Глазные капли с низкой концентрацией атропина (подавление прогрессирования близорукости)
1. Что такое глазные капли атропина низкой концентрации (торможение прогрессирования близорукости)?
Заголовок раздела «1. Что такое глазные капли атропина низкой концентрации (торможение прогрессирования близорукости)?»Глазные капли атропина низкой концентрации (low-dose atropine, LDA) — это медикаментозная терапия с использованием раствора атропина, неселективного антагониста мускариновых рецепторов, в низкой концентрации (0,01–0,05%) для торможения прогрессирования близорукости у детей. Препараты атропина 1% используются в офтальмологии с 1970-х годов для мидриаза и циклоплегии, однако в последние годы было показано, что при низкой концентрации можно достичь эффекта торможения прогрессирования близорукости при минимизации побочных эффектов и рикошета.
Глазные капли Rijusea® Mini 0,025% (Santen Pharmaceutical) получили первое в стране одобрение 27 декабря 2024 года по показанию «подавление прогрессирования близорукости» 1). С появлением этого препарата лечение для подавления прогрессирования близорукости стало вариантом, покрываемым медицинской страховкой.
Текущая ситуация с близорукостью и риск осложнений
Заголовок раздела «Текущая ситуация с близорукостью и риск осложнений»В последние годы доля учащихся начальных и средних школ с некорригированной остротой зрения ниже 1,0 неуклонно растет. Согласно школьной статистике здравоохранения Министерства образования, культуры, спорта, науки и технологий, доля старшеклассников с некорригированной остротой зрения ниже 1,0 достигает примерно 63% (2014 финансовый год) 1). Близорукость — это не просто аномалия рефракции; ее прогрессирование может привести к серьезным осложнениям.
Исследование Хисаяма подтвердило увеличение распространенности миопической макулопатии 8)9), что показывает, что предотвращение прогрессирования необходимо для улучшения долгосрочного зрительного прогноза.
Основные риски осложнений, связанных с близорукостью, приведены ниже. Риск возрастает с каждым увеличением близорукости на 1D, а при высокой близорукости частота осложнений значительно выше 5)7).
- Глаукома: повышенный риск открытоугольной глаукомы
- Катаракта: повышенный риск задней субкапсулярной катаракты
- Отслойка сетчатки: значительно повышенный риск
- Миопическая макулярная дегенерация: осложнение, наиболее влияющее на зрительный прогноз
- Миопическая тракционная макулопатия: деформация макулы, возникающая при высокой близорукости
Цель лечения для подавления прогрессирования близорукости — предотвратить чрезмерное прогрессирование близорукости и сохранить зрение и здоровье глаз на протяжении всей жизни.
Глазные капли с низкой концентрацией атропина — это лечение, подавляющее прогрессирование близорукости за счет торможения удлинения аксиальной длины глаза посредством антагонизма мускариновых рецепторов. Используются препараты с низкой концентрацией (0,01–0,05%), которые минимизируют побочные эффекты атропина (мидриаз, паралич аккомодации), и достаточно закапывать одну каплю перед сном. Rijusea® Mini глазные капли 0,025% — первый одобренный в Японии в декабре 2024 года препарат, покрываемый страховкой 1).
2. Показания и целевая группа лечения
Заголовок раздела «2. Показания и целевая группа лечения»Диагностические критерии
Заголовок раздела «Диагностические критерии»Чтобы определить показания к лечению для замедления прогрессирования близорукости с помощью низкоконцентрированных глазных капель атропина, сначала необходим объективный диагноз близорукости. Критерии диагностики близорукости согласно руководству по лечению Японского общества близорукости следующие 1).
Состояние, при котором сферический эквивалент близорукости при рефракционном исследовании под циклоплегией составляет -0,5 D или превышает -0,5 D
Без исследования под циклоплегией у детей с сильной аккомодацией может быть рассчитана избыточная степень близорукости, поэтому это незаменимо как основа диагностики.
Рекомендуемые цели лечения
Заголовок раздела «Рекомендуемые цели лечения»Желательно начинать лечение на ранних стадиях развития близорукости. Основные характеристики рекомендуемых целей следующие 1)13).
