ภาวะเมลาโนซิสที่ได้มาปฐมภูมิ (primary acquired melanosis, PAM) คือรอยโรคที่ได้มาของเยื่อบุตา มีลักษณะเป็นรอยสีน้ำตาลดำเป็นหย่อมๆ จากการเพิ่มจำนวนของเมลาโนไซต์ผิดปกติ สามารถเกิดได้ทุกส่วนของเยื่อบุตา ต่างจากปานตรงที่เป็นรอยโรคสีแบนไม่มีส่วนนูน
นอกจาก PAM ปฐมภูมิที่ไม่มีสาเหตุชัดเจนแล้ว การมีสีอาจเกิดจากการอักเสบเรื้อรัง เช่น โรคภูมิแพ้ การระคายเคืองจากเครื่องสำอางหรือสารเคมี หรือหลังการผ่าตัด (เมลาโนซิสทุติยภูมิ) PAM หมายถึงรอยโรคปฐมภูมิที่ไม่มีสาเหตุทุติยภูมิเหล่านี้
PAM เองไม่จำเป็นต้องเป็นมะเร็ง PAM ที่ไม่มี atypia เป็นชนิดไม่ร้าย มีความเสี่ยงต่ำในการเปลี่ยนเป็นมะเร็ง ในขณะที่ PAM ที่มี atypia เป็นรอยโรคก่อนมะเร็งที่เปลี่ยนเป็นมะเร็งผิวหนังชนิดเมลาโนมาที่เยื่อบุตาในประมาณ 25-50% ของกรณี การยืนยันการมี atypia โดยการตัดชิ้นเนื้อเป็นสิ่งสำคัญ
PAM แบ่งออกเป็นสองกลุ่มหลักตามการมี atypia ทางเนื้อเยื่อวิทยา ในระยะหลัง เรียกอีกอย่างว่ารอยโรคเมลาโนไซต์ในเยื่อบุผิวเยื่อบุตา (conjunctival melanocytic intraepithelial lesion, C-MIL) และได้รับการจัดระเบียบใหม่ในการจำแนกของ WHO3)
| การจำแนก PAM | C-MIL ที่สอดคล้อง | ความเสี่ยงในการเปลี่ยนเป็นมะเร็ง |
|---|---|---|
| PAM ที่ไม่มีภาวะ atypia | C-MIL ระดับต่ำ | ต่ำ (เปลี่ยนเป็นมะเร็งได้น้อย) |
| PAM ที่มี atypia เล็กน้อย | C-MIL ระดับปานกลาง | ปานกลาง |
| PAM ที่มี atypia รุนแรง | C-MIL ระดับสูง / melanoma in situ | ประมาณ 25-50% |
คะแนน C-MIN 5 ขึ้นไปถือเป็น melanoma in situ และต้องได้รับการรักษาที่รุกมากขึ้น2).
คิดเป็น 11% ของรอยโรคเยื่อบุตาทั้งหมด2) พบมากที่สุดในคนผิวขาววัยกลางคนขึ้นไป และมักเป็นข้างเดียว ประมาณ 60-75% ของมะเร็งผิวหนังชนิดร้ายของเยื่อบุตามี PAM เป็นรอยโรคก่อนหน้า ดังนั้นจึงถือเป็นรอยโรคก่อนมะเร็งที่สำคัญ อุบัติการณ์ในคนเอเชียต่ำกว่าคนผิวขาว
เป็นลักษณะเฉพาะของ PAM คือปรากฏการณ์ “wax and wane” ที่เม็ดสีเพิ่มขึ้นและลดลงซ้ำๆ2) แม้ว่าเม็ดสีจะจางลงหรือหายไป รอยโรคเองก็ไม่ได้หายไป หากมองข้ามจุดนี้ อาจเข้าใจผิดว่าหายขาดและละเลยการติดตามผล
ไม่ใช่ PAM แสดงคลื่นของการเพิ่มขึ้นและลดลงที่เรียกว่า “wax and wane” แม้ว่าเม็ดสีจะจางลง รอยโรคก็ไม่ได้หายไป และทางพยาธิวิทยามักมีรอยโรคหลงเหลืออยู่ เช่นเดียวกันหลังการรักษาด้วยไมโตมัยซินซี หลังจากเม็ดสีหายไป จำเป็นต้องยืนยันการกำจัดด้วยการตัดชิ้นเนื้อแบบแผนที่
หากเกิดการเปลี่ยนแปลงดังต่อไปนี้ ควรไปพบแพทย์ผู้เชี่ยวชาญทันทีและพิจารณาตรวจชิ้นเนื้อ:
สาเหตุโดยตรงของการเกิด PAM ยังไม่ชัดเจน แต่มีพื้นฐานมาจากการเพิ่มจำนวนผิดปกติของเมลาโนไซต์ภายในเยื่อบุผิว แตกต่างจากเมลาโนซิสทุติยภูมิ (ที่จะกล่าวถึงต่อไป) ซึ่งเกิดขึ้นโดยไม่มีปัจจัยภายนอกที่จำเพาะ
รอยโรคเม็ดสีที่มีสาเหตุดังต่อไปนี้ไม่ใช่ PAM แต่จัดเป็นเมลาโนซิสทุติยภูมิ:
