Giác mạc hình xoắn (cornea verticillata) là hình ảnh lắng đọng dạng xoắn ốc ở lớp biểu mô đáy giác mạc. Còn được gọi là bệnh lý giác mạc hình xoáy (vortex keratopathy), bệnh lý giác mạc dạng vòng xoáy (whorl keratopathy) hoặc xoáy Fleischer (Fleischer vortex). “Verticillata” trong tiếng Latin có nghĩa là “hình xoắn ốc”.
Thường không triệu chứng và thường được phát hiện tình cờ khi khám bằng đèn khe. Xảy ra do sự tích tụ thuốc, chất chuyển hóa hoặc sản phẩm phụ của bệnh trong lysosome của tế bào biểu mô đáy giác mạc. Amiodarone và bệnh Fabry là hai nguyên nhân phổ biến nhất.
Giác mạc hình xoắn ốc thường không ảnh hưởng đến thị lực. Hiếm khi, bệnh nhân có thể nhìn thấy vòng xanh lục hoặc quầng sáng, nhưng hầu hết bệnh nhân không có triệu chứng. Nếu do thuốc, thường biến mất sau khi ngừng thuốc gây bệnh. Bản thân sự hiện diện của giác mạc hình xoắn ốc không cần thay đổi thuốc, nhưng điều quan trọng là phải điều tra bệnh lý nền (đặc biệt là bệnh Fabry).
Hầu hết bệnh nhân giác mạc hình xoắn ốc không có triệu chứng. Hiếm khi, họ có thể nhìn thấy quầng sáng xung quanh đèn hoặc phàn nàn về mờ mắt. Trong các trường hợp do nitarsoxide gây ra, đã có báo cáo về chói và mờ mắt2).
Khám bằng đèn khe cho thấy các đục hình xoắn ốc nhỏ màu nâu vàng đến xám ở biểu mô đáy giác mạc. Các đục thường lan rộng theo kiểu phân nhánh tập trung ở phần dưới giác mạc. Không bắt màu fluorescein và hầu như luôn ở cả hai mắt.
Có thể có sự khác biệt nhỏ về kiểu đục giữa trường hợp do thuốc và bệnh Fabry. Trong trường hợp do thuốc, thường xuất hiện dưới dạng các đường ngang với đầu mút phân nhánh nhỏ. Trong bệnh Fabry, các đục có kiểu cong tạo thành xoáy trước khi thẳng ra ở ngoại vi giác mạc.
Trong bệnh lý giác mạc do amiodarone, tìm thấy các lắng đọng hình xoắn ốc màu nâu ở lớp sâu của biểu mô hơi dưới trung tâm giác mạc, và được phân loại theo phân loại Orlando từ độ I đến IV. Ở liều cao (400 mg/ngày), xuất hiện gần như 100%.
Do thuốc (phổ biến nhất)
Amiodarone: Xuất hiện gần 100% ở liều cao. Là thuốc gây bệnh điển hình nhất.
Hydroxychloroquine và Chloroquine: Được sử dụng làm thuốc chống sốt rét và điều trị SLE.
Indomethacin: lắng đọng biểu mô giác mạc do NSAID
Thuốc ức chế ROCK: viêm giác mạc hình xoáy và lắng đọng sắc tố kết mạc đã được báo cáo với netarsudil2)
Methotrexate nội nhãn: viêm giác mạc hình xoáy có thể xuất hiện sau điều trị u lympho nội nhãn4)
Bệnh Fabry (đại diện không do thuốc)
Tần suất: khoảng 90% bệnh nhân có viêm giác mạc hình xoáy
Thời điểm khởi phát: xuất hiện tương đối sớm (khoảng 6 tuổi)
Kiểu di truyền: di truyền lặn liên kết nhiễm sắc thể X
Cơ chế: tích tụ glycosphingolipid do thiếu hụt alpha-galactosidase A
Ý nghĩa chẩn đoán: viêm giác mạc hình xoáy có thể là dấu hiệu mắt duy nhất ở phụ nữ mang gen1)
| Phân loại thuốc | Thuốc đại diện |
|---|---|
| Thuốc chống loạn nhịp | Amiodarone |
| Thuốc chống sốt rét/điều hòa miễn dịch | HCQ và chloroquine |
| NSAID | Indomethacin |
| Thuốc ức chế ROCK | Netarsudil |
| Thuốc chống loạn thần | Chlorpromazine |
Các nguyên nhân không do thuốc khác bao gồm đa u tủy, bệnh gangliosidosis toàn thân, thiếu hụt sulfatase đa dạng và loạn dưỡng giác mạc Lisch.
