Die mehlige Hornhautdegeneration (Cornea farinata) ist ein Befund, bei dem feine, staubartige Trübungen unmittelbar vor der Descemet-Membran in der tiefsten Schicht des Hornhautstromas auftreten 1). Sie wurde erstmals vom Schweizer Augenarzt Arthur Vogt beschrieben und wird auch als „mehlige Hornhaut“ bezeichnet.
Sie tritt beidseitig auf und schreitet mit dem Alter langsam voran. Da sie das Sehvermögen nicht beeinträchtigt, ist ihre klinische Bedeutung begrenzt. Sie wird als Degeneration und nicht als Hornhautdystrophie klassifiziert. Berichte unter 40 Jahren sind selten. In der In-vivo-Konfokalmikroskopie (IVCM) werden stark reflektierende Mikropartikel im Zytoplasma der Keratozyten des tiefen Stromas beobachtet 1).
Ähnliche tiefe Stromatrübungen werden auch bei Patienten mit X-chromosomaler Ichthyose (XLI) aufgrund einer Mutation im STS-Gen (Xp22.31) gefunden 2,3). Sie treten bei 50 % der Patienten und 25 % der Konduktorinnen auf und erscheinen bereits im frühen Erwachsenenalter 2). In diesem Fall sind sie nicht altersbedingt, sondern auf einen Steroidsulfatase-Mangel zurückzuführen, der zu einer Ansammlung von Cholesterinsulfat führt 3).
Die mehlige Hornhautdegeneration erfordert in der Regel keine Behandlung. Da sie asymptomatisch ist und das Sehvermögen nicht beeinträchtigt, reicht eine Beobachtung aus. Es ist jedoch wichtig, sie von anderen Erkrankungen mit ähnlichen tiefen Stromatrübungen wie der Fuchs-Endotheldystrophie abzugrenzen. Bei der Fuchs-Dystrophie liegt eine verminderte Endothelzelldichte vor, während das Endothel bei der mehligen Hornhautdegeneration normal ist.
Die mehlige Hornhautdegeneration ist in der Regel asymptomatisch. Sie verursacht keine Sehverschlechterung, Augenschmerzen, Fremdkörpergefühl oder Lichtscheu. In den meisten Fällen wird sie zufällig bei der Spaltlampenuntersuchung entdeckt.
Bei der Spaltlampenuntersuchung mit Retroillumination oder Spiegelreflexion sind feine, grau-weiße bis gelb-bräunliche körnige Ablagerungen auf der hinteren Hornhautoberfläche zu sehen. Die Trübungen sind im zentralen und parazentralen Bereich dicht und nehmen zur Peripherie hin ab. Jede Ablagerung ist extrem klein und kann bei direkter Beleuchtung leicht übersehen werden.
Die Trübungen sind diffus und gleichmäßig im Hornhautstroma unmittelbar vor der Descemet-Membran verteilt. Die Descemet-Membran, das Hornhautepithel und die Endothelzellschicht selbst sind unauffällig. Die Hornhautdicke liegt im Normbereich. Die Spiegelmikroskopie zeigt eine normale Morphologie und Dichte der Endothelzellen.
Der größte Risikofaktor ist das Alter. Es tritt häufig bei älteren Menschen auf und schreitet langsam voran, ist aber klinisch selten problematisch. Berichte unter 40 Jahren sind selten.
Ein Steroidsulfatase-Mangel aufgrund einer Mutation im STS-Gen (Xp22.31) verursacht eine X-chromosomale Ichthyose (XLI). Bei XLI-Patienten akkumuliert Cholesterinsulfat im tiefen Hornhautstroma, was eine Trübung ähnlich der Hornhautmehldegeneration hervorruft. Mindestens sechs verschiedene Mutationen im STS-Gen wurden berichtet, und die Art der Mutation beeinflusst die Expression und Funktion des Steroidsulfatase-Enzyms, was zu unterschiedlichen Phänotypen führt.
Spaltlampenmikroskopie
Durchleuchtung : grundlegende Methode zur Darstellung feiner körniger Ablagerungen auf der hinteren Hornhautfläche.
Spiegelreflex : ermöglicht die Beobachtung der Trübung unmittelbar vor der Descemet-Membran mit hohem Kontrast.
Direkte Beleuchtung : kleine Ablagerungen werden leicht übersehen, daher ist die Kombination mit der Durchleuchtung wichtig.
Spiegelmikroskopie
Endothelbewertung : Bestätigung, dass Morphologie und Dichte der Endothelzellen normal sind.
