약물 유발성 (가장 흔함)
와상각막
한눈에 보는 포인트
섹션 제목: “한눈에 보는 포인트”1. 각막 소용돌이 혼탁이란
섹션 제목: “1. 각막 소용돌이 혼탁이란”각막 소용돌이 혼탁(cornea verticillata)은 각막 기저 상피층에 침착물이 소용돌이 모양 패턴으로 나타나는 소견입니다. 소용돌이 각막병증, 회오리 각막병증, Fleischer 소용돌이라고도 합니다. “verticillata”는 라틴어로 “소용돌이”를 의미합니다.
보통 무증상이며 세극등 현미경 검사에서 우연히 발견되는 경우가 많습니다. 약물, 대사 기질, 질병의 부산물이 각막 기저 상피의 리소좀에 축적되어 발생합니다. 아미오다론과 파브리병이 가장 흔한 원인입니다.
Q
각막 소용돌이증은 시력에 영향을 미치나요?
A
각막 소용돌이증은 일반적으로 시력에 영향을 미치지 않습니다. 드물게 청록색 고리나 후광이 보일 수 있지만, 대부분의 환자는 증상을 호소하지 않습니다. 약물 유발성의 경우 원인 약물 중단으로 소실되는 것이 일반적입니다. 각막 소용돌이증 자체로 약물 변경이 필요하지는 않지만, 원인 질환(특히 파브리병)의 정밀 검사가 중요합니다.
2. 주요 증상 및 임상 소견
섹션 제목: “2. 주요 증상 및 임상 소견”
Marco Marenco, Marco Segatto, Marta Sacchetti, Pietro Mangiantini, et al. Autophagy-lysosome pathway alteration in ocular surface manifestations in Fabry disease patients 2022 Jul 23 Orphanet J Rare Dis. 2022 Jul 23; 17:291 Figure 1. PMCID: PMC9308246. License: CC BY.
파브리병 환자의 각막 소용돌이증과 결막 혈관 구불거림을 보여주는 안과 현미경 이미지. 이미지 a는 각막 소용돌이증, 이미지 b는 결막 혈관 구불거림을 나타냅니다. 이미지 c는 건강한 눈의 각막, 이미지 d는 건강한 결막 혈관을 보여줍니다.
자각 증상
섹션 제목: “자각 증상”각막 소용돌이증 환자는 대부분 무증상입니다. 드물게 빛 주위에 후광이 보이거나 시야가 흐려질 수 있습니다. 네타르수딜 유발 사례에서는 눈부심과 시야 흐림이 보고되었습니다2).
임상 소견
섹션 제목: “임상 소견”세극등 현미경 검사에서 각막 기저 상피에 미세한 금갈색 내지 회색의 소용돌이 모양 혼탁이 관찰됩니다. 혼탁은 일반적으로 각막 하부를 중심으로 분지하는 패턴으로 퍼집니다. 플루오레세인에 염색되지 않으며, 거의 항상 양안성입니다.
약물 유발성과 파브리병에서 혼탁 패턴에 약간의 차이가 있을 수 있습니다. 약물 유발성은 말단이 미세하게 분지하는 수평선으로 나타나기 쉽습니다. 파브리병은 각막 주변부에서 직선화되기 전에 소용돌이를 형성하는 곡선 패턴을 보입니다.
아미오다론 각막병증에서는 각막 중앙보다 약간 아래쪽 상피 심층에 갈색 소용돌이 모양 침착이 관찰되며, Orlando 분류로 I~IV 등급으로 분류됩니다. 고용량(400 mg/일)에서는 거의 100%에서 나타납니다.
3. 원인 및 위험 요인
섹션 제목: “3. 원인 및 위험 요인”파브리병(비약물성 대표)
| 약물 분류 | 대표 약물 |
|---|---|
| 항부정맥제 | 아미오다론 |
| 항말라리아제/면역조절제 | HCQ·클로로퀸 |
| NSAID | 인도메타신 |
| ROCK 억제제 | 네타르수딜 |
| 항정신병약 | 클로르프로마진 |
기타 비약물성 원인으로 다발성 골수종, 전신성 강글리오시드증, 다중 설파타제 결핍증, 리쉬 각막 이영양증이 있습니다.
Q
어떤 약물이 소용돌이 각막병증을 유발합니까?
