Миопия (близорукость) — это аномалия рефракции, при которой параллельные световые лучи от бесконечно удаленных объектов фокусируются перед сетчаткой. Преломляющая сила глаза избыточна по отношению к длине оси, что характеризуется снижением остроты зрения вдаль.
Патологическая миопия (злокачественная миопия, дегенеративная миопия, высокая миопия) — это миопия, приводящая к дегенерации заднего полюса глазного дна, и соответствует длине оси глаза, отклоняющейся более чем на три стандартных отклонения от среднего значения кривой нормального распределения длин осей эмметропических глаз.
Доброкачественная миопия (простая миопия, школьная миопия) противопоставляется патологической миопии, не сопровождается органическими изменениями тканей глаза и чаще всего является легкой или умеренной. Считается, что школьная миопия связана с работой на близком расстоянии и возникает в школьном возрасте или в подростковом периоде.
Определение высокой миопии не является единым, но обычно подразумевает миопию сильнее −6 D. Среди них те, которые сопровождаются изменениями заднего полюса глазного дна, особенно называются патологической миопией.
Классификация степени тяжести (классификация Сёдзи)
| Классификация | Сферический эквивалент |
|---|---|
| Слабая (легкая) | −3 D или менее |
| Умеренная | Более −3 D и −6 D или менее |
| Сильная | Более −6 D и −10 D или менее |
| Очень сильная | Более −10 D |
Возрастные диагностические критерии патологической миопии
| Возраст | Степень рефракции | Корригированная острота зрения |
|---|---|---|
| 5 лет и младше | Более −4,0 D | 0,4 и менее |
| 6–8 лет | Более −6,0 D | 0,6 и менее |
| 9 лет и старше | Более −8,0 D | 0,6 и менее |
Классификация по этиологии
Причинами ложной близорукости являются центральный спазм аккомодации вследствие энцефалита, опухоли головного мозга, черепно-мозговой травмы; применение миотиков, ацетазоламида, сульфаниламидов, стероидов, фосфорорганических соединений; а также чрезмерная аккомодация при перемежающемся экзотропии.
Более одной пятой населения мира страдает близорукостью, и, по прогнозам, к 2050 году этот показатель достигнет половины1). В систематическом прогностическом исследовании Holden et al. (2016) оценивается, что число близоруких в мире вырастет с 1,3 миллиарда в 2000 году до 4,9 миллиарда в 2050 году, а число людей с высокой близорукостью — со 160 миллионов до 940 миллионов12). Потери производительности оцениваются в 250 миллиардов долларов в год, а потери от миопической макулярной дегенерации — в 6 миллиардов долларов1). В некоторых регионах Азии 80–90% детей страдают близорукостью, что является серьезной проблемой общественного здравоохранения.
Существуют расовые различия в развитии высокой близорукости, которая особенно часто встречается у азиатов. Патологическая близорукость свыше −8D составляет около 1% населения в целом и около 5% всех случаев близорукости.
Согласно японской школьной статистике (Министерство образования, культуры, спорта, науки и технологий), доля старшеклассников с некорригированной остротой зрения ниже 1,0 составляет около 63% (2014 финансовый год), учащихся средних школ — около 53%, а учащихся начальных школ — около 30%. Недавнее исследование министерства по близорукости показывает, что тяжесть близорукости увеличивается среди учащихся младшего возраста, что вызывает опасения относительно будущего риска осложнений зрения2).
Исследование Хисаяма подтвердило увеличение распространенности миопической макулопатии у взрослых и показало, что длинная аксиальная длина является независимым фактором риска ее развития14). 5-летняя кумулятивная частота миопической макулопатии при высокой близорукости значительно превышает таковую в общей популяции, что является эпидемиологическим обоснованием медицинской значимости контроля прогрессирования близорукости.
Более одной пятой населения мира страдает близорукостью, и, по прогнозам, к 2050 году около половины населения будет близоруким1). В азиатских регионах распространенность особенно высока: на Тайване около 80% детей страдают близорукостью. В Японии также около 63% старшеклассников имеют некорригированную остроту зрения ниже 1,0, и в последние годы наблюдается тенденция к утяжелению близорукости в более молодом возрасте2).
Непатологическая близорукость
Данные офтальмоскопии: Обнаруживается легкий миопический конус (атрофическая дуга вокруг диска зрительного нерва). Характерны височный конус и тигроидное глазное дно (tigroid fundus).