Các thuốc điển hình gây giác mạc hình xoáy là amiodarone (thuốc chống loạn nhịp), hydroxychloroquine và chloroquine (thuốc chống sốt rét), và indomethacin (NSAID). Trong những năm gần đây, cũng đã có báo cáo về giác mạc hình xoáy do netarsudil (thuốc ức chế ROCK) dùng trong điều trị glôcôm. Các thuốc này có chung tính chất cation và lưỡng tính, tích tụ trong lysosome của biểu mô đáy giác mạc. Có thể cải thiện khi ngừng thuốc gây bệnh.
Có thể quan sát rõ độ đục dạng xoáy trên bề mặt biểu mô giác mạc bằng phương pháp tán xạ củng mạc. Sử dụng chiếu sáng ngược hoặc bộ lọc xanh coban cũng hữu ích để hiển thị mô hình đục.
Kính hiển vi đồng tiêu quét laser hữu ích trong phân biệt bệnh lý giác mạc do thuốc và bệnh Fabry. Trong bệnh Fabry, có các lắng đọng tăng phản xạ đặc trưng ở biểu mô giác mạc, nhu mô và vùng rìa, tương quan với mức độ nghiêm trọng của bệnh và ảnh hưởng toàn thân.
Khi nghi ngờ bệnh Fabry từ giác mạc hình xoắn, tiến hành các thăm dò sau. Ở nam giới, hoạt độ enzym là chỉ số đáng tin cậy, nhưng ở nữ giới, do hiện tượng lion hóa (bất hoạt nhiễm sắc thể X), hoạt độ enzym có thể bình thường, do đó xét nghiệm di truyền là cần thiết1).
Đã có báo cáo về các trường hợp phát hiện giác mạc hình xoắn khi thăm dò tắc động mạch trung tâm võng mạc (CRAO) hoặc nhồi máu não ở người trẻ, dẫn đến chẩn đoán bệnh Fabry5). Ở các biến cố mạch máu ở người trẻ, cần kiểm tra sự hiện diện của giác mạc hình xoắn qua đánh giá nhãn khoa5).
Nếu có giác mạc hình xoắn mà không có tiền sử dùng thuốc, nghi ngờ bệnh Fabry. Đặc biệt ở người trẻ có biến cố mạch máu (nhồi máu não hoặc CRAO) kèm giác mạc hình xoắn. Ở nam giới, chẩn đoán bằng giảm hoạt độ α-galactosidase A, nhưng ở nữ giới mang gen, hoạt độ enzym có thể bình thường, cần xét nghiệm gen GLA. Vì chẩn đoán sớm và bắt đầu điều trị bệnh Fabry ảnh hưởng đến tiên lượng, phát hiện giác mạc hình xoắn là cơ hội quan trọng.
Thông thường không cần điều trị cho bản thân giác mạc hình xoắn. Các lắng đọng không ảnh hưởng đáng kể đến thị lực. Nếu chỉ có giác mạc hình xoắn, không cần thay đổi phác đồ thuốc hoặc thăm dò thêm.
Các lắng đọng biến mất khi ngừng thuốc gây bệnh. Giác mạc hình xoắn và sắc tố kết mạc do netarsudil biến mất hoàn toàn sau 14 tháng ngừng thuốc2).
Trong giác mạc hình xoắn do methotrexat nội nhãn, các lắng đọng biến mất hoàn toàn trong 3 tuần với nước mắt nhân tạo thường xuyên, loteprednol, nhỏ axit folic tại chỗ (5 mg/mL) và axit folic uống4). Rửa bề mặt giác mạc đầy đủ sau tiêm nội nhãn hữu ích cho dự phòng4).
