Мультифокальные контактные линзы (MFCL) — это тип контактных линз, объединяющих различные фокусные расстояния (для дали, близи и т.д.) в одной линзе. Основное применение — коррекция пресбиопии (возрастного снижения аккомодационной способности), но они также используются для контроля прогрессирования миопии (в основном у детей и молодых людей).
Более половины японцев страдают миопией, и доля людей, ощущающих снижение аккомодационной способности после 40 лет, быстро растет. Число людей с пресбиопией (40 лет и старше) в Японии составляет около 57 миллионов, и спрос на прогрессивные контактные линзы среди пользователей контактных линз, становящихся пресбиопами, ежегодно увеличивается.
Мягкие прогрессивные контактные линзы (SCL) в основном относятся к типу одновременного зрения, поэтому качество зрения несколько ниже, чем у прогрессивных очковых линз или жестких прогрессивных контактных линз (HCL) альтернирующего типа. Однако использование прогрессивных SCL расширяет зону четкого зрения и снижает нагрузку на аккомодацию, улучшая качество повседневной жизни.
Мультифокальные контактные линзы для контроля миопии отличаются по дизайну от линз для пресбиопии: они намеренно создают миопический дефокус на периферической сетчатке, чтобы замедлить осевое удлинение. Ожидается, что к 2050 году число людей с миопией в мире достигнет 4,9 миллиарда15), что повышает важность контроля прогрессирования миопии для общественного здравоохранения.
Следующие продукты и дизайны мультифокальных контактных линз для контроля прогрессирования миопии изучаются:
В одну линзу встроено несколько фокусных расстояний (от дали до близи), предназначенных для людей с пресбиопией, которым трудно видеть вблизи без очков, чтобы охватить как дальнее, так и ближнее зрение, близкое к невооруженному глазу. Однако резкость изображения несколько ниже по сравнению с монофокальными линзами, а контрастная чувствительность при слабом освещении снижена.
Основные субъективные симптомы пациентов, нуждающихся в прогрессивных контактных линзах, следующие:
Основные клинические признаки, которые следует проверить при назначении прогрессивных контактных линз, следующие:
Из-за оптических свойств мультифокальной конструкции контрастная чувствительность в темноте имеет тенденцию снижаться по сравнению с монофокальными линзами. Это может вызывать неудобства в ситуациях, требующих четкого зрения в темноте, например, при ночном вождении. Тем, кто часто водит машину ночью, рекомендуется проконсультироваться с врачом перед назначением и при необходимости подготовить запасные очки.
Основные показания к применению бифокальных контактных линз следующие:
Коррекция пресбиопии:
Контроль прогрессирования близорукости:
Пресбиопия начинается с 40 лет, и к 60 годам аккомодация почти полностью исчезает. Основной принцип коррекции пресбиопии заключается в том, чтобы оставить половину аккомодации в резерве и установить коррекцию таким образом, чтобы оставшаяся аккомодация могла покрыть работу на близком расстоянии. Население Японии в возрасте 40 лет и старше составляет около 57 миллионов человек, и спрос на коррекцию пресбиопии велик.
Все контактные линзы (КЛ), включая бифокальные/мультифокальные, несут риски, такие как ограничение поступления кислорода к роговице, механическое раздражение и изменения слезной пленки.
Перед назначением бифокальных/мультифокальных КЛ проводятся следующие обследования.
Ниже приведен список предписанных обследований.
| Обследование | Цель | Основные моменты |
|---|---|---|
| Объективное исследование рефракции | Определение коррекции для дали | Авторефрактометр + субъективная коррекция |
| Измерение объёма аккомодации | Определение аддидации | Резерв половины аккомодации |
| Определение ведущего глаза | Определение настроек для дали и близи | Hole-in-card / pointing test |
| Измерение диаметра зрачка | Прогнозирование контрастной чувствительности | Осторожно при >6 мм в темноте |
| Исследование слёзной жидкости | Оценка синдрома сухого глаза | BUT / проба Ширмера |
| Оценка посадки | Проверка соответствия линзы | Тест на сдвиг (push-up test) |
Перед назначением попробуйте прогрессивные контактные линзы, чтобы проверить зрение в реальной повседневной жизни. Важно оценивать в ситуациях, соответствующих образу жизни пациента: работа за столом, чтение, вождение, использование смартфона. В центре оценки находится то, «может ли человек комфортно видеть то, что хочет», а не значения остроты зрения.
