ROCK | เนทาร์ซูดิล |
| ยารักษาโรคจิต | คลอร์โปรมาซีน |
สาเหตุอื่นที่ไม่ใช่ยา ได้แก่ มัลติเพิลมัยอีโลมา โรคแก็งกลิโอซิโดซิสทั้งระบบ ภาวะขาดซัลฟาเตสหลายชนิด และโรคจอประสาทตาเสื่อมลิช
ยาทั่วไปที่ทำให้เกิดกระจกตาเป็นเกลียว ได้แก่ อะมิโอดาโรน (ยาต้านการเต้นผิดจังหวะ), ไฮดรอกซีคลอโรควินและคลอโรควิน (ยาต้านมาลาเรีย), และอินโดเมธาซิน (NSAID) ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา มีรายงานกระจกตาเป็นเกลียวจากเนทาร์ซูดิล (ยับยั้ง ROCK) ที่ใช้รักษาโรคต้อหิน ยาเหล่านี้มีคุณสมบัติเป็นประจุบวกและชอบทั้งน้ำและไขมัน และสะสมในไลโซโซมของเยื่อบุฐานกระจกตา การหยุดยาสาเหตุสามารถทำให้อาการดีขึ้นได้
สามารถสังเกตความขุ่นเป็นเกลียวบนผิวเยื่อบุกระจกตาได้ชัดเจนด้วยวิธีสเคลอรัลสแกตเตอร์ การใช้แสงส่องผ่านหรือฟิลเตอร์สีน้ำเงินโคบอลต์ก็มีประโยชน์ในการแสดงรูปแบบความขุ่น
กล้องจุลทรรศน์คอนโฟคอลเลเซอร์สแกนมีประโยชน์ในการแยกความแตกต่างระหว่างโรคกระจกตาจากยาและโรคฟาบรี ในโรคฟาบรี จะพบการสะสมที่มีการสะท้อนแสงสูงลักษณะเฉพาะที่เยื่อบุกระจกตา สโตรมา และบริเวณลิมบัส ซึ่งสัมพันธ์กับความรุนแรงของโรคและผลกระทบต่อระบบ
เมื่อสงสัยโรคฟาบรีจากกระจกตาเวอร์ทิซิลลาตา ให้ทำการตรวจเพิ่มเติมดังนี้ ในเพศชาย กิจกรรมของเอนไซม์เป็นตัวบ่งชี้ที่เชื่อถือได้ แต่ในเพศหญิง เนื่องจากไลโอไนเซชัน (การยับยั้งโครโมโซม X) กิจกรรมของเอนไซม์อาจปกติ ดังนั้นการตรวจทางพันธุกรรมจึงจำเป็น1)
มีรายงานผู้ป่วยที่พบกระจกตาเวอร์ทิซิลลาตาขณะตรวจหาสาเหตุของภาวะหลอดเลือดแดงจอประสาทตาส่วนกลางอุดตัน (CRAO) หรือสมองขาดเลือดในวัยหนุ่มสาว ซึ่งนำไปสู่การวินิจฉัยโรคฟาบรี5) ในเหตุการณ์หลอดเลือดในวัยหนุ่มสาว การตรวจหาการมีกระจกตาเวอร์ทิซิลลาตาโดยการประเมินทางจักษุวิทยาเป็นสิ่งสำคัญ5)
หากพบกระจกตาเวอร์ทิซิลลาตาโดยไม่มีประวัติการใช้ยา ให้สงสัยโรคฟาบรี โดยเฉพาะในวัยหนุ่มสาวที่มีเหตุการณ์หลอดเลือด (สมองขาดเลือดหรือ CRAO) ร่วมกับกระจกตาเวอร์ทิซิลลาตา ในเพศชาย วินิจฉัยได้จากกิจกรรมอัลฟากาแลกโตซิเดส A ที่ลดลง แต่ในเพศหญิงที่เป็นพาหะ กิจกรรมเอนไซม์อาจปกติ จึงจำเป็นต้องตรวจยีน GLA เนื่องจากการวินิจฉัยและการเริ่มรักษาโรคฟาบรีตั้งแต่เนิ่นๆ ส่งผลต่อพยากรณ์โรค การพบกระจกตาเวอร์ทิซิลลาตาจึงเป็นโอกาสสำคัญ
โดยทั่วไปไม่จำเป็นต้องรักษากระจกตาเวอร์ทิซิลลาตาเอง การสะสมไม่ส่งผลต่อการมองเห็นอย่างมีนัยสำคัญ หากพบเพียงกระจกตาเวอร์ทิซิลลาตา ไม่จำเป็นต้องเปลี่ยนสูตรยาหรือตรวจเพิ่มเติม
การสะสมจะหายไปเมื่อหยุดยาที่เป็นสาเหตุ กระจกตาเวอร์ทิซิลลาตาและการสะสมเม็ดสีที่เยื่อบุตาจากเนทาร์ซูดิลหายไปหมดภายใน 14 เดือนหลังจากหยุดยา2)
ในกระจกตาเวอร์ทิซิลลาตาจากเมโธเทรกเซตในน้ำวุ้นตา การสะสมหายไปหมดภายใน 3 สัปดาห์ด้วยการใช้น้ำตาเทียมบ่อยๆ โลเทรดนอล ยาหยดกรดโฟลิกเฉพาะที่ (5 มก./มล.) และกรดโฟลิกรับประทาน4) การล้างผิวกระจกตาอย่างเพียงพอหลังฉีดยาในน้ำวุ้นตามีประโยชน์ในการป้องกัน4)