Передне-задняя ось: Часто менее 26,5 мм.
Корригированная острота зрения: Сохраняется хорошей.
Патологическая миопия
Задняя стафилома: Локальное выпячивание заднего полюса глаза. Склера расширяется и выступает кзади.
Миопическая макулярная дегенерация: Макулярные поражения, включая пятно Фукса, хориоидальную неоваскуляризацию (ХНВ), кровоизлияние в сетчатку и атрофию. Также характерны линейные желтоватые поражения вследствие разрывов мембраны Бруха (лакер-креки).
Макулярный ретиношизис (MRS): Выявляется в 9–34% глаз с патологической миопией и задней стафиломой4).
Периферические изменения: White without pressure, решетчатая дистрофия, разрыв.
Основные осложнения высокой миопии следующие:
Увеличение риска заболеваний на каждую дополнительную диоптрию оценивается: миопическая макулопатия — 58%, открытоугольная глаукома — 20%, задняя субкапсулярная катаракта — 21%, отслойка сетчатки — 30%5). В мета-анализе Haarman et al. было показано, что даже при миопии слабой степени (−1D до −3D) риск отслойки сетчатки в 3 раза, а миопической макулопатии в 9 раз выше по сравнению с отсутствием миопии13). Такая количественная оценка рисков осложнений служит медицинским обоснованием для вмешательств по контролю прогрессирования миопии.
При патологической миопии удлинение оси глаза приводит к изменениям глазного дна, таким как задняя стафилома, пятно Фукса, хориоидальная неоваскуляризация, лакер-креки, разрывы и отслойка сетчатки, а также наклон диска зрительного нерва. Макулярный ретиношизис (MRS) выявляется в 9–34% глаз с патологической миопией и задней стафиломой и может потребовать витрэктомии4).
Этиология миопии многофакторна, с комплексным взаимодействием генетических и средовых факторов.
Миопия недоношенных (MOP) представляет собой отдельную нозологическую единицу с механизмом, отличным от обычной миопии. Она обусловлена не удлинением оси, а в основном аномалиями переднего отрезка (увеличение кривизны роговицы, утолщение хрусталика, мелкая передняя камера). Тяжесть ретинопатии недоношенных (РН) и вид лечения (криокоагуляция > лазерная фотокоагуляция > анти-VEGF терапия, в порядке убывания риска миопии) существенно влияют на рефракционный прогноз.
Другие связанные заболевания: врожденная глаукома, ретинопатия недоношенных, пигментный ретинит, катаракта, врожденная стационарная ночная слепота, кератоконус, синдром Стиклера, синдром Марфана, синдром Вейля-Маркезани.
Сообщается, что увеличение активности на открытом воздухе снижает развитие близорукости до 50% 1). Считается, что яркий свет на улице стимулирует высвобождение дофамина в сетчатке и подавляет удлинение глазной оси. Это самое простое и не имеющее побочных эффектов вмешательство для замедления прогрессирования близорукости, причем увеличение на 76 минут в день показывает 50% снижение 1).
Диагноз высокой близорукости ставится на основании рефракционного исследования и измерения длины оси. Поскольку патология высокой близорукости заключается в аномальном удлинении глазной оси, измерение длины оси обязательно.
Проверка зрения в школе или у педиатра является первой возможностью выявления. Выявление с помощью фотоскрининга или авторефрактометра возможно, но недостаточно для определения количественной степени рефракции.
| Метод исследования | Содержание/Цель |
|---|---|
| Рефракционное исследование под циклоплегией | Золотой стандарт у детей. Закапывание циклопентолата дважды с интервалом 10 минут, авторефрактометрия через 45–60 минут после первого закапывания 2) |
| Измерение длины оси | Измерение оптическим прибором для измерения длины оси. Важно для мониторинга прогрессирования близорукости. |
| Осмотр глазного дна с расширенным зрачком | Обязателен для подтверждения задней стафиломы, пятна Фукса и разрывов сетчатки |
| ОКТ | Полезен для раннего выявления макулярного шизиса и хориоидальной неоваскуляризации |
| Флюоресцентная ангиография | Полезна для дифференциации ХНВ и простого макулярного кровоизлияния |
| Исследование поля зрения | Используется для оценки миопической оптической нейропатии |
Рефрактометрия в условиях циклоплегии является золотым стандартом у детей. Без устранения аккомодации у детей с сильной аккомодацией может быть назначена избыточная минусовая коррекция. У детей младшего возраста инстилляции 1% циклопентолата (Циплегин®) являются препаратом первого выбора, а мониторинг аксиальной длины по перцентильным кривым полезен для отслеживания прогрессирования миопии2).
