Миопия — это аномалия рефракции, при которой параллельные световые лучи от бесконечно удаленных объектов фокусируются перед сетчаткой. Это состояние, при котором преломляющая сила глаза избыточна по отношению к длине оси, характеризуется снижением остроты зрения вдаль.
Диагностическим критерием детской миопии является «сферический эквивалент -0,5 D или более при рефракции под циклоплегией». 4)
Псевдомиопия (ложная миопия) — это временное миопическое состояние, вызванное спазмом аккомодации, которое исчезает после введения циклоплегических препаратов. Теория о том, что продолжительная работа на близком расстоянии вызывает псевдомиопию, которая затем переходит в истинную миопию, была предложена в Японии около 1940 года.
Близорукость классифицируется по механизму развития, степени тяжести, возрасту начала и этиологии следующим образом.
Рефракционная миопия и осевая миопия : Рефракционная миопия обусловлена увеличением преломляющей силы хрусталика. Осевая миопия обусловлена удлинением переднезадней оси глаза, и к ней относится большинство случаев близорукости.
Непатологическая миопия и патологическая миопия : Непатологическая миопия (физиологическая, простая, школьная) составляет менее 6 D, возникает в детском или подростковом возрасте и стабилизируется к началу 20-х годов. Патологическая миопия характеризуется сферическим эквивалентом > 6 D и длиной оси > 26,5 мм, с прогрессирующими изменениями глазного дна.
Классификация степени тяжести в Японии (классификация Сёдзи) : Четыре степени: слабая (≤ -3 D), средняя (> -3 D до ≤ -6 D), высокая (> -6 D до ≤ -10 D) и очень высокая (> -10 D).
Врожденная миопия и приобретенная миопия : Врожденная миопия наследственная и проявляется вскоре после рождения. Приобретенная миопия (школьная миопия) возникает в школьном возрасте, спровоцированная работой на близком расстоянии.
Диагностические критерии патологической миопии в Японии различаются в зависимости от возраста.
| Возраст | Сферический эквивалент | Корригированная острота зрения |
|---|---|---|
| 5 лет и младше | > -4,0 D | 0,4 и ниже |
| 6–8 лет | > -6,0 D | 0,6 и ниже |
| 9 лет и старше | >-8,0 D | 0,6 и менее |
Патологическая миопия составляет около 5% всех случаев миопии.
Младенцы и дети младшего возраста обычно не жалуются на снижение остроты зрения из-за аномалий рефракции. Нормальные значения рефракции (под циклоплегией 1% циклопентолатом) у детей младшего возраста приведены ниже.
| Возраст | Нормальное значение рефракции | Значение рефракции, требующее назначения очков |
|---|---|---|
| 3 месяца | S+4 D | S+6 D и более |
| 1 год | S+2 D | S+4 D и более |
| 2 года | S+1D | S+3D и более |
| 3 года | S+1D | S+3D и более |
Поскольку при близорукости всегда есть расстояние, на котором изображение четкое, у маленьких детей нет риска амблиопии. При умеренной близорукости не нужно спешить с назначением очков. При умеренной и высокой близорукости (более -3D) следует объяснить родителям преимущества ношения очков для расширения мира ребенка.
