La melanosis adquirida primaria (primary acquired melanosis, PAM) es una lesión conjuntival adquirida caracterizada por pigmentación negruzca o marrón en parches debido a la proliferación anormal de melanocitos. Puede ocurrir en cualquier parte de la conjuntiva. A diferencia del nevus, es una lesión pigmentada plana sin elevación.
Además de la melanosis adquirida primaria sin causa conocida, la pigmentación también puede ocurrir debido a inflamación crónica como enfermedades alérgicas, irritación por cosméticos o productos químicos, o después de cirugía (melanosis secundaria). PAM se refiere a lesiones primarias sin estas causas secundarias.
La PAM en sí no es necesariamente maligna. La PAM sin atipia es benigna con bajo riesgo de transformación maligna. Por otro lado, la PAM con atipia es una lesión precancerosa que se transforma en melanoma maligno conjuntival en aproximadamente el 25-50% de los casos. Es importante confirmar la presencia de atipia mediante biopsia.
La PAM se clasifica ampliamente en dos grupos según la presencia o ausencia de atipia histológica. Recientemente, también se denomina lesión melanocítica intraepitelial conjuntival (C-MIL) y se ha reorganizado en la clasificación de la OMS 3).
| Clasificación de PAM | C-MIL correspondiente | Riesgo de transformación maligna |
|---|---|---|
| PAM sin atipia | C-MIL de bajo grado | Bajo (rara vez se transforma) |
| PAM con atipia leve | C-MIL de grado intermedio | Moderado |
| PAM con atipia grave | C-MIL de alto grado / melanoma in situ | Aproximadamente 25–50% |
Una puntuación C-MIN de 5 o más se considera melanoma in situ y requiere un tratamiento más agresivo2).
Representa el 11% de todas las lesiones conjuntivales2). Ocurre con mayor frecuencia en caucásicos de mediana edad y mayores, y es casi siempre unilateral. Dado que aproximadamente el 60–75% de los melanomas malignos conjuntivales se originan a partir de PAM, es particularmente importante como lesión precancerosa. La incidencia es menor en asiáticos orientales en comparación con los caucásicos.
Un curso característico de la PAM es el fenómeno de “wax and wane”, donde la pigmentación aumenta y disminuye repetidamente 2). Incluso si la pigmentación se aclara o desaparece, la lesión en sí no ha desaparecido. Pasar por alto este punto puede llevar a la creencia errónea de que la afección se ha curado, descuidando el seguimiento.
No. La PAM muestra un patrón de aumento y disminución. Incluso si la pigmentación se aclara, la lesión no ha desaparecido y, a menudo, las lesiones patológicas persisten. Lo mismo ocurre después del tratamiento con mitomicina C; después de que la pigmentación desaparezca, es necesaria una biopsia de mapeo para confirmar la erradicación.
Si ocurren los siguientes cambios, consulte rápidamente a un especialista y considere una biopsia:
La causa directa de la PAM no está clara, pero se basa en una proliferación anormal de melanocitos dentro del epitelio. A diferencia de la melanosis secundaria (descrita más adelante), ocurre sin un desencadenante externo específico.
Las lesiones pigmentadas con los siguientes desencadenantes no son PAM, sino que se clasifican como melanosis secundaria:
Dado que la conjuntiva está directamente expuesta a la luz ultravioleta (UV), la exposición a los rayos UV se considera un factor de riesgo. La razón por la que es más común en caucásicos es que tienen menos melanina, lo que resulta en un efecto de filtro UV más débil.
Primero, se evalúa en detalle la morfología, el color, los bordes y la presencia de elevación de la lesión mediante un microscopio con lámpara de hendidura. Se debe realizar siempre la eversión del párpado para examinar el fondo de saco y la conjuntiva palpebral.
La OCT del segmento anterior puede evaluar la profundidad de la lesión y si está confinada al epitelio. Se visualiza como una lesión hiperreflectiva.
Dado que la PAM muestra un patrón de “wax and wane” (aumento y disminución), la documentación fotográfica periódica desde la visita inicial es la base del seguimiento. Permite rastrear objetivamente los cambios en la distribución del pigmento.
Es el estándar de oro para el diagnóstico definitivo de la PAM y la determinación de la estrategia de tratamiento.
La biopsia de mapeo es una técnica de biopsia en la que se toman muestras sistemáticamente de múltiples sitios de una lesión pigmentada de la conjuntiva. Al mapear la distribución de la atipia en toda la lesión, se puede determinar con precisión la extensión y el grado de atipia. La presencia y el grado de atipia son la información más importante para decidir la estrategia de tratamiento (observación o escisión).