4. 진단 및 검사 방법
섹션 제목: “4. 진단 및 검사 방법”세극등 현미경 검사
섹션 제목: “세극등 현미경 검사”공막 산란법으로 각막 상피면의 소용돌이 모양 혼탁을 명확히 관찰할 수 있습니다. 후면 조명법이나 코발트 블루 필터 병용도 혼탁 패턴 묘사에 유용합니다.
공초점 레이저 주사 현미경(IVCM)
섹션 제목: “공초점 레이저 주사 현미경(IVCM)”약물성과 파브리병의 감별에 공초점 레이저 주사 현미경이 유용합니다. 파브리병에서는 각막 상피, 실질, 윤부 영역에 특징적인 고반사 침착물이 관찰되며, 질환 중증도 및 전신 영향과 상관관계가 있습니다.
파브리병의 정밀 검사
섹션 제목: “파브리병의 정밀 검사”소용돌이 각막에서 파브리병이 의심되는 경우 다음 정밀 검사를 시행합니다. 남성에서는 효소 활성이 신뢰할 수 있는 지표이지만, 여성에서는 라이오니제이션(X 염색체 불활성화)으로 인해 효소 활성이 정상일 수 있으므로 유전자 검사가 필수적입니다1).
- α-갈락토시다아제 A 활성 측정(DBS법)
- 혈중 Lyso-Gb3(글로보트리아오실스핑고신) 측정
- GLA 유전자 시퀀싱 분석
젊은 환자의 중심망막동맥폐쇄(CRAO) 또는 뇌경색 검사 중 소용돌이 각막이 발견되어 파브리병 진단에 이른 사례가 보고되었습니다5). 젊은 혈관 사건에서는 안과적 평가로 소용돌이 각막 유무를 확인하는 것이 중요합니다5).
Q
소용돌이 각막에서 파브리병을 의심해야 하는 상황은?
A
약물 복용력 없이 소용돌이 각막이 나타난 경우 파브리병을 의심합니다. 특히 젊은 환자의 혈관 사건(뇌경색, CRAO)에 소용돌이 각막이 동반되면 강하게 의심됩니다. 남성에서는 α-갈락토시다아제 A 활성 감소로 진단할 수 있지만, 여성 보인자는 효소 활성이 정상일 수 있으므로 GLA 유전자 검사가 필요합니다. 파브리병의 조기 진단과 치료 시작이 예후를 좌우하므로, 소용돌이 각막 발견은 중요한 계기가 됩니다.
5. 표준 치료법
섹션 제목: “5. 표준 치료법”소용돌이 각막의 관리
섹션 제목: “소용돌이 각막의 관리”소용돌이 각막 자체에 대한 치료는 일반적으로 필요하지 않습니다. 침착물은 시력에 중대한 영향을 미치지 않습니다. 소용돌이 각막만 있는 소견에서는 약물 요법 변경이나 추가 검사가 필요하지 않습니다.
약물성인 경우
섹션 제목: “약물성인 경우”원인 약물 중단으로 침착물은 소실됩니다. 넬타르수딜에 의한 소용돌이 각막과 결막 색소 침착은 약물 중단 14개월 후 완전히 소실되었습니다2).
유리체내 메토트렉세이트에 의한 소용돌이 각막에서는 빈번한 인공눈물, 로테프레드놀, 국소 엽산(5 mg/mL) 점안 및 경구 엽산 투여로 3주 내에 완전 소실되었습니다4). 유리체내 주사 후 각막 표면의 충분한 세척이 예방에 유용합니다4).
망막 독성 모니터링
섹션 제목: “망막 독성 모니터링”하이드록시클로로퀸, 클로로퀸, 클로르프로마진, 타목시펜을 사용 중인 환자는 망막 독성 위험이 있습니다. 소용돌이 각막병증의 존재는 망막 독성과 직접적인 상관관계가 없지만, 자동 시야 검사와 SD-OCT를 통한 정기적 모니터링이 권장됩니다.
파브리병 치료
섹션 제목: “파브리병 치료”파브리병에서의 소용돌이 각막병증은 효소 대체 요법(ERT)의 직접적인 적응증은 아니지만, 전신 관리를 위해 ERT가 시행됩니다. ERT 시작 후 혈중 Lyso-Gb3 감소가 확인되었습니다1). 한 가계에서는 ERT 시작 6개월 후 어머니의 Lyso-Gb3가 21.76에서 12.72 nmol/L로, 아들은 156.50에서 27.48 nmol/L로 감소했습니다1).