Более одной пятой населения мира страдает близорукостью, и, по прогнозам, к 2050 году эта доля достигнет примерно половины. 2) Потери производительности оцениваются в 250 миллиардов долларов в год, а потери от миопической макулярной дегенерации — в 6 миллиардов долларов. 2)
Мировая распространенность близорукости среди детей выросла с 24,32% в 1990 году до 35,81% в 2023 году, а к 2050 году, по прогнозам, достигнет 39,80%. 3) Число людей с высокой близорукостью, по прогнозам, увеличится со 160 миллионов в 2000 году до 940 миллионов (в 5,8 раза) к 2050 году. 5)
Доля детей с некорригированной остротой зрения ниже 1,0 растет (старшеклассники: 55,5% в 1980 г. → 62,9% в 2014 г., учащиеся средних классов: 38,1% → 53,0%, младшие школьники: 19,7% → 30,2%). Распространенность высокой близорукости (≤ -6,0 D) среди учащихся средних классов составляет 11,3%. 5) Исследование Хисаяма подтвердило связь между увеличением распространенности миопической макулопатии и длинной переднезадней осью глаза. 4)
Более одной пятой населения мира страдает близорукостью, и, по прогнозам, к 2050 году близоруким станет примерно половина населения. 2) В Азии распространенность особенно высока: около 80% детей на Тайване. Ожидается, что мировая распространенность близорукости среди детей вырастет с 24,32% в 1990 году до 39,80% в 2050 году, а число людей с высокой близорукостью достигнет 940 миллионов к 2050 году (в 5,8 раза больше, чем в 2000 году). 5)
Младенцы обычно не жалуются на снижение зрения из-за аномалии рефракции. При быстром прогрессировании миопии диск зрительного нерва может покраснеть с височной стороны, его края становятся нечеткими, и он наклоняется к заднему полюсу, а также могут возникать кровоизлияния в сосудистую оболочку и сетчатку вблизи диска. Задняя стафилома обычно наблюдается после взросления, а атрофия сосудистой оболочки и сетчатки в детском возрасте встречается редко.
Непатологическая миопия
Глазное дно : может наблюдаться легкая миопическая дуга (атрофическая дуга вокруг диска зрительного нерва). На начальных стадиях атрофия пигментного эпителия сетчатки приводит к тигроидному глазному дну, и формируется височный конус.
Осевая длина : часто менее 26,5 мм.
Корригированная острота зрения : сохраняется хорошей.
Патологическая миопия
Задняя стафилома : локальное выпячивание заднего полюса глазного яблока наружу, возникающее в результате удлинения оси.
Миопическая макулярная дегенерация : макулярные поражения, включая пятно Фукса, хориоидальную неоваскуляризацию (ХНВ), кровоизлияние в сетчатку и атрофию.
Макулярный ретиношизис (MRS) : наблюдается в 9–34% патологически миопических глаз с задней стафиломой. 1)
Другое : разрыв и отслойка сетчатки, наклон диска зрительного нерва, помутнения и разжижение стекловидного тела.
ОКТ полезна для выявления уменьшения объема макулы при увеличении осевой миопии.
При патологической миопии с удлинением оси глаза возникают изменения глазного дна, такие как задняя стафилома, пятно Фукса, хориоидальная неоваскуляризация, разрывы и отслойка сетчатки, наклон диска зрительного нерва. Макулярный ретиношизис (MRS) наблюдается у 9–34% глаз с патологической миопией и задней стафиломой и может потребовать витрэктомии. 1)
Этиология миопии многофакторна, включая сложное взаимодействие генетических и средовых факторов.
Активность на открытом воздухе является наиболее важным профилактическим фактором, снижающим развитие миопии до 50%. 3) Мета-анализ показывает, что увеличение времени на улице на 76 минут в день снижает заболеваемость на 50%, и рекомендуется проводить на улице не менее 2 часов в день. 3)
Также сообщается о связи с работой на близком расстоянии. Рекомендуется избегать чтения в темной комнате и чрезмерного приближения к экранам. Полезно соблюдать расстояние не менее 30 см и делать перерывы каждые 30 минут.3) Для профилактики школьной близорукости рекомендуется делать перерыв в работе на близком расстоянии примерно на 5 минут каждый час.
К факторам риска близорукости относятся следующие.4)
Увеличение времени пребывания на свежем воздухе может снизить возникновение близорукости до 50%, согласно некоторым сообщениям. 3) Мета-анализ показал, что увеличение времени на улице на 76 минут в день снижает заболеваемость на 50%, а рандомизированное контролируемое исследование на Тайване показало, что 80 минут в день активности на свежем воздухе снизили заболеваемость на 52% в течение года. 3) Считается, что яркий свет на улице (не менее 2000 люкс) стимулирует высвобождение дофамина в сетчатке, подавляя удлинение глазной оси. Это самое простое и не имеющее побочных эффектов вмешательство для замедления прогрессирования близорукости.
Проверка зрения при школьных медосмотрах является первой возможностью выявления. Фотоскрининг и авторефрактометрия могут выявить близорукость, но недостаточны для количественного определения рефракции.