При синдроме сухого глаза комфорт ношения контактных линз ухудшается, и чаще возникают эпителиальные нарушения, такие как точечная поверхностная кератопатия в виде смайлика. Сначала проведите лечение синдрома сухого глаза (искусственные слезы, диквафосол натрия и т. д.) и после стабилизации поверхности глаза рассмотрите назначение прогрессивных контактных линз. Выбор линз из силикон-гидрогеля с высокой водоудерживающей способностью может улучшить комфорт ношения.
Дизайн прогрессивных МКЛ в основном делится на концентрический тип и тип EDOF. Поскольку зрение немного различается в зависимости от дизайна, выберите тип линзы в соответствии с потребностями пациента: тип со стабильным зрением вдаль, тип со стабильным зрением на средних расстояниях или тип со стабильным зрением вблизи.
Принципы процедуры назначения:
Назначение прогрессивных МКЛ проводится после уточнения цели коррекции пресбиопии.
Инструкция по запасным очкам: Из-за снижения контраста в темноте, когда зрачок расширяется, рекомендовать пациенту всегда иметь при себе запасные очки для ночного вождения.
Меры предосторожности при назначении мультифокальных мягких контактных линз для контроля прогрессирования близорукости:
Мультифокальные жесткие контактные линзы обычно имеют конструкцию с центральной зоной для дали и периферической зоной для близи. Они обладают элементом одновременного зрения, но также и элементом попеременного зрения, как в очках, поэтому поза и направление взгляда при использовании важны.
Инструкция по использованию взгляда:
В мультифокальных жестких линзах в зависимости от направления взгляда меняется используемая часть линзы. Принцип заключается в том, что при взгляде вниз линза смещается вверх, и периферическая зона для близи оказывается перед зрачком.
Мультифокальные мягкие контактные линзы (тип одновременного зрения)
Дизайн: Концентрический тип, тип EDOF и др. Свет от дали и близи одновременно достигает сетчатки.
Преимущества: Легкость в ношении. Мягкий материал, меньшее ощущение инородного тела.
Недостатки: Четкость изображения ниже, чем у монофокальной линзы. Снижение контраста в условиях низкой освещенности.
Ключевые моменты назначения: Доминирующий глаз настраивается на зрение вдаль. Начинать с низкой аддидации.
Бифокальные жесткие газопроницаемые контактные линзы (альтернирующего типа)
Дизайн: Наиболее распространен дизайн с центральной зоной для дали и периферической для близи. Используемая зона линзы меняется в зависимости от направления взгляда.
Преимущества: Высокое качество зрения. Возможность переключения между зрением вдаль и вблизи в зависимости от направления взгляда.
Недостатки: Требуется привыкание к ношению. Важно обучение правильной позе и направлению взгляда.
Ключевые моменты назначения: При взгляде вниз линза смещается вверх, позволяя использовать зону для близи.
В отличие от жестких линз, все мягкие контактные линзы требуют дезинфекции. Пренебрежение очисткой (протиранием), промыванием, очисткой и сушкой контейнера может привести к серьезным заболеваниям глаз, таким как язва роговицы. Рекомендуется заменять контейнер для линз каждый месяц.
Уход за однодневными линзами (MiSight и др.): Поскольку они утилизируются ежедневно, риск инфекции низок, и средства по уходу не требуются. При назначении детям снижается нагрузка по гигиеническому уходу. Контактные линзы для контроля миопии часто являются однодневными, как MiSight 1 day, поэтому фактический уход не требуется.
Уход за линзами плановой замены:
Регулярные осмотры: Все пользователи контактных линз (КЛ), независимо от того, являются ли они бифокальными, должны регулярно посещать офтальмолога. Состояние роговицы, длина оси (при контроле миопии), корригированная острота зрения и оценка посадки линз должны проводиться каждые шесть месяцев12).
