각막 밀가루 모양 변성

한눈에 보는 포인트

1. 각막 밀가루 모양 변성이란?

각막 밀가루양 변성(cornea farinata)은 각막 실질 최심층 데스메막 직전에 미세한 분진상 혼탁이 나타나는 소견이다¹⁾. 스위스 안과 의사 Arthur Vogt가 처음 기술했으며, “floury cornea”(밀가루양 각막)라고도 불린다.

양안성으로 발생하며, 노화와 함께 서서히 진행된다. 시력에 영향을 미치지 않으므로 임상적 의의는 제한적이다. 각막 이영양증이 아닌 변성으로 분류된다. 40세 미만에서의 보고는 드물다. 생체 공초점 현미경(IVCM)에서는 각막 심층 실질의 각막세포 세포질 내에 고반사성 미립자가 관찰된다¹⁾.

STS 유전자(Xp22.31) 돌연변이에 의한 X-연관 어린선(XLI) 환자에서도 유사한 각막 심층 혼탁이 나타난다^2,3). 환자의 50%와 보인자 여성의 25%에서 확인되며, 성인 초기부터 나타난다²⁾. 이 경우 노화 변화가 아니라 스테로이드 설파타제 결핍으로 인한 콜레스테롤 황산염 축적에 의한 것이다³⁾.

Q 각막 밀가루양 변성은 치료가 필요한가요?

각막 밀가루양 변성은 일반적으로 치료가 필요하지 않습니다. 무증상이며 시력에 영향이 없으므로 경과 관찰만으로 대응합니다. 다만, 유사한 각막 심층 혼탁을 보이는 Fuchs 각막 내피 이영양증 등과의 감별이 중요합니다. Fuchs에서는 각막 내피 세포 밀도 감소를 동반하지만, 각막 밀가루양 변성에서는 각막 내피가 정상입니다.

2. 주요 증상과 임상 소견

Joobin Khadamy Ocular Manifestations Leading to the Diagnosis of Ichthyosis: A Case Report 2025 Mar 4 Cureus.; 17(3):e80023 Figure 2. PMCID: PMC11968076. License: CC BY.

이미지 A는 세극등 현미경 검사로 촬영한 눈의 이미지로, 각막에 융기된 신경(노란색 화살표)이 보입니다. 이미지 B는 동일한 세극등 현미경 검사로 촬영한 확대 이미지로, 각막 실질 심층에 점상 혼탁(빨간색 화살표)이 보입니다. 이러한 소견은 각막 밀가루양 변성(Cornea Farinata)의 진단에 부합합니다.

자각 증상

각막 밀가루양 변성은 일반적으로 무증상입니다. 시력 저하, 안통, 이물감, 눈부심을 호소하지 않습니다. 많은 경우 세극등 현미경 검사에서 우연히 발견됩니다.

임상 소견

세극등 현미경의 후면 조명법 또는 경면 반사에서 각막 후면에 미세한 회백색 내지 황갈색 과립상 침착물이 관찰됩니다. 혼탁은 각막 중앙 내지 중심주변부에 밀집 분포하고, 주변부에서는 감소합니다. 개별 침착물은 매우 미세하여 슬릿광 직접 조사에서는 놓치기 쉽습니다.

혼탁은 데스메막 전방의 각막 실질에 미만성이고 균일하게 분포합니다. 데스메막, 각막 상피, 각막 내피 세포층 자체에는 이상이 없습니다. 각막 두께는 정상 범위입니다. 경면 현미경 검사에서는 각막 내피 세포의 형태와 밀도 모두 정상입니다.

3. 원인과 위험 요인

노화

가장 큰 위험 인자는 노화입니다. 노인에게서 흔히 관찰되며, 서서히 진행되지만 임상적으로 문제가 되는 경우는 거의 없습니다. 40세 미만에서의 보고는 드뭅니다.

STS 유전자 돌연변이와 X-연관 어린선

STS 유전자(Xp22.31)의 돌연변이로 인한 스테로이드 설파타제 결핍은 X-연관 어린선(XLI)을 유발합니다. XLI 환자에서는 각막 실질 심층에 콜레스테롤 황산염이 축적되어 각막 가루양 변성과 유사한 혼탁을 나타냅니다. STS 유전자에는 적어도 6가지의 다른 돌연변이가 보고되었으며, 돌연변이 유형에 따라 스테로이드 설파타제 효소의 발현과 기능이 달라 다양한 표현형을 보입니다.

4. 진단 및 검사 방법

세극등 현미경 검사

역조명법: 각막 후면의 미세한 과립상 침착물을 묘사하는 가장 기본적인 방법입니다.

정반사: 데스메막 직전의 혼탁을 고대비로 관찰할 수 있습니다.

직접 조명: 미세한 침착물은 놓치기 쉬우므로 역조명법을 병용하는 것이 중요합니다.