La evaluación de marcadores mediante inmunohistoquímica es útil para el diagnóstico definitivo y la diferenciación entre lesiones benignas y malignas3).
| Marcador | Significado | Notas |
|---|---|---|
| PRAME | Marcador de malignidad más potente | Positivo en PAM con atipia / melanoma1) |
| Ki-67 | Índice de proliferación | Valor alto sugiere malignidad |
| p16 | Supresor tumoral | La pérdida sugiere malignidad1) |
| S100, SOX10, HMB45 | Marcadores melanocíticos comunes | No permite distinguir entre benigno y maligno |
La estrategia de tratamiento para PAM se determina por la presencia y el grado de atipia histológica.
PAM sin atipia
Estrategia: Observación.
Contenido: Continuar con la microscopía de lámpara de hendidura regular y el registro fotográfico.
Frecuencia: Se recomienda seguimiento cada 3 a 6 meses.
Consideración de escisión: Si hay problemas estéticos o cambios durante el seguimiento, realizar escisión y examen patológico.
PAM con atipia
Estrategia: Intervención terapéutica activa.
Atipia leve: Escisión ± crioterapia.
Atipia severa (melanoma in situ): Escisión amplia + crioterapia + terapia tópica con MMC.
Común: Seguimiento regular en todos los casos (detección temprana de transformación maligna).
Se realiza quimioterapia tópica para PAM con atipia comprobada histológicamente.
Como alternativa a la mitomicina C, se utiliza la administración tópica de IFNα-2b. Su ventaja sobre la MMC es que no causa deficiencia de células madre del limbo.
No necesariamente. Para la PAM sin atipia, la observación regular es el enfoque básico. Por otro lado, la PAM con atipia es una lesión precancerosa, por lo que se recomienda un tratamiento activo como la escisión o la quimioterapia tópica. El procedimiento estándar es determinar el plan de tratamiento después de confirmar la presencia o ausencia de atipia mediante biopsia.
La esencia de la PAM es la proliferación anormal de melanocitos dentro del epitelio conjuntival. La etapa sin invasión del tejido subepitelial se denomina lesión “intraepitelial”, y cuando ocurre la invasión, se diagnostica como melanoma maligno.
En conceptos modernos, la PAM se entiende como un espectro llamado C-MIL (lesión melanocítica intraepitelial conjuntival) 3).
Melanosis benigna → C-MIL de bajo grado → C-MIL de alto grado → melanoma in situ → melanoma invasivo
Existe este espectro, y la PAM con atipia corresponde a C-MIL de grado intermedio a alto.
Se ha reportado que la transformación maligna de PAM con atipia involucra la mutación del promotor TERT (c.-124C>T) 2). Esta mutación conduce a la activación de la transcriptasa inversa de la telomerasa, promoviendo la inmortalización celular y la transformación maligna. También se ha asociado con una alta carga mutacional tumoral.
PAM representa aproximadamente el 60–75% de los orígenes del melanoma maligno conjuntival. Esto indica que si PAM se deja sin tratar o se pasa por alto, puede progresar a melanoma maligno invasivo, lo que subraya la importancia del diagnóstico temprano y el manejo adecuado.
La estandarización internacional del sistema de clasificación C-MIL y la puntuación C-MIN está avanzando 3). Se espera que esto mejore la reproducibilidad diagnóstica entre patólogos y aumente la precisión de la selección del tratamiento según el grado de atipia.
Los paneles de inmunohistoquímica que combinan marcadores como PRAME, p16 y Ki-67 están permitiendo la reclasificación de lesiones previamente consideradas “indeterminadas” 1). Esto puede permitir una determinación más precisa de la necesidad y el momento de la biopsia.
Se están desarrollando técnicas de monitorización no invasivas mediante OCT de segmento anterior y microscopía confocal in vivo. Se espera que sirvan como medios para evaluar la progresión de PAM en tiempo real sin biopsia.
Eder et al. (2024) demostraron que en 5 casos de lesiones proliferativas melanocíticas conjuntivales atípicas difíciles de evaluar mediante histología de rutina, fue posible la reclasificación combinando un panel de inmunohistoquímica (PRAME, p16, HMB45, Ki-67, etc.) y análisis FISH 1). También se ha sugerido el potencial del perfil de microARN para diferenciar lesiones benignas de malignas.
La investigación está avanzando en la elaboración de perfiles moleculares, incluidas las mutaciones del promotor TERT, para predecir individualmente el riesgo de transformación de PAM a melanoma 2). En el futuro, se espera que sean posibles estrategias de tratamiento personalizadas basadas en la evaluación del riesgo molecular.