Аддидация устанавливается таким образом, чтобы половина имеющейся аккомодационной способности оставалась в резерве, а остальная часть использовалась для работы на близком расстоянии. При переходе с монофокальных КЛ рекомендуется начинать с низкой аддидации (около +1,00–+1,50 D), не ориентируясь на предписанную аддидацию, и постепенно корректировать, проверяя субъективное восприятие пациента.
Для мультифокальных КЛ, используемых для контроля миопии, выбор аддидации (+ADD) влияет на эффективность лечения. Основные клинические данные приведены ниже.
| Аддидация | Представительный продукт | Основное исследование | Эффект на длину оси |
|---|---|---|---|
| +2,00 D | MiSight 1 day | Chamberlain 20195) | 52% (3 года) |
| +2,50 D | КЛ исследования BLINK | BLINK RCT10) | 36% (3 года) |
| Высокая аддидация | Различные компании | Несколько исследований4) | Более высокая тенденция |
Чем выше аддидация, тем больше эффект торможения удлинения глазной оси, но также увеличивается снижение качества зрения (особенно в условиях низкой освещенности). Поэтому решение принимается с учетом возраста, образа жизни и повседневной активности пациента. В анализе риска и пользы Bullimore et al. (2021) профиль безопасности вмешательств по контролю миопии был всесторонне оценен, и мультифокальные КЛ в целом считаются безопасными8).
В систематическом обзоре Yam et al. (2025) обобщены эффективность и безопасность различных вмешательств по контролю миопии10), и рекомендуется выбирать оптимальное вмешательство в зависимости от пациента. Мультифокальные КЛ особенно подходят в следующих ситуациях:
Одновременное зрение (бифокальные мягкие контактные линзы) : Свет от дали и близи одновременно достигает сетчатки. Мозг применяет нейронное торможение и выбирает основной фокус в зависимости от расстояния. Чем меньше зрачок, тем больше глубина резкости, что облегчает эффект мультифокальных линз. В темноте зрачок расширяется, что может вызвать интерференцию света между зонами и снижение контраста.
Альтернирующее зрение (бифокальные жесткие контактные линзы) : Направление взгляда и наклон головы определяют, какая часть линзы используется. По тому же принципу, что и в прогрессивных очках, при взгляде вниз линза смещается вверх, и периферическая зона для близи оказывается перед зрачком.
Концентрические мягкие контактные линзы : Зоны для дали и близи имеют слабый прогрессивный дизайн рефракции, соединенные либо крутым прогрессивным переходом (a), либо непрерывным прогрессивным изменением рефракции от дали к близи (b). Существуют два типа: центр для дали и центр для близи.
Тип EDOF (расширенная глубина фокуса) : Прогрессивные линзы расположены концентрически непериодически, чтобы увеличить глубину фокуса. Нет концепции центра для дали или близи; обеспечивается стабильное зрение от дали до средних расстояний.
Пресбиопия — это состояние, при котором аккомодация вблизи становится затруднительной с возрастом из-за снижения эластичности хрусталика и функции цилиарной мышцы. Симптомы появляются около 40 лет, а к 60 годам аккомодация почти полностью исчезает. Бифокальные контактные линзы оптически компенсируют эту потерю аккомодации, но не лечат сам хрусталик.
С другой стороны, мультифокальные мягкие контактные линзы для контроля прогрессирования миопии (дизайн с периферическим миопическим дефокусом) имеют совершенно другую оптическую конструкцию, чем линзы для коррекции пресбиопии. Центральная часть корректирует зрение вдаль, а концентрические лечебные зоны имеют плюсовую аддидацию (+2,00–+2,50 D), создавая миопический дефокус на периферической сетчатке и подавляя удлинение оси. Этот принцип основан на «гипотезе периферического миопического дефокуса», используемой также в ортокератологии и очках DIMS. В обширном обзоре Remón et al. (2020) подробно описано разнообразие дизайнов бифокальных и мультифокальных линз для пресбиопии и контроля миопии, а также их влияние на клинические результаты 7).