Abgrenzung zu Fuchs : Bei Fuchs finden sich Guttae und eine verminderte Endothelzelldichte, während bei dieser Erkrankung das Endothel normal ist.
Konfokale Mikroskopie
Tiefenbeobachtung : Es werden hochreflektierende Mikropartikel in den Keratozyten des Hornhautstromas vor der Descemet-Membran nachgewiesen.
Differenzialdiagnose: Nützlich zur Unterscheidung ähnlicher Hornhautdystrophien und -degenerationen.
| Erkrankung | Merkmale der Trübung | Hornhautendothel |
|---|---|---|
| Mehlige Hornhautdegeneration | Fein staubartig, tiefe Schicht | Normal |
| Fuchs-Dystrophie | Guttae, tiefe Schicht | Abnormal |
| Prädescemetale Hornhautdystrophie | Polymorphe Trübungen, tiefe Schicht | Normal |
Weitere Differenzialdiagnosen sind die fleckförmige Hornhautdystrophie (fleck corneal dystrophy), die tiefe filiforme Dystrophie (deep filiform dystrophy) und die posteriore punktförmige Dystrophie (posterior punctiform dystrophy). Alle zeigen Trübungen in den tiefen Hornhautschichten, unterscheiden sich jedoch in Morphologie und Verteilung der Trübungen.
Die Unterscheidung zwischen Fuchs-Endotheldystrophie und kornaler Mehlstaubdegeneration kann allein mit der Spaltlampenmikroskopie schwierig sein; eine Spekularmikroskopie ist erforderlich. Bei der kornalen Mehlstaubdegeneration ist das Hornhautendothel unauffällig.
Sowohl die koronale Mehlstaubdegeneration als auch die Fuchs-Endotheldystrophie zeigen Befunde in den tiefen Hornhautschichten, der entscheidende Unterschied liegt jedoch im Zustand des Hornhautendothels. Bei der koronalen Mehlstaubdegeneration zeigt die Spekularmikroskopie eine normale Morphologie und Dichte der Endothelzellen, während bei Fuchs Guttae (warzenartige Auswüchse) auf der Descemet-Membran und eine verminderte Endothelzelldichte zu finden sind. Fuchs kann zu Hornhautödem und bullöser Keratopathie fortschreiten, während die koronale Mehlstaubdegeneration das Sehvermögen nicht beeinträchtigt.
Die koronale Mehlstaubdegeneration bedarf keiner Behandlung. Da sie das Sehvermögen nicht beeinträchtigt und keine Symptome verursacht, ist lediglich eine Verlaufskontrolle ausreichend.
Auch bei einer Assoziation mit X-chromosomaler Ichthyose ist keine Behandlung der Hornhautbefunde erforderlich. Die dermatologische Betreuung steht im Vordergrund.
Da es sich um eine degenerative und genetisch bedingte Erkrankung handelt, existiert derzeit keine primäre Präventionsmethode.
Mit zunehmendem Alter akkumulieren lipofuszinartige Einschlüsse im Zytoplasma der Keratozyten des Hornhautstromas unmittelbar vor der Descemet-Membran. Histopathologisch werden sie als zytoplasmatische Vakuolen mit lipofuszinartigen Einschlüssen beobachtet, die eine abnorme Hypertrophie der Keratozyten verursachen können.
Lipofuszin ist ein Produkt der Lipidperoxidation durch oxidativen Stress in der Zelle, dessen Akkumulation mit dem Alter zunimmt. Der Mechanismus der selektiven Akkumulation in den Keratozyten des tiefen Stromas ist nicht vollständig geklärt.
Der Steroidsulfatasemangel aufgrund einer STS-Genmutation führt zu einer Störung des Cholesterinsulfatstoffwechsels. Das akkumulierte Cholesterinsulfat lagert sich in den Keratozyten des Hornhautstromas ab und verursacht eine staubartige Trübung, die der altersbedingten koronalen Mehlstaubdegeneration ähnelt. STS ist im endoplasmatischen Retikulum der Zellen lokalisiert und könnte an der Bildung der lipofuszinartigen Ablagerungen beteiligt sein, die in der Histopathologie beobachtet werden.
Bei XLI treten Hornhautablagerungen früher auf als altersbedingte Veränderungen und sind tendenziell ausgedehnter verteilt. Es wurde darauf hingewiesen, dass XLI und die altersbedingte mehlartige Hornhautdegeneration eine gemeinsame pathophysiologische Grundlage haben könnten, aber zur detaillierten Aufklärung sind weitere Untersuchungen erforderlich 3).
