دژنراسیون آردی قرنیه (cornea farinata) یافتهای است که در آن کدورتهای ریز گردوغباری در عمیقترین لایه استرومای قرنیه، درست در جلوی غشای دسمه ظاهر میشود 1). اولین بار توسط چشمپزشک سوئیسی، آرتور فوگت توصیف شد و به آن “قرنیه آردی” (floury cornea) نیز گفته میشود.
این وضعیت به صورت دوطرفه بروز میکند و با افزایش سن به آرامی پیشرفت میکند. از آنجایی که بر بینایی تأثیر نمیگذارد، اهمیت بالینی محدودی دارد. به عنوان یک دژنراسیون طبقهبندی میشود، نه دیستروفی قرنیه. گزارش آن در افراد زیر ۴۰ سال نادر است. در میکروسکوپ کانفوکال in vivo (IVCM)، ذرات ریز با بازتاب بالا در سیتوپلاسم کراتوسیتهای استرومای عمیق قرنیه مشاهده میشود 1).
در بیماران مبتلا به ایکتیوزیس وابسته به X (XLI) ناشی از جهش در ژن STS (Xp22.31) نیز کدورتهای مشابه در لایههای عمیق قرنیه دیده میشود 2,3). این یافته در ۵۰٪ از بیماران و ۲۵٪ از زنان ناقل تأیید شده است و از اوایل بزرگسالی ظاهر میشود 2). در این موارد، این وضعیت ناشی از تغییرات وابسته به سن نیست، بلکه به دلیل کمبود استروئید سولفاتاز و تجمع کلسترول سولفات است 3).
دژنراسیون آردی قرنیه معمولاً نیازی به درمان ندارد. از آنجایی که بدون علامت است و بر بینایی تأثیر نمیگذارد، تنها پیگیری کافی است. با این حال، افتراق از سایر شرایط مشابه مانند دیستروفی اندوتلیال قرنیه فوکس که با کدورتهای عمیق قرنیه همراه است، مهم است. در فوکس، کاهش تراکم سلولهای اندوتلیال دیده میشود، اما در دژنراسیون آردی قرنیه، اندوتلیوم طبیعی است.
دژنراسیون آردی قرنیه معمولاً بدون علامت است. بیماران از کاهش بینایی، درد چشم، احساس جسم خارجی یا فتوفوبیا شکایت ندارند. در بسیاری از موارد، به طور تصادفی در معاینه با میکروسکوپ اسلیت لمپ کشف میشود.
در معاینه با میکروسکوپ اسلیت لمپ با استفاده از روش transillumination یا specular reflection، رسوبات ریز دانهای به رنگ خاکستری مایل به سفید تا زرد-قهوهای در سطح خلفی قرنیه مشاهده میشود. کدورتها در مرکز و اطراف مرکز قرنیه متراکمتر هستند و در نواحی محیطی کاهش مییابند. هر رسوب بسیار کوچک است و با تابش مستقیم نور اسلیت به راحتی از دست میرود.
کدورتها به صورت منتشر و یکنواخت در استرومای قرنیه در جلوی غشای دسمه توزیع میشوند. غشای دسمه، اپیتلیوم قرنیه و لایه سلولهای اندوتلیال خود غیرطبیعی نیستند. ضخامت قرنیه در محدوده طبیعی است. در میکروسکوپ specular، مورفولوژی و تراکم سلولهای اندوتلیال طبیعی است.
بزرگترین عامل خطر، افزایش سن است. این عارضه در افراد مسن شایعتر است و به آرامی پیشرفت میکند، اما به ندرت از نظر بالینی مشکلساز میشود. گزارش آن در افراد زیر ۴۰ سال نادر است.
کمبود استروئید سولفاتاز ناشی از جهش در ژن STS (Xp22.31) باعث ایکتیوز وابسته به X (XLI) میشود. در بیماران XLI، سولفات کلسترول در لایههای عمقی استروما تجمع یافته و کدورت مشابه دژنراسیون آردی قرنیه ایجاد میکند. حداقل شش جهش مختلف در ژن STS گزارش شده است که بسته به نوع جهش، بیان و عملکرد آنزیم استروئید سولفاتاز متفاوت بوده و فنوتیپهای متنوعی ایجاد میکند.
معاینه با لامپ شکافی
روش عبور نور (Transillumination): اساسیترین روش برای نمایش رسوبات ریز دانهای در سطح خلفی قرنیه است.
بازتاب آینهای (Specular reflection): امکان مشاهده کدورتهای بلافاصله جلوی غشای دسمه با کنتراست بالا را فراهم میکند.
نوردهی مستقیم: رسوبات ریز ممکن است نادیده گرفته شوند، بنابراین استفاده همزمان از روش عبور نور مهم است.
میکروسکوپ آینهای (Specular microscopy)
ارزیابی اندوتلیوم: تأیید میکند که مورفولوژی و تراکم سلولهای اندوتلیال طبیعی است.
