Kornea verticillata, kornea bazal epitel tabakasında birikintilerin girdap şeklinde bir desende ortaya çıktığı bir bulgudur. Vortex keratopati, whorl keratopati ve Fleischer vortex olarak da adlandırılır. “Verticillata” Latince’de “girdap” anlamına gelir.
Genellikle asemptomatiktir ve sıklıkla yarık lamba muayenesinde tesadüfen saptanır. İlaçlar, metabolik substratlar veya hastalık yan ürünlerinin kornea bazal epitelinin lizozomlarında birikmesi sonucu oluşur. Amiodaron ve Fabry hastalığı en yaygın nedenlerdir.
Kornea verticillata genellikle görmeyi etkilemez. Nadiren mavimsi-yeşil halkalar veya haleler görülebilir, ancak çoğu hasta herhangi bir belirti bildirmez. İlaca bağlı vakalarda, nedensel ilacın kesilmesiyle genellikle kaybolur. Kornea verticillata’nın varlığı tek başına ilaç değişikliği gerektirmez, ancak altta yatan hastalığın (özellikle Fabry hastalığı) araştırılması önemlidir.
Kornea verticillata hastalarının çoğu asemptomatiktir. Nadiren ışık etrafında hale görme veya bulanık görme bildirilebilir. Nital suji kaynaklı vakalarda parlama ve bulanık görme rapor edilmiştir2).
Yarık lamba muayenesinde kornea bazal epitelinde ince altın-kahverengi ila gri sarmal opasiteler görülür. Opasiteler genellikle korneanın alt kısmında merkezlenmiş dallanan bir desende yayılır. Floresein ile boyanmaz ve neredeyse her zaman iki taraflıdır.
İlaca bağlı ve Fabry hastalığında opasite deseninde hafif farklılıklar olabilir. İlaca bağlı vakalarda, ince dallanan uçlara sahip yatay çizgiler olarak görünme eğilimindedir. Fabry hastalığında, kornea periferinde düzleşmeden önce sarmal oluşturan eğri desen görülür.
Amiodaron keratopatisinde, kornea merkezinin biraz altında epitel derin tabakasında kahverengi sarmal birikintiler görülür ve Orlando sınıflamasına göre grade I-IV olarak sınıflandırılır. Yüksek dozda (400 mg/gün) neredeyse %100 oranında ortaya çıkar.
İlaca bağlı (en sık)
Amiodaron: Yüksek dozda neredeyse %100 oranında görülür. En sık görülen nedensel ilaçtır.
Hidroksiklorokin ve klorokin: Sıtma ilacı ve SLE tedavisi olarak kullanılır.
İndometazin: NSAID’e bağlı kornea epitel birikintisi
ROCK inhibitörleri: Netarsudil ile cornea verticillata ve konjonktival pigmentasyon bildirilmiştir2)
İntravitreal metotreksat: İntraoküler lenfoma tedavisinden sonra vertisillat kornea görülebilir4)
Fabry hastalığı (ilaç dışı temsilci)
Sıklık: Hastaların yaklaşık %90’ında vertisillat kornea görülür
Başlangıç zamanı: Nispeten erken (yaklaşık 6 yaş) ortaya çıkar
Kalıtım şekli: X’e bağlı resesif
Mekanizma: Alfa-galaktosidaz A eksikliğine bağlı glikosfingolipid birikimi
Tanısal önemi: Kadın taşıyıcılarda vertisillat kornea tek oküler bulgu olabilir1)
| İlaç sınıfı | Temsili ilaç |
|---|---|
| Anti-aritmik | Amiodaron |
| Anti-sıtma / immünomodülatör | HCQ • Klorokin |
| NSAID | İndometazin |
| ROCK inhibitörü | Netarsudil |
| Antipsikotikler | Klorpromazin |
İlaç dışı diğer nedenler arasında multipl miyelom, sistemik gangliosidoz, multipl sülfataz eksikliği ve Lisch kornea distrofisi bulunur.
Vorteks keratopatisine neden olan başlıca ilaçlar amiodaron (antiaritmik), hidroksiklorokin ve klorokin (antimalaryal) ve indometazindir (NSAID). Son yıllarda glokom tedavisinde kullanılan netarsudil (ROCK inhibitörü) kaynaklı vorteks keratopatisi de bildirilmiştir. Bu ilaçlar katyonik ve amfifilik özellikleri paylaşır ve kornea bazal epitelinin lizozomlarında birikir. Tümünde nedensel ilacın kesilmesiyle düzelme beklenir.
Skleral saçılma yöntemi ile kornea epitel yüzeyindeki sarmal bulanıklıklar net olarak gözlemlenebilir. Transillüminasyon ve kobalt mavisi filtre kullanımı da bulanıklık paterninin ortaya çıkarılmasında faydalıdır.
Konfokal lazer tarama mikroskobu (IVCM), ilaca bağlı ve Fabry hastalığı arasındaki ayrımda faydalıdır. Fabry hastalığında, kornea epiteli, stroması ve limbüs bölgesinde hastalığın şiddeti ve sistemik etkileriyle ilişkili karakteristik yüksek yansıtıcı birikintiler görülür.
Vortisit korneadan Fabry hastalığından şüpheleniliyorsa aşağıdaki incelemeler yapılır. Erkeklerde enzim aktivitesi güvenilir bir göstergedir, ancak kadınlarda liyonizasyon (X kromozomu inaktivasyonu) nedeniyle enzim aktivitesi normal olabilir ve genetik test zorunludur1).