Согласно данным 410 школ американской школьной программы зрения (SBVP), медианный процент неудач при скрининге составил 38,4%, а процент назначения очков — 25,2%. 8) В старших классах показатели неудач и назначения были значительно выше, чем в начальных, и в школах с низким доходом потребность в офтальмологической помощи была выше. 8)
Рефракция под циклоплегией является золотым стандартом для детей. Без устранения влияния аккомодации у детей с сильной аккомодацией может возникнуть чрезмерное назначение минусовых линз (over-minusing).
У маленьких детей, которым не хватает концентрации для поддержания правильной фокусировки на удаленных объектах, применение циклоплегических капель необходимо для рефракционного обследования. Методика: Закапать циклопентолата гидрохлорид (Циплегин® 1%) дважды с интервалом 10 минут, затем через 45–60 минут после первого закапывания провести авторефрактометрию. 4) При затруднениях альтернативой является скиаскопия без циклоплегии (overrefraction). 4) Атропин (1% раствор, 2 раза в день в течение 7 дней) обеспечивает более надежную циклоплегию, но требует более длительного периода обследования.
Для исключения амблиопии необходимо проверить возрастное развитие зрения. 4) У маленьких детей с сильной близорукостью также необходимо исключить вторичную близорукость (например, врожденную куриную слепоту, пигментный ретинит). 4)
Измерение длины оси глаза полезно для точной оценки и контроля прогрессирования близорукости. 4) Рекомендуется лазерная интерферометрия. 5) Это позволяет сравнивать годовую скорость прогрессирования без лечения и использовать перцентильные кривые для управления. 4)
Лечение миопии делится на две категории: ① обеспечение остроты зрения с помощью рефракционной коррекции и ② замедление прогрессирования миопии.
Очки (вогнутые линзы) являются методом коррекции первой линии при детской миопии. Рецепт выписывается на основе рефракции под циклоплегией. При миопии средней степени ношение очков не является срочным. При миопии средней и высокой степени (сильнее -3 D) следует объяснить родителям преимущества очков для расширения мира ребенка. Последующее наблюдение после назначения рекомендуется через 3–4 месяца при миопии.
Контактные линзы (КЛ) обычно подходят с раннего подросткового возраста. Коррекция возможна, но у детей требуется особое внимание к уходу.
Цели лечения для контроля прогрессирования миопии следующие: 4)
| Вмешательство | Эффект на рефракцию | Эффект на длину оси | Основные доказательства |
|---|---|---|---|
| Атропин низкой концентрации 0,05% | До 67%3) | — | Исследование LAMP |
| Атропин низкой концентрации 0,025% (Риджусиа® Мини) | Отечественный одобренный препарат4) | — | Отечественное клиническое исследование |
| Ортокератология | — | 32–59%3) | Несколько РКИ |
| MiSight 1 день (+2,00 D) | 59%2) | 52%2) | Chamberlain 2019 |
| Очки с линзами DIMS (MiYOSMART®) | 52%5) | 62%5) | Lam 2020 |
| Очки с линзами HAL (Stellest®) | 55–67%5) | 51–60%5) | Bao 2022 |
| Мультифокальные мягкие контактные линзы (общие) | SE от -0,22 до -0,81 D против от -0,50 до -1,45 D6) | AL от 0,05 до 0,39 мм против от 0,17 до 0,67 мм6) | AAO OTA 12 исследований |
Глазные капли с низкой концентрацией атропина являются наиболее доказанной медикаментозной терапией для замедления прогрессирования близорукости.3)
Информация об одобрении: Глазные капли Rijusea® мини 0,025% (Santen Pharmaceutical) были впервые одобрены в Японии 27 декабря 2024 года для замедления прогрессирования близорукости.4) Японское общество миопии разработало руководство по лечению (2025).
