قرنیه ورتیسیلاتا (cornea verticillata) یافتهای است که در آن رسوبات به صورت مارپیچی در لایه اپیتلیوم پایه قرنیه ظاهر میشوند. همچنین به عنوان کراتوپاتی ورتکس، کراتوپاتی حلزونی و فلایشر ورتکس شناخته میشود. «ورتیسیلاتا» در لاتین به معنای «مارپیچ» است.
معمولاً بدون علامت است و اغلب به طور تصادفی در معاینه با لامپ شکافدار کشف میشود. در اثر تجمع داروها، سوبستراهای متابولیک یا محصولات جانبی بیماری در لیزوزومهای اپیتلیوم پایه قرنیه ایجاد میشود. آمیودارون و بیماری فابری شایعترین علل هستند.
قرنیه ورتیسیلاتا معمولاً بر بینایی تأثیر نمیگذارد. به ندرت ممکن است حلقههای سبز-آبی یا هاله دیده شود، اما بسیاری از بیماران هیچ علامتی ندارند. در موارد ناشی از دارو، معمولاً با قطع داروی مسبب برطرف میشود. وجود قرنیه ورتیسیلاتا به خودی خود نیاز به تغییر دارو ندارد، اما بررسی بیماری زمینهای (به ویژه بیماری فابری) مهم است.
بیماران مبتلا به قرنیه ورتیسیلاتا در بیشتر موارد بدون علامت هستند. به ندرت ممکن است هاله در اطراف نور یا تاری دید گزارش شود. در موارد ناشی از نیتالسوجی، خیرگی و تاری دید گزارش شده است2).
در معاینه با لامپ شکاف، کدورتهای مارپیچی ظریف قهوهای طلایی تا خاکستری در اپیتلیوم پایه قرنیه دیده میشود. کدورتها معمولاً به صورت الگوی منشعب از مرکز قرنیه به سمت پایین گسترش مییابند. با فلورسئین رنگ نمیگیرند و تقریباً همیشه دوطرفه هستند.
تفاوتهای جزئی در الگوی کدورت بین موارد دارویی و بیماری فابری وجود دارد. در موارد دارویی، کدورتها بیشتر به صورت خطوط افقی با انتهای منشعب ظاهر میشوند. در بیماری فابری، الگوی منحنی قبل از صاف شدن در محیط قرنیه دیده میشود.
در کراتوپاتی آمیودارون، رسوبات مارپیچی قهوهای در لایه عمقی اپیتلیوم کمی پایینتر از مرکز قرنیه دیده میشود که بر اساس طبقهبندی اورلاندو به درجه I تا IV تقسیم میشود. در دوز بالا (400 میلیگرم در روز)، تقریباً در 100% موارد ظاهر میشود.
ناشی از دارو (شایعترین)
آمیودارون: در دوز بالا تقریباً در 100% موارد ظاهر میشود. شایعترین داروی مسبب است.
هیدروکسی کلروکین و کلروکین: به عنوان داروهای ضد مالاریا و درمان لوپوس اریتماتوز سیستمیک استفاده میشوند.
ایندومتاسین: رسوب اپیتلیال قرنیه ناشی از NSAID
مهارکنندههای ROCK: نِتارسودیل باعث قرنیه ورتیسیلاتا و رنگدانههای ملتحمه شده است2)
متوترکسات داخل زجاجیهای: پس از درمان لنفوم داخل چشمی ممکن است قرنیه مارپیچی ظاهر شود4)
بیماری فابری (نمونه غیردارویی)
فراوانی: حدود ۹۰٪ بیماران قرنیه مارپیچی دارند
زمان شروع: نسبتاً زود (حدود ۶ سالگی) ظاهر میشود
الگوی وراثت: وابسته به X مغلوب
مکانیسم: تجمع گلیکوسفنگولیپیدها به دلیل کمبود آلفا-گالاکتوزیداز A
اهمیت تشخیصی: در زنان ناقل، قرنیه مارپیچی ممکن است تنها یافته چشمی باشد1)
| دسته دارویی | داروی نماینده |
|---|---|
| ضدآریتمی | آمیودارون |
| ضد مالاریا / تعدیلکننده ایمنی | هیدروکسی کلروکین (HCQ) • کلروکین |
| NSAID | ایندومتاسین |
| مهارکننده ROCK | نتارسودیل |
| داروهای ضد روانپریشی | کلرپرومازین |
سایر علل غیر دارویی شامل مولتیپل میلوما، گانگلیوزیدوز سیستمیک، کمبود سولفاتاز چندگانه و دیستروفی قرنیه لیش میباشد.