Gençlerde santral retinal arter tıkanıklığı (SRAT) veya beyin enfarktüsü incelemesinde vortisit kornea bulunarak Fabry hastalığı tanısına varılan vakalar bildirilmiştir5). Genç yaşta vasküler olaylarda, oftalmolojik değerlendirmede vortisit kornea varlığının kontrol edilmesi önemlidir5).
İlaç öyküsü olmaksızın vortisit kornea varlığında Fabry hastalığından şüphelenilir. Özellikle gençlerde vasküler olay (beyin enfarktüsü, SRAT) ile birlikte vortisit kornea varsa kuvvetle şüphelenilir. Erkeklerde alfa-galaktosidaz A aktivitesinde azalma ile tanı konulabilir, ancak kadın taşıyıcılarda enzim aktivitesi normal olabileceğinden GLA gen testi gereklidir. Fabry hastalığının erken tanısı ve tedaviye başlanması prognozu etkilediğinden, vortisit korneanın keşfi önemli bir fırsattır.
Vortisit korneanın kendisi için genellikle tedavi gerekmez. Birikintiler görme üzerinde önemli bir etkiye sahip değildir. Sadece vortisit kornea bulgusu varsa ilaç rejiminin değiştirilmesi veya ileri inceleme gerekmez.
Neden olan ilacın kesilmesiyle birikintiler kaybolur. Netarsudil’e bağlı vortisit kornea ve konjonktival pigmentasyon, ilacın kesilmesinden 14 ay sonra tamamen kayboldu2).
İntravitreal metotreksata bağlı vortisit korneada, sık suni gözyaşı, loteprednol, topikal folik asit (5 mg/mL) damla ve oral folik asit uygulaması ile 3 haftada tamamen kayboldu4). İntravitreal enjeksiyon sonrası kornea yüzeyinin yeterli yıkanması önlemede faydalıdır4).
Hidroksiklorokin, klorokin, klorpromazin veya tamoksifen kullanımı sırasında retina toksisitesi riski vardır. Vorteks keratopatisinin varlığı retina toksisitesi ile doğrudan ilişkili değildir, ancak otomatik perimetri ve SD-OCT ile düzenli izleme önerilir.
Fabry hastalığında vorteks keratopatisi, enzim replasman tedavisi (ERT) için doğrudan bir endikasyon değildir, ancak sistemik yönetim olarak ERT uygulanır. ERT başlandıktan sonra serum Lyso-Gb3 düzeyinde düşüş doğrulanmıştır1). Bir ailede, ERT başlangıcından 6 ay sonra annenin Lyso-Gb3’ü 21.76’dan 12.72 nmol/L’ye, oğlununki ise 156.50’den 27.48 nmol/L’ye düşmüştür1).
Kornea epiteli, limbal kök hücrelerden merkeze doğru santripetal olarak hareket eder. İlaç veya lipid içeren limbal kök hücreler bu santripetal göç yolu boyunca ilerlediği için vorteks paterni oluşur.
İlaca bağlı mekanizma
Ortak özellik: Katyonik ve amfifilik ilaçlar, kornea bazal epitelinin lizozomlarına nüfuz eder
Birikim süreci: İlaç-lipid kompleksi enzimatik yıkıma dirençlidir ve birikinti olarak birikir
Amiodaron: Lizozomal fosfolipaz A2’yi inhibe eder
Netarsudil: Kornea epitel hücrelerinde fosfolipidoz, olası mekanizma olarak öne sürülmüştür2)
Fabry hastalığının mekanizması
Enzim eksikliği: Alfa-galaktosidaz A eksikliğine bağlı
Biriken madde: Glikosfingolipidler (başlıca Gb3) lizozomlarda birikir
Birikme yeri: Kornea dahil tüm vücut dokularının lizozomlarında ilerleyici olarak birikir
Gen: GLA geninde mutasyon. 1000’den fazla mutasyon bildirilmiştir1)
İntravitreal metotreksatta, nedenin limbal kök hücreler üzerindeki doğrudan toksisite olduğu düşünülmektedir4). Enjeksiyon sonrası ilacın subkonjonktival boşluğa sızması limbal kök hücrelere zarar verir ve geçici limbal yetmezlik ile vorteks keratopatisine neden olur4). Geri dönüşümlü olması nedeniyle, hasarın kök hücre nişine değil, çoğalmakta olan kök hücrelere olduğu tahmin edilmektedir4).
Vorteks keratopatisi, kornea epitelinin dökülmesinin devam etmesi ve bazal hücre proliferasyonunun tek başına telafi edememesi durumunda, yüzey hücrelerinin göç ederek kornea yüzeyini kaplamaya çalışması sonucu ortaya çıkar. Bu ilerlerse, epitelyal çatlak çizgileri (epithelial crack line) yoluyla kalıcı epitel defektine dönüşebilir.
Fabry hastalığının GLA geninde 1000’den fazla mutasyon tanımlanmıştır ve yeni mutasyon raporları devam etmektedir. Bir çalışmada, çerçeve kayması mutasyonu c.484delT (p.W162Gfs*3) ilk kez klasik Fabry hastalığının nedeni olarak rapor edilmiştir1). Başka bir raporda, Malezya’da ilk kez Fabry hastalığı doğrulanmış ve vorteks keratopatisi tanıya yol açmıştır3).
ROCK inhibitörüne bağlı vorteks keratopatisinin yanı sıra, konjonktival pigmentasyon komplikasyonu da yeni rapor edilmiştir2). Pigmentasyonun primer akkiz melanozdan ayırt edilmesi gerekir, ancak ilacın kesilmesiyle kaybolması ayırt edici noktadır2).
Genç bir hastada CRAO’da vorteks keratopatisinin Fabry hastalığının keşfine yol açtığı bir vaka5), göz hekimi tarafından erken teşhisin önemini göstermektedir.