Ключевые моменты дифференциальной диагностики: Для отличия от псевдомиопии (спазма аккомодации) обязательно проводить рефрактометрию в условиях циклоплегии. При быстро прогрессирующей миопии или признаках системных заболеваний (синдром Стиклера, синдром Марфана и др.) необходимо провести общее обследование.
При оценке показаний к применению низкоконцентрированных капель атропина прогрессией считается увеличение рефракции >0,5 D или удлинение аксиальной длины >0,3 мм за 6 месяцев.
Существует два подхода к мониторингу прогрессирования миопии2):
При контроле прогрессирования близорукости визуальная демонстрация эффективности лечения пациентам и их родителям с помощью этих инструментов мониторинга эффективна для поддержания мотивации к продолжению лечения2).
Лечение близорукости делится на три категории: ① обеспечение остроты зрения с помощью коррекции рефракции, ② замедление прогрессирования близорукости и ③ лечение осложнений высокой близорукости.
Сравнение эффективности различных вмешательств по замедлению прогрессирования близорукости представлено ниже.
| Вмешательство | Эффект замедления рефракции | Эффект замедления осевой длины |
|---|---|---|
| Атропин низкой концентрации 0,05% | До 67%1) | — |
| Ортокератология | — | 32–59%1) |
| MiSight 1 day (аддидация +2,00 D) | 59%6) | 52%6) |
| Очки с линзами DIMS (MiYOSMART®) | 55–59%3) | — |
Глазные капли с низкой концентрацией атропина являются наиболее доказанной медикаментозной терапией для замедления прогрессирования миопии1). Атропин является обратимым антагонистом мускариновых рецепторов. Считается, что он участвует в ремоделировании склеры через мускариновые рецепторы (в основном M1/M4), присутствующие в сетчатке и склере, подавляя удлинение глазной оси, однако точный механизм остается невыясненным2).
Сравнение характеристик по концентрации (исследование LAMP)
| Концентрация | Степень замедления миопии | Побочные эффекты |
|---|---|---|
| 0,01% | Около 49%1) | Минимальные |
| 0,025 % | около 62 % (средний)2) | незначительные |
| 0,05 % | до 67 %1) | светобоязнь и затуманивание зрения несколько усиливаются |
Рекомендуемые кандидаты для лечения: дети, у которых оба родителя близоруки, которые проводят мало времени на улице или у которых близорукость развилась в раннем возрасте (раннее начало связано с более высоким риском сильной близорукости в будущем)2). После начала лечения первый контроль проводится через 1 неделю – 1 месяц, затем регулярные осмотры каждые 3–6 месяцев. Желательно продолжать лечение до позднего подросткового возраста, когда прогрессирование близорукости стабилизируется. Поскольку после отмены может возникнуть рикошет, наблюдение следует продолжать и после завершения лечения2).
Этот метод заключается в ношении специальных жестких линз во время сна для временного уплощения центральной части роговицы. Утолщение средней периферической части роговицы создает периферический миопический дефокус, который подавляет удлинение глазной оси.
Контактные линзы, разработанные для уменьшения периферического гиперметропического дефокуса и торможения осевого удлинения. Офтальмологическая технологическая оценка AAO подтверждает, что 12 РКИ, включая 11 исследований 1-го уровня, показывают значительное торможение прогрессирования миопии и осевого удлинения 6).
Специальные очковые линзы с дизайном контроля периферического дефокуса (многосегментные линзы) были включены Японским обществом миопии в руководство (1-е издание, 2025 г.) как один из стандартных методов лечения. 3)
Критерием прекращения использования очковых линз для контроля миопии является стабилизация прогрессирования миопии в возрасте 18 лет ± 2 года. Прекращение ношения рассматривается, если при двух последовательных контрольных осмотрах с интервалом в 6 месяцев не наблюдается изменений рефракции или длины оси 3). После прекращения ношения рикошета не наблюдается.
В исследовании LAMP 0,05% показал наибольшую эффективность с эффектом замедления прогрессирования до 67% 1). В Японии 0,025% раствор Rijusea® Mini для глазных капель был одобрен в декабре 2024 года 2). 0,01% может иметь ограниченный эффект. Выбор оптимальной концентрации осуществляется индивидуально с учетом баланса эффективности и побочных эффектов (светобоязнь, нарушение ближнего зрения).