เมื่อใช้ยาไฮดรอกซีคลอโรควิน คลอโรควิน คลอร์โปรมาซีน หรือทามอกซิเฟน มีความเสี่ยงต่อความเป็นพิษต่อจอประสาทตา การมีกระจกตาแบบเกลียวไม่สัมพันธ์โดยตรงกับความเป็นพิษต่อจอประสาทตา แต่แนะนำให้ติดตามเป็นระยะด้วยการตรวจลานสายตาอัตโนมัติและ SD-OCT
กระจกตาแบบเกลียวในโรคฟาบรีไม่ใช่ข้อบ่งชี้โดยตรงสำหรับการบำบัดทดแทนเอนไซม์ (ERT) แต่ ERT ดำเนินการเพื่อการจัดการทั่วร่างกาย หลังจากเริ่ม ERT มีการยืนยันการลดลงของ Lyso-Gb3 ในเลือด1) ในครอบครัวหนึ่ง 6 เดือนหลังจาก ERT Lyso-Gb3 ของมารดาลดลงจาก 21.76 เป็น 12.72 nmol/L และของบุตรชายจาก 156.50 เป็น 27.48 nmol/L1)
เยื่อบุกระจกตาเคลื่อนที่จากเซลล์ต้นกำเนิดลิมบัสไปยังศูนย์กลางแบบสู่ศูนย์กลาง เซลล์ต้นกำเนิดลิมบัสที่มียาหรือไขมันเคลื่อนที่ไปตามเส้นทางการเคลื่อนที่แบบสู่ศูนย์กลางนี้ จึงเกิดรูปแบบเกลียวขึ้น
กลไกจากยา
คุณสมบัติร่วม: ยาที่มีประจุบวกและชอบทั้งน้ำและไขมันแทรกซึมเข้าไปในไลโซโซมของเยื่อบุฐานกระจกตา
กระบวนการสะสม: สารประกอบยา-ไขมันทนทานต่อการย่อยสลายด้วยเอนไซม์และสะสมเป็นตะกอน
อะมิโอดาโรน: ยับยั้งฟอสโฟไลเปส A2 ในไลโซโซม
เนทาร์ซูดิล: ฟอสโฟลิพิโดซิสในเซลล์เยื่อบุกระจกตาเป็นกลไกที่สันนิษฐาน2)
กลไกโรคฟาบรี
การขาดเอนไซม์: เนื่องจากการขาดอัลฟา-กาแลคโตซิเดส A
สารที่สะสม: ไกลโคสฟิงโกลิปิด (ส่วนใหญ่คือ Gb3) สะสมในไลโซโซม
ตำแหน่งที่สะสม: สะสมแบบก้าวหน้าในไลโซโซมของเนื้อเยื่อทั่วร่างกายรวมถึงกระจกตา
ยีน: การกลายพันธุ์ในยีน GLA มีรายงานการกลายพันธุ์มากกว่า 1,000 ชนิด1)
เชื่อกันว่า methotrexate ชนิดฉีดเข้าแก้วตา (intravitreal) ทำให้เกิดพิษโดยตรงต่อสเต็มเซลล์ลิมบัส4) การรั่วไหลของยาเข้าไปในช่องใต้เยื่อบุตาหลังการฉีดทำลายสเต็มเซลล์ลิมบัส ทำให้เกิดความผิดปกติของลิมบัสชั่วคราวและโรคกระจกตาแบบเกลียว (vortex keratopathy)4) เนื่องจากสามารถกลับคืนได้ จึงสันนิษฐานว่าทำลายสเต็มเซลล์ที่กำลังแบ่งตัว ไม่ใช่ที่นิชของสเต็มเซลล์4)
โรคกระจกตาแบบเกลียว (vortex keratopathy) ปรากฏเป็นรูปแบบที่ผิวกระจกตาพยายามปกคลุมด้วยการเคลื่อนที่ของเซลล์ผิวเมื่อการหลุดลอกของเยื่อบุกระจกตาที่เร่งขึ้นยังคงดำเนินต่อไปและไม่สามารถชดเชยได้ด้วยการเพิ่มจำนวนของเซลล์ฐานเพียงอย่างเดียว หากดำเนินต่อไป อาจพัฒนาเป็นรอยแตกของเยื่อบุผิว (epithelial crack lines) และต่อมาเป็นข้อบกพร่องของเยื่อบุผิวแบบถาวร
มีการระบุการกลายพันธุ์มากกว่า 1,000 ชนิดในยีน GLA ของโรค Fabry และยังคงมีรายงานการกลายพันธุ์ใหม่ๆ อย่างต่อเนื่อง ในการศึกษาหนึ่ง มีรายงานการกลายพันธุ์แบบ frameshift c.484delT (p.W162Gfs*3) เป็นครั้งแรกว่าเป็นสาเหตุของโรค Fabry แบบคลาสสิก1) รายงานอื่นยืนยันผู้ป่วยโรค Fabry รายแรกในมาเลเซีย โดยโรคกระจกตาแบบเกลียวเป็นตัวกระตุ้นให้เกิดการวินิจฉัย3)
มีรายงานภาวะแทรกซ้อนใหม่คือการสร้างเม็ดสีที่เยื่อบุตานอกเหนือจากโรคกระจกตาแบบเกลียวที่เกิดจากยายับยั้ง ROCK2) การสร้างเม็ดสีต้องแยกจาก melanosis ปฐมภูมิที่ได้มา แต่การหายไปหลังจากหยุดยาเป็นจุดที่ใช้แยก2)
กรณี CRAO ในผู้ป่วยอายุน้อยซึ่งโรคกระจกตาแบบเกลียวนำไปสู่การค้นพบโรค Fabry5) แสดงให้เห็นถึงความสำคัญของการตรวจพบตั้งแต่เนิ่นๆ โดยจักษุแพทย์