- Возраст: Основными целями лечения являются дети до раннего подросткового возраста, у которых близорукость прогрессирует быстро. Раннее начало заболевания особенно повышает риск будущей высокой близорукости
- Наличие факторов риска близорукости: Оба родителя имеют близорукость, мало времени на открытом воздухе, длительная работа на близком расстоянии
- Пациенты младше 5 лет: Поскольку клинические испытания не проводились, назначение следует тщательно обдумать
- Исключение вторичной близорукости: Вторичная близорукость, такая как врожденная куриная слепота, пигментный ретинит и т.д., исключается из показаний
Сообщается, что развитие близорукости в раннем возрасте значительно повышает риск будущей высокой близорукости (свыше -6 D) 13).
Доказательства из основных рандомизированных контролируемых исследований
Заголовок раздела «Доказательства из основных рандомизированных контролируемых исследований»Основные исследования демонстрируют эффект замедления прогрессирования близорукости низкоконцентрированным атропином.
| Название исследования | Концентрация | Продолжительность | Прогрессирование SE (группа лечения) | Прогрессирование SE (контрольная группа) |
|---|---|---|---|---|
| ATOM2 (Chia 2012) 2) | 0,01 % | 2 года | −0,49 D | −1,20 D |
| LAMP (Yam 2022) 3) | 0,025 % | 3 года | −0,55 D | — |
| LAMP (Yam 2022) 3) | 0,05 % | 3 года | −0,38 D | — |
В исследовании ATOM2 группа 0,01% показала изменение SE на −0,49 D за 2 года (группа плацебо −1,20 D), что указывает на значительный подавляющий эффект2). В исследовании LAMP 0,05% был наиболее эффективным, и 3-летний отчет подтвердил непрерывное подавление прогрессирования миопии3).
Дети с миопией, у которых при циклоплегии выявлен сферический эквивалент ≥ −0,5 D, являются кандидатами на лечение1). Особенно при наличии нескольких факторов риска, таких как быстрое прогрессирование миопии, ранний подростковый возраст, миопия у родителей, недостаточная активность на открытом воздухе и большая зрительная нагрузка вблизи, рекомендуется раннее начало лечения. Для детей младше 5 лет данных клинических исследований недостаточно, поэтому требуется тщательное рассмотрение1).
3. Порядок назначения и наблюдение
Заголовок раздела «3. Порядок назначения и наблюдение»Обязательные обследования перед началом лечения
Заголовок раздела «Обязательные обследования перед началом лечения»Перед назначением проведите следующие обследования для подтверждения показаний1)11).
- Рефрактометрия под циклоплегией: Закапать 1% раствор циклопентолата дважды с интервалом 10 минут, измерить авторефрактометром через 45–60 минут после первого закапывания. Подтвердить значение сферического эквивалента.
- Измерение длины оси: Рекомендуется измерение с помощью оптического прибора для измерения длины оси. Записать как исходное значение для мониторинга прогрессирования миопии.
- Исключение амблиопии: Проверить наличие сопутствующей амблиопии и при необходимости проводить параллельное лечение.
- Исключение вторичной миопии: Предварительно исключить органические заболевания, такие как врожденная куриная слепота и пигментный ретинит.
График наблюдения
Заголовок раздела «График наблюдения»График наблюдения после назначения представлен ниже1).
| Период | Интервал посещений | Проверяемые пункты |
|---|---|---|
| После первого назначения | Через 1 неделю – 1 месяц | Проверка соблюдения режима закапывания и побочных эффектов |
| Во время продолжающегося лечения | Каждые 3–6 месяцев | Регулярная оценка прогрессирования близорукости и побочных эффектов |
| Рефракция в условиях циклоплегии | Примерно 1 раз в год | Объективное определение рефракции |
| Измерение длины оси глаза | Проводится регулярно | Количественная оценка удлинения оси глаза |
Методы контроля прогрессирования
Заголовок раздела «Методы контроля прогрессирования»Существует два подхода к контролю прогрессирования близорукости1).
- Метод сравнения годовой скорости прогрессирования: сравнение годовой скорости прогрессирования без лечения и во время лечения для оценки эффективности терапии.
- Управление с помощью перцентильной кривой длины оси: метод, использующий возрастную перцентильную кривую длины оси, включая эмметропические глаза, в качестве индикатора
В качестве инструментов управления можно использовать программное обеспечение, прилагаемое к измерителю длины оси, дневник управления миопией, приложения для смартфона и т.д.