داروهای شاخص ایجادکننده قرنیه ورتیسیلاتا عبارتند از آمیودارون (داروی ضد آریتمی)، هیدروکسی کلروکین و کلروکین (داروهای ضد مالاریا)، و ایندومتاسین (NSAID). اخیراً قرنیه ورتیسیلاتا ناشی از نتارسودیل (مهارکننده ROCK) که برای درمان گلوکوم استفاده میشود نیز گزارش شده است. این داروها ویژگی کاتیونی و آمفی فیلیک مشترکی دارند و در لیزوزومهای اپیتلیوم پایه قرنیه تجمع مییابند. در همه موارد، قطع داروی مسبب میتواند منجر به بهبود شود.
با روش اسکلرال اسکتر، کدورتهای مارپیچی سطح اپیتلیوم قرنیه به وضوح قابل مشاهده است. استفاده از روش عبور نور (transillumination) و فیلتر آبی کبالت نیز برای نمایش الگوی کدورت مفید است.
میکروسکوپ کانفوکال لیزری اسکنینگ (IVCM) برای افتراق بین کراتوپاتی ناشی از دارو و بیماری فابری مفید است. در بیماری فابری، رسوبات با بازتاب بالا در اپیتلیوم، استروما و ناحیه لیمبوس قرنیه مشاهده میشود که با شدت بیماری و تأثیرات سیستمیک مرتبط است.
در صورت مشکوک بودن به بیماری فابری از روی قرنیه ورتیسیلاتا، بررسیهای زیر انجام میشود. در مردان، فعالیت آنزیم شاخص قابل اعتمادی است، اما در زنان به دلیل لایونیزاسیون (غیرفعال شدن کروموزوم X)، فعالیت آنزیم ممکن است طبیعی باشد و آزمایش ژنتیکی ضروری است1).
مواردی گزارش شده است که در بررسی انسداد شریان مرکزی شبکیه (CRAO) یا سکته مغزی در جوانان، قرنیه ورتیسیلاتا کشف شده و به تشخیص بیماری فابری منجر شده است5). در حوادث عروقی جوانان، ارزیابی چشمپزشکی برای وجود قرنیه ورتیسیلاتا مهم است5).
در صورت وجود قرنیه ورتیسیلاتا بدون سابقه مصرف دارو، به بیماری فابری مشکوک میشویم. به ویژه در جوانان با حوادث عروقی (سکته مغزی، CRAO) همراه با قرنیه ورتیسیلاتا، احتمال قوی وجود دارد. در مردان، کاهش فعالیت آلفا-گالاکتوزیداز A تشخیصدهنده است، اما در زنان ناقل ممکن است فعالیت آنزیم طبیعی باشد، بنابراین آزمایش ژنتیکی GLA ضروری است. تشخیص زودهنگام و شروع درمان بیماری فابری پیشآگهی را بهبود میبخشد، بنابراین کشف قرنیه ورتیسیلاتا یک فرصت مهم است.
معمولاً درمانی برای خود قرنیه ورتیسیلاتا لازم نیست. رسوبات تأثیر قابل توجهی بر بینایی ندارند. در صورت وجود تنها قرنیه ورتیسیلاتا، تغییر رژیم دارویی یا بررسی بیشتر لازم نیست.
با قطع داروی مسبب، رسوبات ناپدید میشوند. قرنیه ورتیسیلاتا و پیگمانتاسیون ملتحمه ناشی از نتارسودیل ۱۴ ماه پس از قطع دارو به طور کامل ناپدید شد2).
در قرنیه ورتیسیلاتا ناشی از متوترکسات داخل زجاجیهای، با استفاده مکرر از اشک مصنوعی، لوتهپردنول، قطره فولیک اسید موضعی (5 mg/mL) و فولیک اسید خوراکی، رسوبات در عرض ۳ هفته به طور کامل ناپدید شدند4). شستشوی کافی سطح قرنیه پس از تزریق داخل زجاجیهای برای پیشگیری مفید است4).