Механизм действия: Считается, что он участвует в ремоделировании склеры через мускариновые рецепторы (в основном M1/M4) и подавляет удлинение глазной оси, но подробный механизм изучается. 4)
Сравнение концентрации и эффективности: В исследовании LAMP (Yam 2019) 0,05% оказался наиболее эффективным, показав до 67% торможения прогрессирования. 3) 0,01% (исследование ATOM2, Chia 2012) при самостоятельном применении может иметь ограниченный эффект. 3)
Порядок назначения: 4)
Наблюдение: 4)
Побочные эффекты: 4)
Ребаунд и завершение лечения : 4)
Руководство по очкам для контроля миопии (мультисегментные линзы) (1-е издание) разработано Комитетом по созданию руководства по очкам для контроля миопии. 5)
Целевые линзы :
Показания : 5)
Условия назначения: Офтальмолог, специализирующийся на развитии зрения и оптике глаза у детей. 5)
Противопоказания и осторожное назначение: 5)
Особенности назначения: 5)
Наблюдение и завершение лечения: 5)
Информированное согласие: не излечивает и не уменьшает миопию, а только замедляет скорость прогрессирования. Требуется ежедневное ношение и длительное правильное использование. На данный момент побочных эффектов не сообщалось. 5)
Отчет AAO OTA (Cavuoto 2024) представляет собой систематический обзор 11 исследований уровня I и 1 исследования уровня II. 6)
Основные линзы:
Безопасность (риск осложнений КЛ у детей): 7)
Метод, при котором во время сна используются специальные жесткие линзы для временного уплощения центральной части роговицы. Эффект временный, для поддержания коррекции требуется ежедневное ночное ношение. Днем можно обходиться без очков, поэтому подходит активным детям.
Эффективность: подавление роста переднезадней оси глаза на 32–59% за 2 года. 3)
«Руководство по ортокератологии» указывает рекомендуемый возраст 20 лет и старше. Однако 19,2% школьников, использующих КЛ, применяют орто-К, и эта доля ежегодно растет. Вызывают беспокойство снижение ночного зрения, увеличение аберраций роговицы высшего порядка и риск тяжелых инфекций роговицы, таких как акантамебный кератит. Также опасения вызывают недостаток кислорода для роговицы при ночном ношении и уменьшение количества эндотелиальных клеток роговицы.
Безопасность: В японском многоцентровом исследовании (1 438 человек) частота микробного кератита (МК) составила 5,4/10 000 пациенто-лет. 3) В исследовании, заказанном FDA США, сообщается о частоте МК у детей 14/10 000 пациенто-лет. 7) Долгосрочный прогноз неизвестен, требуется осторожное ведение.
Рефракционные операции, такие как PRK, LASIK и LASEK, показаны только после прекращения роста глазного яблока (поздний подростковый возраст – начало 20-х годов). У детей и подростков они, как правило, не проводятся.
В исследовании LAMP (Yam 2019) концентрация 0,05% показала наибольшую эффективность, замедляя прогрессирование до 67%. 3) Глазные капли Rijusea® Mini 0,025% были впервые одобрены в Японии в декабре 2024 года для замедления прогрессирования близорукости и в настоящее время являются стандартной дозировкой. 4) Концентрация 0,01% (исследование ATOM2) может иметь ограниченную эффективность при монотерапии. 3) Выбор оптимальной концентрации осуществляется индивидуально с учетом баланса между эффективностью и побочными эффектами (светобоязнь, нарушение зрения вблизи).
В японском многоцентровом исследовании (1438 человек) частота МК составила 5,4 на 10 000 пациенто-лет. 3) В исследовании, проведенном по заказу FDA США, сообщается о 14 на 10 000 пациенто-лет. 7) При соблюдении правильного ухода это относительно безопасный метод лечения. Однако промывание линз водопроводной водой строго запрещено, так как это повышает риск акантамебного кератита. Долгосрочный прогноз неизвестен, поэтому требуется осторожность.
Согласно руководству по очкам для контроля близорукости (1-е издание), MiYOSMART® показан с 5 до 18 лет, а Stellest® – с 7 до 18 лет. 5) До 5 лет применение не рекомендуется. Условием для назначения является близорукость -0,5 D и более в циклоплегическом сферическом эквиваленте, и особенно рассматривается при подтвержденном прогрессировании близорукости или отягощенном семейном анамнезе по высокой близорукости. Нарушения бинокулярного зрения, такие как косоглазие, амблиопия, нистагм или аномалии положения головы, являются противопоказаниями или требуют осторожного назначения. 5)
Основной патологией миопии является удлинение глазной оси, и удлинение более чем на три стандартных отклонения от среднего значения эмметропического глаза считается критерием патологической миопии.