Случаи, требующие усиления лечения
Заголовок раздела «Случаи, требующие усиления лечения»Если прогрессирование миопии недостаточно контролируется во время лечения, действуйте в соответствии со следующими шагами1).
- Проверка соблюдения режима закапывания: повторно оценить соблюдение и помочь сформировать привычку регулярного закапывания
- Усиление рекомендаций по образу жизни: увеличение активности на открытом воздухе (примерно 2 часа в день), ограничение времени работы на близком расстоянии
- Рассмотрение смены или комбинации лечения: рассмотреть комбинацию с ортокератологией (РКИ Kinoshita 2020 подтвердило значительное подавление удлинения оси6)) или с очками DIMS (Nucci 2023, Kaymak 2022 подтвердили безопасность и эффективность12))
Обратите внимание, что по состоянию на апрель 2025 года другие методы лечения прогрессирования миопии (ортокератология, очковые линзы для управления миопией и т.д.), кроме атропина низкой концентрации, не одобрены в Японии, и перед назначением необходимо тщательное объяснение пациенту и родителям1).
4. Побочные эффекты и безопасность
Заголовок раздела «4. Побочные эффекты и безопасность»Основные побочные эффекты
Заголовок раздела «Основные побочные эффекты»Основные побочные эффекты глазных капель атропина низкой концентрации связаны с расширением зрачка. Закапывание перед сном может минимизировать влияние на дневную активность1).
- Светобоязнь и затуманивание зрения из-за расширения зрачка: закапывание перед сном уменьшает дневную светобоязнь. При необходимости используйте солнцезащитные очки, фотохромные линзы или светозащитные очки
- Нарушение зрения вблизи из-за паралича аккомодации: часто уменьшается через несколько недель непрерывного закапывания
- Влияние на бинокулярное зрение: при стойких нарушениях аккомодации рассмотрите назначение прогрессивных линз
- Аллергический конъюнктивит: появляется у 3–7% пациентов при использовании низкоконцентрированных препаратов, но аналогичная частота наблюдается в группе плацебо, что предполагает причиной консервант5)
- Системные побочные эффекты: В многочисленных РКИ не сообщалось о значимых эффектах5)
Профиль побочных эффектов в зависимости от концентрации
Заголовок раздела «Профиль побочных эффектов в зависимости от концентрации»С увеличением концентрации побочные эффекты имеют тенденцию к возрастанию, поэтому концентрацию следует выбирать, балансируя между эффективностью и побочными эффектами.
| Концентрация | Доля пациентов, нуждающихся в фотохромных очках (ATOM2)5) | Нарушение зрения вблизи |
|---|---|---|
| 0,01% | Около 6% | Легкое |
| 0,1% | Около 33% | Умеренное |
| 0,5% | Около 70% | Сильное |
Теоретические риски
Заголовок раздела «Теоретические риски»Увеличение количества света, попадающего на сетчатку из-за расширения зрачка, рассматривается как теоретический риск возрастной макулярной дегенерации (ВМД), но поскольку сама близорукость является защитным фактором против ВМД, этот риск может быть компенсирован 5). В настоящее время нет сообщений о том, что этот риск стал клинической проблемой.
Ребаунд-эффект
Заголовок раздела «Ребаунд-эффект»Сообщается, что прекращение лечения до стабилизации прогрессирования близорукости может привести к ускорению прогрессирования (ребаунд-эффекту) 3).
- Прекращение лечения в раннем возрасте связано с особенно высоким риском ребаунда (исследование LAMP: подтверждено ускорение прогрессирования после отмены 2-летнего лечения 0,025% атропином).
- Существует мнение, что при концентрациях 0,025% и ниже ребаунд-эффект клинически менее значим.
- После отмены продолжайте проводить рефракционные исследования и измерение длины оси каждые 6 месяцев; при прогрессировании рассмотрите возможность возобновления лечения.
Основные побочные эффекты: светобоязнь и затуманивание зрения из-за расширения зрачка, а также снижение остроты зрения вблизи из-за паралича аккомодации. Закапывание перед сном может значительно уменьшить дневные побочные эффекты. Фотохромные линзы или солнцезащитные очки могут быть полезны в некоторых случаях. Системные побочные эффекты не были зарегистрированы во многих рандомизированных контролируемых исследованиях 5). Симптомы часто уменьшаются через несколько недель непрерывного лечения 1).
