La córnea verticillata es un hallazgo en el que aparecen depósitos en un patrón de remolino en la capa epitelial basal de la córnea. También se denomina queratopatía en vórtice, queratopatía en remolino o vórtice de Fleischer. “Verticillata” proviene del latín y significa “remolino”.
Por lo general, es asintomática y a menudo se descubre incidentalmente durante el examen con lámpara de hendidura. Resulta de la acumulación de fármacos, sustratos metabólicos o subproductos de enfermedades en los lisosomas del epitelio basal de la córnea. La amiodarona y la enfermedad de Fabry son las causas más comunes.
Q¿La córnea verticilada afecta la visión?
A
La córnea verticilada generalmente no afecta la visión. En raras ocasiones, los pacientes pueden ver un anillo azul verdoso o halos, pero la mayoría no presenta síntomas. En casos inducidos por fármacos, suele desaparecer al suspender el medicamento causante. La presencia de córnea verticilada por sí sola no requiere cambiar la medicación, pero es importante evaluar la enfermedad subyacente (especialmente la enfermedad de Fabry).
Marco Marenco, Marco Segatto, Marta Sacchetti, Pietro Mangiantini, et al. Autophagy-lysosome pathway alteration in ocular surface manifestations in Fabry disease patients 2022 Jul 23 Orphanet J Rare Dis. 2022 Jul 23; 17:291 Figure 1. PMCID: PMC9308246. License: CC BY.
Imágenes de microscopio oftalmológico que muestran córnea verticilada y tortuosidad de los vasos conjuntivales en un paciente con enfermedad de Fabry. La imagen a muestra córnea verticilada, la imagen b muestra tortuosidad de los vasos conjuntivales. La imagen c muestra una córnea sana, la imagen d muestra vasos conjuntivales sanos.
La mayoría de los pacientes con córnea verticilada son asintomáticos. En raras ocasiones, pueden ver halos alrededor de las luces o quejarse de visión borrosa. En casos inducidos por netarsudil, se han reportado deslumbramiento y visión borrosa2).
El examen con lámpara de hendidura revela opacidades finas de color marrón dorado a gris en forma de remolino en el epitelio basal de la córnea. Las opacidades generalmente se extienden en un patrón ramificado centrado en la parte inferior de la córnea. No se tiñen con fluoresceína y son casi siempre bilaterales.
Pueden observarse ligeras diferencias en el patrón de opacidad entre los casos inducidos por fármacos y la enfermedad de Fabry. En los inducidos por fármacos, tienden a aparecer como líneas horizontales con ramificaciones finas en los extremos. En la enfermedad de Fabry, presentan un patrón curvo que forma remolinos antes de enderezarse en la periferia corneal.
En la queratopatía por amiodarona, se observan depósitos marrones en forma de remolino en el epitelio profundo ligeramente por debajo del centro de la córnea, clasificados como grado I a IV según la clasificación de Orlando. Con dosis altas (400 mg/día), aparecen en casi el 100% de los casos.
Otras causas no farmacológicas incluyen mieloma múltiple, gangliosidosis generalizada, deficiencia múltiple de sulfatasa y distrofia corneal de Lisch.
Q¿Qué medicamentos causan queratopatía en vórtice?
A
Los fármacos típicos que causan queratopatía en vórtice incluyen amiodarona (antiarrítmico), hidroxicloroquina/cloroquina (antipalúdicos) e indometacina (AINE). Recientemente, también se ha reportado queratopatía en vórtice por netarsudil (inhibidor de ROCK), un medicamento para el glaucoma. Estos fármacos comparten propiedades catiónicas y anfifílicas y se acumulan en los lisosomas del epitelio basal corneal. Se espera mejoría tras la suspensión del fármaco causante.
El método de dispersión escleral permite observar claramente las opacidades en espiral en la superficie del epitelio corneal. La retroiluminación o el uso de un filtro azul cobalto también son útiles para delinear el patrón de opacidad.
La microscopía confocal de barrido láser es útil para diferenciar entre la enfermedad de Fabry y la inducida por fármacos. En la enfermedad de Fabry, se observan depósitos hiperreflectivos característicos en el epitelio corneal, el estroma y la región limbal, que se correlacionan con la gravedad de la enfermedad y la afectación sistémica.
Si se sospecha enfermedad de Fabry a partir de la queratopatía en vórtice, se realizan las siguientes pruebas. En varones, la actividad enzimática es un indicador fiable, pero en mujeres, debido a la lionización (inactivación del cromosoma X), la actividad enzimática puede ser normal, por lo que las pruebas genéticas son esenciales1).
Medición de la actividad de α-galactosidasa A (método DBS)
Medición de Lyso-Gb3 (globotriaosilfingosina) en plasma
Análisis de secuenciación del gen GLA
Se han reportado casos en los que se descubrió queratopatía en vórtice durante la evaluación de oclusión de la arteria central de la retina (CRAO) o infarto cerebral en pacientes jóvenes, lo que llevó al diagnóstico de enfermedad de Fabry5). En eventos vasculares en jóvenes, es importante verificar la presencia de queratopatía en vórtice mediante evaluación oftalmológica5).
Q¿Cuándo se debe sospechar enfermedad de Fabry a partir de queratopatía en vórtice?