เยื่อบุตาสัมผัสกับรังสีอัลตราไวโอเลตโดยตรง ดังนั้นการได้รับรังสียูวีจึงถือเป็นปัจจัยเสี่ยงประการหนึ่ง สาเหตุที่พบบ่อยในคนผิวขาวคือมีเมลานินน้อยและประสิทธิภาพการกรองรังสียูวีต่ำ
ขั้นแรก ประเมินรูปร่าง สี ขอบเขต และการมีอยู่ของรอยโรคที่นูนขึ้นมาอย่างละเอียดด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด ต้องพลิกเปลือกตาเสมอเพื่อตรวจหารอยโรคในฟอร์นิกซ์และเยื่อบุตาส่วนเปลือกตา
OCT ส่วนหน้าสามารถประเมินความลึกของรอยโรคและการจำกัดอยู่ภายในเยื่อบุผิว รอยโรคจะปรากฏเป็นรอยโรคที่มีการสะท้อนแสงสูง
เนื่องจาก PAM มีรูปแบบ “wax and wane” การบันทึกภาพถ่ายเป็นระยะตั้งแต่การตรวจครั้งแรกจึงเป็นพื้นฐานของการติดตามผล การเปลี่ยนแปลงของการกระจายของเม็ดสีจะถูกติดตามอย่างเป็นกลาง
นี่คือมาตรฐานทองคำสำหรับการวินิจฉัยที่แน่นอนของ PAM และการกำหนดแผนการรักษา
Map biopsy (การตัดชิ้นเนื้อแบบแผนที่) เป็นขั้นตอนการตัดชิ้นเนื้อซึ่งเก็บรอยโรคที่มีเม็ดสีของเยื่อบุตาอย่างเป็นระบบจากหลายตำแหน่ง โดยการทำแผนที่การกระจายของเซลล์ผิดปกติทั่วรอยโรค ทำให้สามารถระบุขอบเขตและระดับของความผิดปกติได้อย่างแม่นยำ การมีอยู่และระดับของความผิดปกติเป็นข้อมูลที่สำคัญที่สุดในการกำหนดแผนการรักษา (การสังเกตหรือการตัดออก)
การประเมินเครื่องหมายด้วยอิมมูโนฮิสโตเคมีมีประโยชน์สำหรับการวินิจฉัยที่แน่ชัดและการแยกความแตกต่างระหว่างชนิดไม่ร้ายแรงและร้ายแรง3).
| เครื่องหมาย | ความสำคัญ | หมายเหตุ |
|---|---|---|
| PRAME | เครื่องหมายบ่งชี้ความร้ายแรงที่แข็งแกร่งที่สุด | ให้ผลบวกใน PAM with atypia / มะเร็งผิวหนังเมลาโนมา1) |
| Ki-67 | ดัชนีการเพิ่มจำนวน | ค่าสูงบ่งชี้ถึงความร้ายแรง |
| p16 | ยับยั้งเนื้องอก | การหายไปบ่งชี้ถึงความร้ายกาจ1) |
| S100, SOX10, HMB45 | ร่วมกันของเซลล์เมลาโนไซต์ | ไม่สามารถใช้แยกชนิดไม่ร้ายและร้ายได้ |
แนวทางการรักษา PAM ขึ้นอยู่กับการมีและระดับของ atypia ทางเนื้อเยื่อวิทยา
PAM ที่ไม่มี atypia
แนวทาง: สังเกตอาการ
เนื้อหา: ตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด (slit-lamp) และบันทึกภาพถ่ายอย่างสม่ำเสมอต่อไป
ความถี่: แนะนำให้มาตรวจทุก 3-6 เดือน
การพิจารณาตัดออก: หากมีปัญหาด้านความสวยงามหรือมีการเปลี่ยนแปลงระหว่างการติดตามผล ให้ทำการตัดออกและตรวจทางพยาธิวิทยา
PAM ร่วมกับ atypia
แนวทาง: การรักษาเชิงรุก
atypia เล็กน้อย: ตัดออก ± จี้เย็น
atypia รุนแรง (melanoma in situ): ตัดออกกว้าง + จี้เย็น + การรักษาเฉพาะที่ด้วย MMC
ร่วมกัน: ติดตามผลเป็นระยะในทุกราย (ตรวจพบการเปลี่ยนแปลงเป็นมะเร็งระยะแรก)
เคมีบำบัดเฉพาะที่ทำใน PAM ร่วมกับ atypia ที่ยืนยันทางจุลพยาธิวิทยา
เป็นทางเลือกแทนไมโตมัยซิน C โดยใช้ IFNα-2b ทาเฉพาะที่ ข้อดีเหนือ MMC คือไม่ทำให้เกิดความเสียหายต่อเซลล์ต้นกำเนิดลิมบัส