5. Завершение лечения и комбинированная терапия
Заголовок раздела «5. Завершение лечения и комбинированная терапия»Продолжительность лечения
Заголовок раздела «Продолжительность лечения»Рекомендуется продолжать лечение до стабилизации прогрессирования близорукости. Как правило, прогрессирование близорукости стабилизируется в конце подросткового возраста, поэтому желательно продолжать лечение как минимум до этого периода 1)3).
Порядок завершения лечения
Заголовок раздела «Порядок завершения лечения»- Рассмотрите возможность постепенного снижения дозы или отмены после подтверждения стабилизации прогрессирования близорукости.
- После отмены продолжайте проводить рефракционные исследования и измерение длины оси каждые 6 месяцев.
- При повторном прогрессировании следует рассмотреть возможность раннего возобновления лечения.
Комбинированная терапия
Заголовок раздела «Комбинированная терапия»Если низкоконцентрированный атропин в монотерапии недостаточно эффективен, возможна комбинация с другими методами контроля прогрессирования миопии.
- Ортокератология (ОК) + атропин 0,01%: 2-летнее РКИ показало значительное торможение осевого удлинения (Kinoshita 2020)6). Это наиболее доказанная комбинированная терапия.
- Очки DIMS (MiYOSMART®) + атропин: Безопасность и эффективность подтверждены (Nucci 2023, Kaymak 2022)12).
- Поощрение активного отдыха на свежем воздухе: Рекомендуется сочетание с пребыванием на улице не менее 2 часов в день. Даже отдельно это значительно снижает риск развития миопии4).
Рекомендуется продолжать лечение до стабилизации прогрессирования миопии, обычно до позднего подросткового возраста1). Поскольку в исследовании LAMP после 2-летнего применения был отмечен рикошет после отмены3), следует избегать самостоятельного прекращения до стабилизации. После завершения лечения необходимо наблюдение с проверкой рефракции и измерением осевой длины каждые 6 месяцев; при прогрессировании рассмотреть возобновление.
6. Патофизиология и механизм действия
Заголовок раздела «6. Патофизиология и механизм действия»Основная фармакология атропина
Заголовок раздела «Основная фармакология атропина»Атропин является неселективным антагонистом мускариновых рецепторов, связываясь со всеми подтипами от M1 до M5 10). В офтальмологии 1% препарат традиционно используется как мидриатик и циклоплегик.
Относительно мишени действия активного компонента в торможении прогрессирования миопии было предложено несколько гипотез, и в настоящее время исследования продолжаются 10).
Механизм подавления удлинения переднезадней оси глаза
Заголовок раздела «Механизм подавления удлинения переднезадней оси глаза»После проникновения в глаз атропин модулирует ремоделирование склеры через мускариновые рецепторы (в основном M1 и M3) сетчатки и склеры, подавляя удлинение переднезадней оси 10).
- Участие в ремоделировании склеры: регулирует баланс продукции/деградации коллагена фибробластами склеры, подавляя удлинение оси
- Взаимодействие с дофаминовым путем: влияние на высвобождение дофамина в сетчатке может частично отвечать за подавление прогрессирования миопии
- Детальный механизм не выяснен: считается, что существует независимый от циклоплегии механизм подавления удлинения оси, но полная картина не ясна
Значение низких концентраций
Заголовок раздела «Значение низких концентраций»При высокой концентрации (1%) атропина возникают выраженные мидриаз и циклоплегия, а в исследовании ATOM1 после отмены наблюдался сильный рикошет. С другой стороны, при низкой концентрации (0,01–0,05%) частичная блокада рецепторов позволяет сохранить ингибирующий эффект на удлинение оси, уменьшая побочные эффекты и рикошет 2).
Атропин в низкой концентрации (0,01–0,05%) минимизирует мидриаз и циклоплегию, одновременно проявляя ингибирующий эффект на удлинение переднезадней оси, сравнимый с препаратами высокой концентрации.
Общий механизм прогрессирования миопии и место атропина
Заголовок раздела «Общий механизм прогрессирования миопии и место атропина»Прогрессирование миопии — это биологический процесс, в котором длина оси контролируется оптическими сигналами, поступающими от сетчатки.