В японском многоцентровом исследовании (1438 пациентов) частота МК составила 5,4 на 10 000 пациенто-лет 1). При соблюдении правильного ухода это относительно безопасный метод лечения. Однако промывание линз водопроводной водой строго запрещено, так как это увеличивает риск акантамебного кератита.
Интравитреальное введение афлиберцепта или ранибизумаба является терапией первой линии. Фотодинамическая терапия (ФДТ) и триамцинолона ацетонид (не входит в страховое покрытие) также эффективны, но уступают анти-VEGF антителам.
При естественном течении более 5 лет у большинства пациентов корригированная острота зрения снижается до 0,1 и ниже, прогноз неблагоприятный. У пациентов только с диффузной атрофией сетчатки и хориоидеи, без ХНВ или миопической тракционной макулопатии, зрение часто остается относительно хорошим.
Кроме того, сообщалось о случаях прогрессирования MRS после интравитреального введения афлиберцепта (IVA) по поводу макулярной неоваскуляризации, связанной с патологической миопией 4), и необходимо обращать внимание на ухудшение MRS после инъекции анти-VEGF.
Витрэктомия (PPV + удаление внутренней пограничной мембраны) для устранения тракции является стандартным лечением.
Миопический фовеошизис является в основном прогрессирующим заболеванием; редко встречаются случаи спонтанного улучшения, но некоторые случаи прогрессируют быстро.
Витрэктомия с газовой тампонадой является стандартным лечением. В рефрактерных случаях выполняют макулярное бандажирование или склеральное укорочение. При витрэктомии почти во всех случаях достигается окончательное прилегание, но зрительный прогноз зависит от состояния макулы до и после операции.
Проводится снижение внутриглазного давления (как при лечении глаукомной оптической нейропатии).
При хирургии катаракты на глазах с высокой миопией проблемой является снижение точности расчета силы ИОЛ. Новые формулы расчета на основе ИИ (Kane, Hill-RBF) показали значительно меньшую MAE (0,51 D и 0,52 D соответственно) по сравнению с формулой SRK/T для случаев с длиной оси ≥30 мм, а рефракционная ошибка, превышающая ±1,0 D, составила всего 7,5% против 42,5% для SRK/T. Аналогичные проблемы возникают после рефракционной хирургии, такой как LASIK, поэтому важно соблюдать критерии отбора, предоперационную оценку и процедуры послеоперационного ведения, установленные руководством Японского офтальмологического общества (8-е издание) 7).
Основной патологией высокой миопии является удлинение глазной оси. Удлинение глазной оси на 1 мм соответствует примерно 3 D миопии. Детальный механизм удлинения глазной оси полностью не выяснен, но исследования на экспериментальных моделях миопии показали, что изменения экспрессии факторов роста в склере участвуют в удлинении глазной оси.
Считается, что удлинение глазной оси контролируется оптическими сигналами, поступающими от сетчатки.
Когда удлинение глазной оси прогрессирует до тяжелой степени, на хориоидею, сетчатку и склеру оказывается механическое растяжение.
Терапия RLRL с использованием красного света 650 нм является новым вмешательством, подавляющим осевое удлинение за счет увеличения толщины хориоидеи 1). В многоцентровом РКИ Jiang et al. (2022) осевое удлинение в группе RLRL составило 0,10 мм/год (контрольная группа 0,38 мм/год), что указывает на значительное подавление 11). В многоцентровом РКИ Zeng et al. (2023) прогрессирование сферического эквивалента было подавлено примерно на 72%. Однако основные исследования сосредоточены в Восточной Азии, а данные о долгосрочной безопасности все еще ограничены. По состоянию на апрель 2026 года в Японии этот метод не одобрен фармацевтическими органами и не покрывается страховкой; он предоставляется за плату.
Разрабатываются и оцениваются очковые линзы с новыми оптическими конструкциями, такими как PLARI, NLARI и CARE 1).
При хирургии катаракты при высокой миопии ожидается дальнейшее повышение точности формул расчета ИОЛ с использованием технологий ИИ. Возможно получение стабильных рефракционных результатов даже при экстремальной осевой миопии с длиной оси 30 мм и более.
Сообщается о корреляции между потреблением насыщенных жиров и холестерина и длиной оси, и изучается возможность подавления миопии с помощью пищевых вмешательств. 1)