각막 내피 현미경

각막 내피 평가: 내피 세포의 형태와 밀도가 정상임을 확인합니다.

푹스 내피 영양장애와의 감별: 푹스에서는 구타와 내피 세포 밀도 감소가 나타나지만, 본 질환에서는 내피가 정상입니다.

공초점 현미경

심층 관찰: 데스메막 전방의 각막 실질 세포 내에 고반사 미립자가 관찰됩니다.

감별 진단: 유사한 각막 이영양증 및 변성과의 감별에 유용합니다.

감별 진단

질환	혼탁의 특징	각막 내피
각막 가루상 변성	미세 분진상, 심층	정상
Fuchs 이영양증	구타에(guttae), 심층	이상
데스메막 전 각막 이영양증	다형성 혼탁, 심층	정상

기타 감별 질환으로 반점 각막 이영양증, 심부 사상 이영양증, 후부 점상 이영양증이 있습니다. 모두 각막 심층에 혼탁을 보이지만 혼탁의 형태와 분포가 다릅니다.

Fuchs 각막내피이상증과의 감별은 세극등현미경만으로는 어려운 경우가 있어, 스페큘러 현미경(specular microscopy)이 필요합니다. 각막 밀가루모양 변성에서는 각막내피에 이상이 관찰되지 않습니다.

Q Fuchs 각막내피이상증과의 차이점은 무엇인가요?

각막 밀가루모양 변성과 Fuchs 각막내피이상증은 모두 각막 심층에 소견을 보이지만, 결정적인 차이는 각막내피의 상태입니다. 각막 밀가루모양 변성에서는 스페큘러 현미경으로 각막내피세포의 형태와 밀도가 정상인 반면, Fuchs에서는 데스메막의 구타에(guttae)와 내피세포 밀도 감소가 관찰됩니다. Fuchs는 진행되면 각막부종이나 수포각막병증에 이르지만, 각막 밀가루모양 변성은 시력에 영향을 미치지 않습니다.

5. 표준 치료법

각막 밀가루모양 변성은 치료가 필요하지 않습니다. 시력에 영향이 없고 자각 증상도 동반되지 않으므로 경과 관찰만으로 대응합니다.

X-연관 어린선(ichthyosis)에 동반된 경우에도 각막 소견에 대한 치료는 필요하지 않습니다. 피부과적 관리가 주가 됩니다.

변성 및 유전적 기반에 기반한 질환이므로, 현재 일차 예방법은 존재하지 않습니다.

6. 병태생리학·상세한 발병 기전

노화 관련 변화의 병태

노화에 따라 데스메막 직전의 각막실질세포(keratocyte) 세포질 내에 리포푸신 유사 봉입체가 축적됩니다. 조직병리학적으로는 리포푸신 유사 봉입체를 포함한 세포질 내 공포로 관찰되며, 각막실질세포의 비정상적인 비대를 유발할 수 있습니다.

리포푸신은 세포 내 산화 스트레스에 의한 지질 과산화 산물이며, 노화에 따라 축적이 진행됩니다. 각막실질 심층의 keratocyte에 선택적으로 축적되는 기전은 충분히 밝혀지지 않았습니다.

X-연관 어린선의 병태

STS 유전자 변이에 의한 스테로이드 설파타제 결핍에서는 콜레스테롤 황산의 대사 장애가 발생합니다. 축적된 콜레스테롤 황산이 각막실질세포 내에 침착되어, 노화성 각막 밀가루모양 변성과 유사한 분진상 혼탁을 나타냅니다. STS는 세포 내 소포체에 국한되어 있으며, 조직병리에서 관찰되는 리포푸신 유사 침착물 형성에 관여할 가능성이 있습니다.

XLI에서 각막 침착은 연령 관련 변화보다 젊은 나이에 나타나며 더 널리 분포하는 경향이 있습니다. XLI와 연령 관련 각막 가루 모양 변성이 공통된 병태생리학적 기반을 가질 가능성이 제기되었지만, 자세한 규명을 위해서는 추가 연구가 필요합니다³⁾.

7. 참고문헌

Kobayashi A, Ohkubo S, Tagawa S, Uchiyama K, Sugiyama K. In vivo confocal microscopy in the patients with cornea farinata. Cornea. 2003;22(6):578-581.
Costagliola C, Fabbrocini G, Illiano GM, Scibelli G, Delfino M. Ocular findings in X-linked ichthyosis: a survey on 38 cases. Ophthalmologica. 1991;202(3):152-155.
Hung C, Ayabe RI, Wang C, Frausto RF, Aldave AJ. Pre-Descemet corneal dystrophy and X-linked ichthyosis associated with deletion of Xp22.31 containing the STS gene. Cornea. 2013;32(9):1283-1287.