ไม่จำเป็นเสมอไป หากเป็น PAM without atypia (ไม่มี atypia) การติดตามเป็นระยะเป็นแนวทางพื้นฐาน ในทางกลับกัน PAM with atypia (มี atypia) เป็นรอยโรคก่อนมะเร็ง ดังนั้นจึงแนะนำให้รักษาอย่างจริงจัง เช่น การตัดออกหรือเคมีบำบัดเฉพาะที่ ขั้นตอนมาตรฐานคือการตรวจหา atypia โดยการตัดชิ้นเนื้อก่อนตัดสินใจแผนการรักษา
สาระสำคัญของ PAM คือการเพิ่มจำนวนผิดปกติของเมลาโนไซต์ภายในเยื่อบุตา ระยะที่ไม่มีการลุกลามเข้าไปในเนื้อเยื่อใต้เยื่อบุเรียกว่ารอยโรค “ภายในเยื่อบุ” และเมื่อเกิดการลุกลาม จะได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งเมลาโนมา
ในแนวคิดสมัยใหม่ PAM ถูกเข้าใจว่าเป็นสเปกตรัมของรอยโรคเมลาโนไซต์ภายในเยื่อบุตา (C-MIL) 3)
เมลาโนซิสชนิดไม่ร้าย → C-MIL ระดับต่ำ → C-MIL ระดับสูง → melanoma in situ → melanoma ที่ลุกลาม
มีสเปกตรัมนี้ และ PAM with atypia สอดคล้องกับ C-MIL ระดับปานกลางถึงสูง
มีการรายงานการกลายพันธุ์ของโปรโมเตอร์ TERT (c.-124C>T) เกี่ยวข้องกับการเปลี่ยนเป็นมะเร็งจาก PAM ที่มี atypia 2) การกลายพันธุ์นี้กระตุ้น telomerase reverse transcriptase ส่งเสริมการทำให้เซลล์เป็นอมตะและการเปลี่ยนเป็นมะเร็ง นอกจากนี้ยังแสดงความสัมพันธ์กับภาระการกลายพันธุ์ของเนื้องอกที่สูง
PAM คิดเป็นประมาณ 60-75% ของต้นกำเนิดของมะเร็งผิวหนังชนิดเมลาโนมาชนิดร้ายของเยื่อบุตา ซึ่งบ่งชี้ว่า PAM สามารถลุกลามเป็นมะเร็งผิวหนังชนิดเมลาโนมาชนิดร้ายที่แพร่กระจายได้หากปล่อยทิ้งไว้หรือถูกมองข้าม ยืนยันความสำคัญของการวินิจฉัยตั้งแต่เนิ่นๆ และการจัดการที่เหมาะสม
การกำหนดมาตรฐานสากลของระบบการจำแนกประเภท C-MIL และคะแนน C-MIN กำลังดำเนินการอยู่ 3) คาดว่าจะช่วยเพิ่มความสามารถในการทำซ้ำในการวินิจฉัยระหว่างนักพยาธิวิทยา และเพิ่มความแม่นยำในการเลือกการรักษาตามระดับของ atypia
ชุดอิมมูโนฮิสโตเคมีที่รวมเครื่องหมาย เช่น PRAME, p16 และ Ki-67 กำลังทำให้สามารถจำแนกประเภทใหม่ของรอยโรคที่ก่อนหน้านี้ถือว่า “ไม่แน่นอน” 1) ซึ่งอาจช่วยให้สามารถระบุความจำเป็นและเวลาของการตัดชิ้นเนื้อได้แม่นยำยิ่งขึ้น
เทคโนโลยีการติดตามแบบไม่รุกล้ำโดยใช้ OCT ส่วนหน้าและกล้องจุลทรรศน์คอนโฟคอลในร่างกายกำลังได้รับการพัฒนา คาดว่าจะเป็นวิธีการประเมินความก้าวหน้าของ PAM แบบเรียลไทม์โดยไม่ต้องตัดชิ้นเนื้อ
Eder และคณะ (2024) แสดงให้เห็นว่าใน 5 กรณีของรอยโรคการเพิ่มจำนวนของเมลาโนไซต์ที่เยื่อบุตาผิดปกติซึ่งประเมินได้ยากด้วยการตรวจทางจุลพยาธิวิทยาทั่วไป สามารถจำแนกประเภทใหม่ได้โดยใช้ชุดอิมมูโนฮิสโตเคมี (PRAME, p16, HMB45, Ki-67 ฯลฯ) และการวิเคราะห์ FISH 1) นอกจากนี้ยังมีการชี้ให้เห็นถึงความเป็นไปได้ในการแยกความแตกต่างระหว่างชนิดไม่ร้ายและร้ายด้วยการวิเคราะห์ microRNA
การวิจัยกำลังดำเนินการเกี่ยวกับการทำโปรไฟล์โมเลกุล รวมถึงการกลายพันธุ์ของโปรโมเตอร์ TERT เพื่อทำนายความเสี่ยงของการเปลี่ยน PAM เป็นเมลาโนมาเป็นรายบุคคล 2) กลยุทธ์การรักษาเฉพาะบุคคลโดยอาศัยการประเมินความเสี่ยงระดับโมเลกุลคาดว่าจะเป็นไปได้ในอนาคต