تشخیص افتراقی از فوکس: در فوکس، گوتا و کاهش تراکم سلولهای اندوتلیال دیده میشود، اما در این بیماری اندوتلیوم طبیعی است.
میکروسکوپ کانفوکال
مشاهده لایههای عمقی: ذرات ریز با بازتاب بالا در داخل کراتوسیتهای استرومای جلوی غشای دسمه مشاهده میشود.
تشخیص افتراقی: برای افتراق از دیستروفیها و دژنراسیونهای مشابه قرنیه مفید است.
| بیماری | ویژگی کدورت | اندوتلیوم قرنیه |
|---|---|---|
| دژنراسیون آردی قرنیه | غبارآلود ریز، لایه عمقی | طبیعی |
| دیستروفی فوکس | گوتا، لایه عمقی | غیرطبیعی |
| دیستروفی قرنیه پیشدسمه | کدورت پلیمورف، لایه عمقی | طبیعی |
سایر تشخیصهای افتراقی شامل دیستروفی لکهای قرنیه (fleck corneal dystrophy)، دیستروفی رشتهای عمقی (deep filiform dystrophy) و دیستروفی نقطهای خلفی (posterior punctiform dystrophy) است. همه آنها کدورت در لایه عمقی قرنیه ایجاد میکنند، اما شکل و توزیع کدورت متفاوت است.
تشخیص افتراقی بین دیستروفی اندوتلیال قرنیه فوکس و دژنراسیون آردی قرنیه ممکن است تنها با لامپ اسلیت دشوار باشد و نیاز به میکروسکوپ اسپکولار دارد. در دژنراسیون آردی قرنیه، اندوتلیوم قرنیه طبیعی است.
دژنراسیون آردی قرنیه و دیستروفی اندوتلیال قرنیه فوکس هر دو در لایههای عمقی قرنیه یافته دارند، اما تفاوت قطعی در وضعیت اندوتلیوم قرنیه است. در دژنراسیون آردی قرنیه، میکروسکوپ اسپکولار مورفولوژی و تراکم سلولهای اندوتلیال را طبیعی نشان میدهد، در حالی که در فوکس، گوتا (برجستگیهای زگیلمانند) در غشای دسمه و کاهش تراکم سلولهای اندوتلیال دیده میشود. فوکس با پیشرفت به ادم قرنیه و کراتوپاتی تاولی منجر میشود، اما دژنراسیون آردی قرنیه بر بینایی تأثیر نمیگذارد.
دژنراسیون آردی قرنیه نیازی به درمان ندارد. از آنجایی که بر بینایی تأثیر نمیگذارد و علائم ذهنی ندارد، فقط پیگیری کافی است.
در موارد همراه با ایکتیوز وابسته به X نیز درمان برای یافتههای قرنیه لازم نیست. مدیریت پوستی اصلی است.
از آنجایی که این بیماری بر اساس دژنراسیون و زمینه ژنتیکی است، در حال حاضر روش پیشگیری اولیه وجود ندارد.
با افزایش سن، اجسام شبه لیپوفوسین در سیتوپلاسم کراتوسیتهای (سلولهای استرومای قرنیه) درست قبل از غشای دسمه تجمع مییابند. از نظر هیستوپاتولوژی، به صورت واکوئلهای داخل سیتوپلاسمی حاوی اجسام شبه لیپوفوسین مشاهده میشوند و ممکن است باعث هیپرتروفی غیرطبیعی کراتوسیتها شوند.
لیپوفوسین محصول پراکسیداسیون لیپیدی ناشی از استرس اکسیداتیو داخل سلولی است و تجمع آن با افزایش سن پیشرفت میکند. مکانیسم تجمع انتخابی در کراتوسیتهای عمقی استروما به طور کامل شناخته نشده است.
کمبود استروئید سولفاتاز ناشی از جهش ژن STS منجر به اختلال متابولیسم کلسترول سولفات میشود. کلسترول سولفات تجمعیافته در داخل کراتوسیتهای قرنیه رسوب کرده و کدورت غبارمانند مشابه دژنراسیون آردی قرنیه وابسته به سن ایجاد میکند. STS در شبکه آندوپلاسمی سلول قرار دارد و ممکن است در تشکیل رسوبات شبه لیپوفوسین که در هیستوپاتولوژی دیده میشود، نقش داشته باشد.
رسوبات قرنیه در XLI زودتر از تغییرات مرتبط با افزایش سن ظاهر میشوند و تمایل به توزیع گستردهتری دارند. اشاره شده است که XLI و دژنراسیون آردی قرنیه مرتبط با افزایش سن ممکن است پایه پاتوفیزیولوژیک مشترکی داشته باشند، اما برای روشن شدن جزئیات به تحقیقات بیشتری نیاز است3).