Считается, что удлинение глазной оси контролируется оптическими сигналами, поступающими от сетчатки.
Увеличение риска при прогрессировании миопии на 1 D следующее. 7)
Количество лет нарушения зрения, предотвращаемых снижением на 1 D, оценивается в 0,74 года/человек для глаза -3 D и 1,22 года/человек для глаза -8 D. 7) NNT (количество пациентов, которых необходимо пролечить для предотвращения одного случая нарушения зрения в течение 5 лет) оценивается в 4,1–6,8 человек, а NNH (количество пациентов, которых необходимо пролечить до возникновения одного нежелательного явления) для микробного кератита, связанного с контактными линзами, оценивается в 38–945 человек, что указывает на то, что польза контроля прогрессирования миопии значительно превышает риски. 7)
При значительном удлинении глазной оси возникает механическое растяжение сосудистой оболочки, сетчатки и склеры.
Гопалакришнан и др. (2024) сообщили о случае прогрессирования MRS после интравитреального введения афлиберцепта (IVA) при макулярной неоваскуляризации, связанной с патологической миопией. 1) Пациентка — женщина 49 лет (правый глаз -16 D, длина оси 28,16 мм; левый глаз -13 D, длина оси 27,35 мм). После ухудшения MRS после IVA был достигнут хороший результат с помощью 25G PPV + пилинг внутренней пограничной мембраны + тампонада газом SF6. Следует обратить внимание на ухудшение MRS после инъекции анти-VEGF.
По оценкам, замедление прогрессирования миопии на 1 D снижает риск миопической макулопатии на 37% и предотвращает 0,74–1,22 года нарушения зрения. 7) NNT (количество пациентов, которых необходимо лечить для предотвращения одного случая нарушения зрения в течение 5 лет) оценивается в 4,1–6,8 человек, что является эффективным вмешательством. По сравнению с NNH для КЛ-ассоциированного МК (38–945), польза от замедления прогрессирования миопии значительно превышает риск. 7)
Терапия RLRL с использованием красного света 650 нм является новым вмешательством, которое подавляет удлинение глазной оси за счет увеличения толщины сосудистой оболочки. 3)
Разрабатываются и оцениваются новые оптические конструкции очковых линз, такие как PLARI, NLARI, CARE, DOT, MYOGEN, MyoCare. 3)
Продвигаются исследования комбинированной терапии, направленной на достижение более высокого контроля миопии, чем монотерапия. 3) Установление персонализированных подходов для случаев быстрого прогрессирования остается проблемой.
В США школьная программа зрения (SBVP) сообщила о 38,4% неудач при скрининге и 25,2% назначений очков в 410 школах, что подтверждает более высокую потребность в офтальмологической помощи в школах с низким доходом. 8) На Тайване, в Сингапуре и Китае успешно развернуты масштабные программы активного отдыха в школах, и предлагается создание условий для обучения на открытом воздухе. 3)
Сообщается о корреляции между потреблением насыщенных жиров и холестерина и осевой длиной, изучается возможность контроля миопии с помощью пищевых вмешательств. 3)
Gopalakrishnan N, et al. Progression of macular retinoschisis following intravitreal aflibercept injection for myopic macular neovascularization. BMC Ophthalmology. 2024;24:224.
OTA Committee. Multifocal soft contact lenses for the treatment of myopia progression in children. Ophthalmology. 2024.
Yam JC, et al. Interventions for slowing the onset and progression of myopia. Prog Retin Eye Res. 2025;109:101410.
低濃度アトロピン点眼液を用いた近視進行抑制治療の治療指針作成委員会. 低濃度アトロピン点眼液を用いた近視進行抑制治療の手引き. 日眼会誌. 2025;129:851-854.
近視管理用眼鏡ガイドライン作成委員会. 近視管理用眼鏡（多分割レンズ）ガイドライン（第1版）. 日眼会誌. 2025;129:855-860.
Cavuoto KM, et al. Multifocal soft contact lenses for the treatment of myopia progression in children: a report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology. 2024.
Bullimore MA, et al. The risks and benefits of myopia control. Ophthalmology. 2021;128:1561-1579.
Kallem M, et al. Associations between school-based vision program outcomes and school characteristics in 410 schools. Ophthalmology. 2025;132:452-460.
