Миопия недоношенных (Myopia of Prematurity: MOP) — это форма рефракционной аномалии, возникающая у недоношенных детей. В отличие от патологической миопии или школьной миопии, которые в основном обусловлены удлинением переднезадней оси, MOP представляет собой самостоятельную нозологическую концепцию, обусловленную изменениями развития переднего отрезка глаза (роговица, хрусталик, передняя камера).
MOP тесно связана с ретинопатией недоношенных (ROP) и ее лечением, однако риск миопической рефракционной аномалии наблюдается и у недоношенных детей без ROP. Специфического кода ICD или идентификатора MeSH для MOP не существует; в зависимости от контекста используются такие коды, как ROP (ICD-10: H35.109), дегенеративная миопия (H44.20) или миопия (H52.13).
Для объяснения роли ROP в MOP были предложены следующие термины:
Однако эти термины не являются общепринятыми и во многих публикациях не различаются.
Ранние исследования детей с РН показали, что недоношенные дети, независимо от наличия РН, склонны к миопическим аномалиям рефракции. В 1981 году Фледелиус сообщил, что «миопия недоношенных» почти всегда встречается при неполной рубцовой ретролентальной фиброплазии.
Основные клинические исследования, способствовавшие пониманию МОН, перечислены ниже.
Распространенность миопии в основных клинических исследованиях представлена ниже.
| Исследование | Популяция | Распространенность миопии | Распространенность высокой миопии |
|---|---|---|---|
| CRYO-ROP (все) | В возрасте 1 года | 21% | 3,9% |
| CRYO-ROP (тяжелая РН) | В возрасте 1 года | 80% | Около 43% |
| ET-ROP | Предпороговая РН | Около 65% | Около 35% |
В исследовании CRYO-ROP была обнаружена корреляция: каждое снижение массы тела при рождении на 100 г увеличивало распространенность миопии на 10%.
В исследовании BEAT-ROP была выявлена значительная разница в среднем сферическом эквиваленте в возрасте 2,5 лет между группой IVB и лазерной группой. Для РН зоны I в группе IVB он составил -1,51 D, в лазерной группе -8,44 D (P < 0,001); для РН зоны II в группе IVB -0,58 D, в лазерной группе -5,83 D (P < 0,001). Частота сверхвысокой миопии (≥ -8,00 D) в группе IVB составила 3,8% для зоны I и 1,7% для зоны II, тогда как в лазерной группе — 51,4% и 36,4% соответственно.
В Японии сообщается, что у 86,1% детей с экстремально низкой массой тела при рождении (менее 1000 г) развивается РН, а частота лечения составляет 41%. Учитывая высокую распространенность РН, потенциальное количество случаев миопии недоношенных (MOP) также, по оценкам, является значительным.
В то время как обычная патологическая миопия в основном вызвана чрезмерным удлинением переднезадней оси глаза, при миопии недоношенных длина оси относительно коротка по сравнению с рефракцией. Основными причинами являются аномалии развития переднего сегмента, такие как более крутая кривизна роговицы, утолщение хрусталика и мелкая передняя камера; механизм патогенеза принципиально иной. Подробнее см. раздел «Патофизиология».
Основным субъективным симптомом MOP является снижение остроты зрения вдаль из-за близорукости. У младенцев и детей раннего возраста симптомы трудно распознать, и часто заболевание обнаруживается только при рефракционном обследовании. При сопутствующем астигматизме или анизометропии могут возникать более сложные зрительные нарушения.
Характерными признаками MOP являются структурные изменения переднего сегмента глаза. Сравнение с патологической миопией имеет клиническое значение.
Миопия недоношенных
Увеличение кривизны роговицы : Роговица более крутая, чем у доношенных новорожденных.
Утолщение хрусталика : Хрусталик толще, его преломляющая сила увеличена.
Мелкая передняя камера : Глубина передней камеры уменьшена.
Относительно короткая осевая длина : Осевая длина короче по сравнению с рефракцией.
Патологическая миопия
Чрезмерное удлинение осевой длины : Может достигать 26 мм и более.
Нормальная или плоская кривизна роговицы : Роговица не становится крутой.
Нормальная толщина хрусталика : Аномалия хрусталика не является основной причиной.
Нормальная глубина передней камеры : Уплощение передней камеры не характерно.
Степень миопии при MOP не является фиксированной с рождения, а прогрессирует со временем.
В 17-летнем долгосрочном исследовании пороговой РН, леченной лазером, все глаза, оцененные в возрасте 17 лет, были миопическими (средний сферический эквивалент -6,35 D, диапазон от -1,25 до -12,38 D), и 43% глаз имели высокую миопию (< -6,0 D). По сравнению с контрольной группой доношенных детей, эти глаза имели значительно более сильный астигматизм, более плоскую горизонтальную кривизну роговицы, меньшую глубину передней камеры, более толстый хрусталик и более короткую осевую длину. Сообщается, что миопия и астигматизм продолжают прогрессировать до подросткового возраста.
Основные факторы риска, участвующие в развитии МН, перечислены ниже.