Khi sử dụng hydroxychloroquine, chloroquine, chlorpromazine hoặc tamoxifen, có nguy cơ độc tính võng mạc. Sự hiện diện của giác mạc xoắn không tương quan trực tiếp với độc tính võng mạc, nhưng khuyến cáo theo dõi định kỳ bằng thị trường tự động và SD-OCT.
Giác mạc xoắn trong bệnh Fabry không phải là chỉ định trực tiếp cho liệu pháp thay thế enzyme (ERT), nhưng ERT được thực hiện như quản lý toàn thân. Sau khi bắt đầu ERT, sự giảm Lyso-Gb3 trong máu đã được xác nhận1). Trong một gia đình, 6 tháng sau ERT, Lyso-Gb3 của mẹ giảm từ 21,76 xuống 12,72 nmol/L, và của con trai từ 156,50 xuống 27,48 nmol/L1).
Biểu mô giác mạc di chuyển từ tế bào gốc vùng rìa về phía trung tâm theo hướng tâm. Các tế bào gốc vùng rìa chứa thuốc hoặc lipid di chuyển dọc theo đường di chuyển hướng tâm này, do đó tạo thành dạng xoắn.
Cơ chế do thuốc
Tính chất chung: Thuốc cation và lưỡng tính thấm vào lysosome của biểu mô đáy giác mạc
Quá trình tích tụ: Phức hợp thuốc-lipid kháng lại sự phân giải enzyme và tích tụ dưới dạng lắng đọng
Amiodarone: Ức chế phospholipase A2 lysosome
Netarsudil: Phospholipidosis trong tế bào biểu mô giác mạc được cho là cơ chế2)
Cơ chế bệnh Fabry
Thiếu hụt enzyme: do thiếu hụt alpha-galactosidase A
Chất tích tụ: glycosphingolipid (chủ yếu là Gb3) tích tụ trong lysosome
Vị trí lắng đọng: tích tụ tiến triển trong lysosome của tất cả các mô cơ thể bao gồm giác mạc
Gen: đột biến gen GLA. Hơn 1000 đột biến đã được báo cáo1)
Methotrexate nội nhãn được cho là gây độc trực tiếp lên tế bào gốc vùng rìa4). Rò rỉ thuốc vào khoang dưới kết mạc sau tiêm làm tổn thương tế bào gốc vùng rìa, gây rối loạn chức năng vùng rìa tạm thời và bệnh lý giác mạc hình xoáy4). Vì có thể hồi phục, người ta cho rằng tổn thương xảy ra ở tế bào gốc đang tăng sinh, không phải ở ngách tế bào gốc4).
Bệnh lý giác mạc hình xoáy (vortex keratopathy) xuất hiện như một dạng mà bề mặt giác mạc cố gắng che phủ bằng sự di chuyển của các tế bào bề mặt khi sự bong tróc biểu mô giác mạc tăng tốc kéo dài và không thể bù đắp chỉ bằng sự tăng sinh của tế bào đáy. Nếu tiến triển, nó có thể dẫn đến các đường nứt biểu mô (epithelial crack lines) và sau đó là khuyết hổng biểu mô kéo dài.
Hơn 1000 đột biến đã được xác định trên gen GLA của bệnh Fabry, và các báo cáo về đột biến mới vẫn tiếp tục. Trong một nghiên cứu, đột biến dịch khung c.484delT (p.W162Gfs*3) lần đầu tiên được báo cáo là nguyên nhân gây bệnh Fabry cổ điển1). Một báo cáo khác xác nhận trường hợp bệnh Fabry đầu tiên tại Malaysia, với bệnh lý giác mạc hình xoáy là yếu tố kích hoạt chẩn đoán3).
Một biến chứng mới là tăng sắc tố kết mạc ngoài bệnh lý giác mạc hình xoáy do thuốc ức chế ROCK đã được báo cáo2). Tăng sắc tố cần được phân biệt với melanosis nguyên phát mắc phải, nhưng sự biến mất sau khi ngừng thuốc là điểm phân biệt2).
Một trường hợp CRAO ở bệnh nhân trẻ tuổi mà bệnh lý giác mạc hình xoáy dẫn đến phát hiện bệnh Fabry5) cho thấy tầm quan trọng của việc phát hiện sớm bởi bác sĩ nhãn khoa.