A
Si se observa queratopatía en vórtice sin antecedentes de medicación, se sospecha enfermedad de Fabry. Se sospecha fuertemente especialmente cuando la queratopatía en vórtice acompaña a eventos vasculares (infarto cerebral, CRAO) en pacientes jóvenes. En varones, el diagnóstico se puede realizar por disminución de la actividad de α-galactosidasa A, pero en mujeres portadoras, la actividad enzimática puede ser normal, por lo que se requiere prueba genética GLA. El diagnóstico y tratamiento tempranos de la enfermedad de Fabry afectan el pronóstico, por lo que la detección de queratopatía en vórtice es una oportunidad importante.
Por lo general, no se requiere tratamiento para la queratopatía en vórtice en sí. Los depósitos no afectan significativamente la visión. Si solo se encuentra queratopatía en vórtice, no es necesario cambiar el régimen de medicamentos ni realizar más estudios.
La suspensión del fármaco causante lleva a la resolución de los depósitos. La queratopatía en vórtice y la pigmentación conjuntival debidas a neltarsudil se resolvieron completamente 14 meses después de suspender el fármaco2).
En la queratopatía en vórtice debida a metotrexato intravítreo, el uso frecuente de lágrimas artificiales, loteprednol, ácido fólico tópico (5 mg/mL) y ácido fólico oral condujo a la resolución completa en 3 semanas4). El lavado minucioso de la superficie corneal después de la inyección intravítrea es útil para la prevención4).
Los pacientes que usan hidroxicloroquina, cloroquina, clorpromazina o tamoxifeno tienen riesgo de toxicidad retiniana. La presencia de queratopatía en vórtice no se correlaciona directamente con la toxicidad retiniana, pero se recomienda un monitoreo regular con perimetría automatizada y SD-OCT.
La queratopatía en vórtice en la enfermedad de Fabry no es una indicación directa para la terapia de reemplazo enzimático (TRE), pero la TRE se administra para el manejo sistémico. Se ha confirmado una disminución de Lyso-Gb3 en sangre después de iniciar la TRE1). En una familia, el Lyso-Gb3 de la madre disminuyó de 21.76 a 12.72 nmol/L y el del hijo de 156.50 a 27.48 nmol/L después de 6 meses de TRE1).
El epitelio corneal migra centrípetamente desde las células madre del limbo hacia el centro. Las células madre del limbo que contienen fármacos o lípidos migran a lo largo de esta vía centrípeta, formando un patrón en vórtice.
Mecanismo inducido por fármacos
Propiedad común: Los fármacos catiónicos y anfifílicos penetran en los lisosomas del epitelio basal corneal.
Proceso de acumulación: Los complejos fármaco-lípido son resistentes a la degradación enzimática y se acumulan como depósitos.
Amiodarona: Inhibe la fosfolipasa A2 lisosomal.
Netarsudil: Se presume que el mecanismo es la fosfolipidosis en las células epiteliales corneales2).
Mecanismo en la enfermedad de Fabry
Deficiencia enzimática: Debido a la deficiencia de α-galactosidasa A
Sustancia acumulada: Glucoesfingolípidos (principalmente Gb3) se acumulan en los lisosomas
Sitio de depósito: Se acumula progresivamente en los lisosomas de tejidos sistémicos, incluida la córnea
Gen: Mutación en el gen GLA. Se han reportado más de 1000 mutaciones1)
Se cree que el metotrexato intravítreo causa toxicidad directa a las células madre del limbo4). La fuga del fármaco al espacio subconjuntival después de la inyección daña las células madre del limbo, lo que provoca disfunción limbal transitoria y queratopatía en vórtice4). Dado que es reversible, se presume que el daño afecta a las células madre en proliferación y no al nicho de células madre4).
Relación con los trastornos del epitelio corneal inducidos por fármacos
La queratopatía en vórtice (vortex keratopathy) aparece como una morfología en la que la superficie corneal es cubierta por la migración de células superficiales cuando la descamación del epitelio corneal persiste y no puede ser compensada solo por la proliferación de células basales. Si progresa, puede desarrollarse hasta defectos epiteliales persistentes a través de líneas de fisura epitelial.
7. Investigación más reciente y perspectivas futuras
Se han identificado más de 1000 mutaciones en el gen GLA de la enfermedad de Fabry, y continúan los informes de nuevas mutaciones. En un estudio, se reportó por primera vez una mutación de cambio de marco c.484delT (p.W162Gfs*3) como causa de la enfermedad de Fabry clásica1). Otro informe confirmó el primer caso de enfermedad de Fabry en Malasia, donde la queratopatía en vórtice llevó al diagnóstico3).
Además de la queratopatía en vórtice inducida por inhibidores de ROCK, un nuevo informe describió la complicación de pigmentación conjuntival2). La pigmentación debe diferenciarse de la melanosis adquirida primaria, pero su desaparición tras la suspensión del fármaco es un punto distintivo2).
Un caso en el que la queratopatía en vórtice llevó al descubrimiento de la enfermedad de Fabry en un paciente joven con CRAO5) destaca la importancia de la detección temprana por parte de los oftalmólogos.
Giacalone I, Ruzzi L, Anania M, et al. The identification of a novel pathogenic variant of the GLA gene associated with a classic phenotype of Anderson-Fabry disease: a clinical and molecular study. Int J Mol Sci. 2025;26(2):470.
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