6. 병태생리학 및 상세 발병 기전
섹션 제목: “6. 병태생리학 및 상세 발병 기전”소용돌이 패턴 형성 기전
섹션 제목: “소용돌이 패턴 형성 기전”각막 상피는 윤부 줄기세포에서 중심부를 향해 구심성으로 이동합니다. 약물이나 지질을 포함한 윤부 줄기세포가 이 구심성 이동 경로를 따라 이동하여 소용돌이 패턴을 형성합니다.
약물 유발 기전
공통 특성: 양이온성 및 양친매성 약물이 각막 기저 상피의 리소좀에 침투합니다.
축적 과정: 약물-지질 복합체는 효소 분해에 저항성이 있어 침전물로 축적됩니다.
아미오다론: 리소좀 포스포리파제 A2를 억제합니다.
네타르수딜: 각막 상피 세포 내 인지질증이 기전으로 추정됩니다2).
파브리병의 기전
효소 결핍: α-갈락토시다아제 A 결핍으로 인함
축적 물질: 글리코스핑고지질(주로 Gb3)이 리소좀에 축적됨
침착 부위: 각막을 포함한 전신 조직의 리소좀에 진행성으로 축적됨
유전자: GLA 유전자의 돌연변이. 1000개 이상의 돌연변이가 보고됨1)
메토트렉세이트에 의한 기전
섹션 제목: “메토트렉세이트에 의한 기전”유리체내 메토트렉세이트는 윤부 줄기세포에 대한 직접적인 독성이 원인으로 생각됨4). 주사 후 결막하 공간으로의 약물 누출이 윤부 줄기세포를 손상시켜 일시적인 윤부 기능 부전과 소용돌이 각막병증을 유발함4). 가역적이므로 줄기세포 니치가 아닌 증식 중인 줄기세포의 손상으로 추정됨4).
약물 유발 각막 상피 장애와의 연관성
섹션 제목: “약물 유발 각막 상피 장애와의 연관성”소용돌이 각막병증(vortex keratopathy)은 각막 상피의 탈락이 지속적으로 증가하여 기저 세포의 증식만으로는 보상할 수 없을 때 표층 세포의 이동으로 각막 표면을 덮으려는 형태로 나타난다. 이것이 진행되면 상피 균열선(epithelial crack line)을 거쳐 지속성 상피 결손으로 발전할 수 있다.
7. 최신 연구와 향후 전망
섹션 제목: “7. 최신 연구와 향후 전망”파브리병의 GLA 유전자에는 1000개 이상의 돌연변이가 확인되었으며, 새로운 돌연변이 보고가 계속되고 있다. 한 연구에서는 프레임시프트 돌연변이 c.484delT(p.W162Gfs*3)가 고전형 파브리병의 원인으로 처음 보고되었다1). 다른 보고에서는 말레이시아에서 처음으로 파브리병이 확인되었고, 소용돌이 각막이 진단의 계기가 되었다3).
ROCK 억제제에 의한 소용돌이 각막병증에 더하여 결막 색소 침착의 합병증이 새롭게 보고되었다2). 색소 침착은 원발성 후천성 흑색증과의 감별이 필요하지만, 약물 중단으로 소실되는 것이 감별점이 된다2).
젊은 CRAO 환자에서 소용돌이 각막이 파브리병 발견으로 이어진 증례5)는 안과 의사의 조기 발견 중요성을 보여준다.
8. 참고 문헌
섹션 제목: “8. 참고 문헌”- Giacalone I, Ruzzi L, Anania M, et al. The identification of a novel pathogenic variant of the GLA gene associated with a classic phenotype of Anderson-Fabry disease: a clinical and molecular study. Int J Mol Sci. 2025;26(2):470.
- Azargui S, Karanxha J, Oliver SCN, Kahook MY, Capitena Young CE. Netarsudil-associated conjunctival pigmentation. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025;38:102311.
- Tang ASO, Wong QY, Ting IPL, et al. First 2 Fabry cases with novel mutation and their associated clusters in Malaysia. Am J Case Rep. 2021;22:e932923.
- Hasan N, Narde HK, Das AK, Chawla R. Unusual presentation of cornea verticillata with intravitreal methotrexate in a case of primary intraocular lymphoma. BMJ Case Rep. 2022;15:e246911.
- Nakata D, Okada H, Shimada Y, Tanikawa A, Horiguchi M, Ito Y. A case of Fabry disease with central retinal artery occlusion. Case Rep Ophthalmol. 2022;13:584-588.