Разрабатываются и исследуются мультифокальные мягкие контактные линзы для замедления прогрессирования миопии, отличающиеся по дизайну от прогрессивных контактных линз для пресбиопии. Предполагаемый механизм заключается в уменьшении гиперметропического дефокуса на периферии сетчатки за счет дизайна с центральной зоной для дали и периферической зоной для близи, что подавляет прогрессирование миопии.
В оценке офтальмологических технологий AAO (Cavuoto 2024) был проведен обзор 12 исследований (11 уровня I, 1 уровня II) 4). Изменение сферического эквивалента составило от −0,22 до −0,81 D в группе лечения (контрольная группа от −0,50 до −1,45 D), удлинение оси — от 0,05 до 0,39 мм (контрольная группа от 0,17 до 0,67 мм), причем статистически значимая разница была подтверждена в 11–12 исследованиях. Серьезных нежелательных явлений не сообщалось 4). Bullimore et al. (2021) рассмотрели общие риски и преимущества контроля миопии и подтвердили, что мультифокальные контактные линзы имеют хороший профиль безопасности 8). Мета-анализ Haarman et al. (2020) показал, что риск осложнений экспоненциально возрастает с каждым увеличением миопии на 1 D 9), что подтверждает медицинское обоснование вмешательства. Ожидается, что к 2050 году число людей с миопией в мире достигнет 4,9 миллиарда 15), что подчеркивает растущую важность контроля прогрессирования миопии для общественного здравоохранения.
В 3-летнем двойном слепом РКИ MiSight 1 day (дизайн с двойным фокусом) (Chamberlain 2019) было показано значительное подавление: рефракция −0,51 D (контроль −1,24 D, p<0,0001) и удлинение оси 0,30 мм (контроль 0,62 мм, p<0,0001) 5).
Кокрановский систематический обзор Walline et al. (2020) также обобщил доказательства вмешательств для контроля прогрессирования миопии, позиционируя мультифокальные контактные линзы как эффективный вариант 1).
С распространением цифровых устройств активно разрабатываются трифокальные контактные линзы (КЛ), охватывающие зрение вдаль, на среднем расстоянии и вблизи, а также «умные» КЛ с электронным переключением фокуса. Особое внимание уделяется среднему расстоянию (50–80 см, расстояние использования смартфонов и компьютеров) 2).
В рандомизированном контролируемом исследовании (РКИ) с использованием бифокальных КЛ, проведенном Aller et al. (2016), за один год было показано значительное замедление прогрессирования миопии: изменение SE −0,22 D (контроль −0,79 D, p<0,001) и удлинение переднезадней оси 0,05 мм (контроль 0,24 мм, p<0,001) 6). Систематический обзор Yam et al. (2025) также подтвердил роль мультифокальных КЛ в контроле миопии 10).
В руководстве по очковым линзам для контроля миопии (1-е издание, 2025 г.) разъясняются различия между мультисегментными линзами и мультифокальными КЛ, и рекомендуется выбирать с учетом возраста, образа жизни и приверженности лечению 11). При быстром прогрессировании миопии может рассматриваться комбинация с низкоконцентрированными каплями атропина 12). По сравнению с ортокератологией, метаанализ (Si 2015) показал, что скорость торможения удлинения оси при ОК составляет 43% 13), что делает его сопоставимым вариантом с мультифокальными КЛ. Вместе с РКИ комбинированной терапии Kinoshita et al. (2020) 14) важна стратегия контроля миопии, адаптированная к состоянию каждого пациента.
Дизайн прогрессивных КЛ (особенно мягких) быстро меняется: старые дизайны снимаются с производства, появляются новые. Требуется назначать, постоянно обновляя информацию о новейших продуктах. Для повышения удовлетворенности пациентов также ведутся исследования по индивидуализированному назначению (кастомизированному рецепту) в соответствии с индивидуальными зрительными потребностями 3).
Remón et al. (2020) провели всесторонний обзор дизайна и оптических свойств бифокальных и мультифокальных КЛ для пресбиопии и контроля миопии, обсудив, что выбор дизайна существенно влияет на клинические результаты 7).