- Периферический гиперметропический дефокус: гиперметропическое размытие на периферии сетчатки является основным сигналом, вызывающим удлинение глазного яблока кзади
- Дофаминовая гипотеза: яркий наружный свет стимулирует секрецию дофамина в сетчатке, подавляя удлинение оси
- Точка приложения атропина: вмешивается в вышеуказанные пути передачи сигнала через мускариновые рецепторы, подавляя чрезмерное удлинение склеры
В общей картине контроля прогрессирования миопии атропин действует как «фармакологическое торможение удлинения аксиальной длины глаза» и играет дополнительную роль к «коррекции оптического дефокуса» оптических вмешательств (ортокератология, очковые линзы для контроля миопии)4).
7. Последние исследования и перспективы
Заголовок раздела «7. Последние исследования и перспективы»Поиск оптимальной концентрации
Заголовок раздела «Поиск оптимальной концентрации»Баланс между эффективностью и побочными эффектами концентраций 0,01%, 0,025% и 0,05% постоянно изучается. В исследовании LAMP было показано, что 0,05% наиболее эффективна3), однако оптимальная концентрация может различаться у разных пациентов. Стандартизация критериев увеличения дозы при недостаточной эффективности и протоколов снижения дозы при появлении побочных эффектов является задачей на будущее.
Данные долгосрочной эффективности и безопасности
Заголовок раздела «Данные долгосрочной эффективности и безопасности»Текущие РКИ имеют период наблюдения около 2–3 лет, а долгосрочные данные более 5 лет ограничены. С одобрением в Японии глазных капель Rijusea® Mini ожидается проведение долгосрочных наблюдательных исследований у японских детей1).
Оптимизация комбинированной терапии
Заголовок раздела «Оптимизация комбинированной терапии»Проводятся РКИ по нескольким комбинациям, таким как ортокератология + атропин6), мультифокальные контактные линзы + атропин, очки DIMS + атропин12). Продолжается проверка превосходства над монотерапией и долгосрочной безопасности.
Перспективы персонализированного лечения
Заголовок раздела «Перспективы персонализированного лечения»Изучается персонализация выбора лечения в зависимости от скорости прогрессирования миопии, возраста начала и профиля факторов риска4). Создание моделей прогнозирования прогрессирования миопии с использованием ИИ позволит в будущем предлагать каждому пациенту оптимальную концентрацию и комбинацию терапии.
8. Ссылки
Заголовок раздела «8. Ссылки»- 低濃度アトロピン点眼液を用いた近視進行抑制治療の治療指針作成委員会. 低濃度アトロピン点眼液を用いた近視進行抑制治療の手引き. 日眼会誌. 2025;129(10):851-854.
- Chia A, Chua WH, Cheung YB, et al. Atropine for the treatment of childhood myopia: safety and efficacy of 0.5%, 0.1%, and 0.01% doses (ATOM2). Ophthalmology. 2012;119:347-354.
- Yam JC, Zhang XJ, Zhang Y, et al. Three-year clinical trial of Low-Concentration Atropine for Myopia Progression (LAMP) Study: phase 3 report. Ophthalmology. 2022;129:308-321.
- Yam JC, et al. Interventions to reduce incidence and progression of myopia in children and adults. Prog Retin Eye Res. 2025.
- Bullimore MA, et al. The risks and benefits of myopia control. Ophthalmology. 2021;128:1561-1579.
- Kinoshita N, et al. Efficacy of combined orthokeratology and 0.01% atropine for slowing axial elongation: a 2-year RCT. Sci Rep. 2020;10:12750.
- Haarman AEG, et al. The complications of myopia: a review and meta-analysis. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2020;61:49.
- Ueda E, et al. Trends in the prevalence of myopia and myopic maculopathy in a Japanese population: the Hisayama Study. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2019;60:2781-2786.
- Ueda E, et al. Five-year incidence of myopic maculopathy: the Hisayama Study. JAMA Ophthalmol. 2020;138:887-893.
- Upadhyay A, Beuerman RW. Biological mechanisms of atropine control of myopia. Eye Contact Lens. 2020;46:129-135.
- 小児眼鏡処方手引き作成委員会. 小児の眼鏡処方に関する手引き. 日眼会誌. 2024;128:730-768.
- Nucci P, et al. Comparison of myopia control with DIMS spectacles, atropine, and combined. PLoS One. 2023;18:e0281816.
- Chua SY, et al. Age of onset of myopia predicts risk of high myopia in later childhood. Ophthalmic Physiol Opt. 2016;36:388-394.