در صورت استفاده از هیدروکسی کلروکین، کلروکین، کلرپرومازین یا تاموکسیفن، خطر سمیت شبکیه وجود دارد. وجود قرنیه حلزونی شکل مستقیماً با سمیت شبکیه ارتباط ندارد، اما پایش منظم با پریمتری خودکار و SD-OCT توصیه میشود.
قرنیه حلزونی شکل در بیماری فابری اندیکاسیون مستقیم برای درمان جایگزینی آنزیمی (ERT) نیست، اما ERT به عنوان مدیریت سیستمیک انجام میشود. پس از شروع ERT، کاهش Lyso-Gb3 سرم تأیید شده است1). در یک خانواده، ۶ ماه پس از شروع ERT، Lyso-Gb3 مادر از ۲۱.۷۶ به ۱۲.۷۲ نانومول در لیتر و پسر از ۱۵۶.۵۰ به ۲۷.۴۸ نانومول در لیتر کاهش یافت1).
اپیتلیوم قرنیه از سلولهای بنیادی لیمبوس به سمت مرکز حرکت میکند. سلولهای بنیادی لیمبوس حاوی دارو یا لیپید در طول این مسیر حرکتی گریز از مرکز مهاجرت میکنند و در نتیجه الگوی حلزونی شکل تشکیل میشود.
مکانیسم دارویی
ویژگی مشترک: داروهای کاتیونی و آمفی فیلیک به لیزوزومهای اپیتلیوم پایه قرنیه نفوذ میکنند
فرآیند تجمع: کمپلکس دارو-لیپید در برابر تجزیه آنزیمی مقاوم بوده و به عنوان رسوب تجمع مییابد
آمیودارون: فسفولیپاز A2 لیزوزومی را مهار میکند
نتارسودیل: فسفولیپیدوز در سلولهای اپیتلیال قرنیه به عنوان مکانیسم احتمالی مطرح است2)
مکانیسم بیماری فابری
کمبود آنزیم: ناشی از کمبود آلفا-گالاکتوزیداز A
ماده انباشته شده: گلیکوسفینگولیپیدها (عمدتاً Gb3) در لیزوزوم تجمع مییابند
محل رسوب: به تدریج در لیزوزومهای بافتهای سراسر بدن از جمله قرنیه تجمع مییابد
ژن: جهش در ژن GLA. بیش از 1000 جهش گزارش شده است1)
در متوترکسات داخل زجاجیهای، تصور میشود که سمیت مستقیم بر سلولهای بنیادی لیمبوس علت آن باشد4). نشت دارو به فضای زیر ملتحمه پس از تزریق، سلولهای بنیادی لیمبوس را آسیب میزند و باعث نارسایی گذرای لیمبوس و کراتوپاتی حلزونی شکل میشود4). از آنجایی که برگشتپذیر است، تصور میشود که آسیب به سلولهای بنیادی در حال تکثیر باشد نه به جایگاه سلولهای بنیادی4).
کراتوپاتی حلزونی شکل (vortex keratopathy) زمانی ظاهر میشود که ریزش اپیتلیوم قرنیه ادامه یابد و تکثیر سلولهای پایه به تنهایی نتواند جبران کند، به عنوان شکلی که سلولهای سطحی با مهاجرت سعی در پوشاندن سطح قرنیه دارند. اگر این وضعیت پیشرفت کند، ممکن است از طریق خطوط ترک اپیتلیال (epithelial crack line) به نقص پایدار اپیتلیوم تبدیل شود.
بیش از 1000 جهش در ژن GLA بیماری فابری شناسایی شده است و گزارش جهشهای جدید ادامه دارد. در یک مطالعه، جهش تغییر چارچوب c.484delT (p.W162Gfs*3) برای اولین بار به عنوان علت بیماری فابری کلاسیک گزارش شد1). در گزارش دیگری، بیماری فابری برای اولین بار در مالزی تأیید شد و کراتوپاتی حلزونی شکل مقدمه تشخیص بود3).
علاوه بر کراتوپاتی حلزونی شکل ناشی از مهارکننده ROCK، عارضه جدید رنگدانهگذاری ملتحمه نیز گزارش شده است2). رنگدانهگذاری باید از ملانوزیس اولیه اکتسابی افتراق داده شود، اما نکته افتراقی این است که با قطع دارو از بین میرود2).
موردی از CRAO در یک جوان که کراتوپاتی حلزونی شکل منجر به کشف بیماری فابری شد5)، اهمیت تشخیص زودهنگام توسط چشمپزشک را نشان میدهد.