Она значительно меняется. В исследовании BEAT-ROP средний сферический эквивалент в возрасте 2,5 лет при РН зоны I составил -1,51 D в группе IVB и -8,44 D в лазерной группе, что демонстрирует выраженную разницу. Частота сверхвысокой миопии (≥ -8,00 D) составила 3,8% в группе IVB против 51,4% в лазерной группе. Однако даже у детей, получавших анти-VEGF терапию, рефракционное развитие остается аномальным по сравнению с доношенными детьми.
Основой диагностики МОП является измерение сферического эквивалента с помощью рефракционного исследования под циклоплегией. У младенцев стандартно используется скиаскопия под циклоплегией атропином или циклопентолатом для исключения влияния аккомодации.
Для оценки структур переднего сегмента полезна биометрия с помощью А-сканирования или IOLMaster.
В Японии скрининг РН проводится у детей, родившихся до 34 недель гестации или с массой тела при рождении ≤ 1800 г. Случаи, потребовавшие кислородотерапии с высокой концентрацией или искусственной вентиляции легких, подлежат осмотру глазного дна независимо от этих критериев. Начало осмотра рекомендуется: для детей, родившихся до 26 недель, с 29 скорректированной недели, а для детей, родившихся на 26 неделе и позже, через 2–3 недели после рождения.
Необходим мониторинг амблиопии, вызванной высокой миопией, анизометропией или косоглазием. У детей с РН следует продолжать регулярные осмотры офтальмолога, чтобы не пропустить эти осложнения в критический период развития зрения.
Даже в глазах с регрессировавшей без лечения РН сообщалось о поздних осложнениях во взрослом возрасте, таких как решетчатая дистрофия, разрывы сетчатки и отслойка сетчатки1). Для недоношенных детей с РН рекомендуется долгосрочное наблюдение не только в отношении аномалий рефракции, но и в отношении осложнений сетчатки.
Основой лечения МОП является коррекция рефракции с помощью очков. Назначение проводится в соответствующий срок по клиническим показаниям. При сопутствующем астигматизме или анизометропии необходима коррекция, включающая их.
При сопутствующей амблиопии, вызванной высокой миопией, анизометропией или косоглазием, проводится лечение амблиопии, такое как окклюзионная терапия или атропиновая пенализация. Важно провести соответствующее вмешательство в пределах сенситивного периода развития зрения.
Выбор метода лечения РН существенно влияет на возникновение и тяжесть МОП. Сравнение рефракционного прогноза при основных методах лечения приведено ниже.
| Метод лечения | Рефракционный прогноз |
|---|---|
| Криотерапия | Наибольший риск миопии |
| Лазерная фотокоагуляция | Лучше, чем криотерапия |
| Анти-VEGF терапия (IVB) | Наилучший |
Лазерная фотокоагуляция эффективна в лечении РН, но она склонна усиливать миопию и вызывать больше глазных осложнений. У недоношенных детей, получавших анти-VEGF терапию, миопия и астигматизм значительно менее выражены, а распространенность высокой миопии ниже по сравнению с группой лазерного лечения. Однако даже в группе анти-VEGF терапии рефракционное развитие остается аномальным по сравнению с доношенными детьми.
Коррекция очками является основным методом лечения. МНП в основном обусловлена избыточной преломляющей силой переднего отрезка глаза, и коррекция подходящими вогнутыми линзами может улучшить остроту зрения. Однако в случаях высокой миопии корригированная острота зрения может быть недостаточной, также необходимо обращать внимание на возможную амблиопию.
Этиология МНП многофакторна и включает изменения кривизны роговицы, свойства хрусталика и растяжение глазного яблока. Патофизиологической особенностью, определяющей МНП, является аномальное развитие переднего отрезка глаза.
Нормальные сосуды сетчатки развиваются из области диска зрительного нерва на 12-14 неделе беременности и распространяются по поверхности сетчатки к зубчатой линии. Они достигают самой периферии примерно к 36-40 неделям беременности, поэтому у доношенных детей сосуды сетчатки уже зрелые при рождении. У недоношенных детей, напротив, в периферической сетчатке имеются бессосудистые зоны, и резкое изменение внутриутробной среды на внеутробную может привести к остановке нормального роста сосудов и образованию аномальных новообразованных сосудов (РН).
Глаза с МНП имеют следующие характеристики.
В отличие от патологической миопии, характеризующейся удлинением осевой длины, миопия при MOP возникает из-за избыточной преломляющей силы структур переднего сегмента.
Было предложено несколько гипотез относительно развития MOP.
Основной патологией РН является патологический неоваскулогенез, вызванный ишемией сетчатки. Когда незрелая сетчатка недоношенного ребенка подвергается воздействию гипероксической среды, VEGF и IGF-1 подавляются, и нормальный неоваскулогенез ингибируется. Последующие изменения кислородной среды приводят к ишемии, высвобождению избыточного VEGF и индукции патологического неоваскулогенеза.
Точный механизм не выяснен, но основными гипотезами являются следующие. Анти-VEGF терапия лечит РН, не разрушая периферическую сетчатку, поэтому сохраняется нормальная сигнализация роста глаза. Лазер обширно разрушает периферическую сетчатку, что может вызывать ингибирование механизма гиперметропического дефокуса или механическое ограничение роста глаза. Кроме того, улучшение развития сосудов сетчатки под действием анти-VEGF нормализует локальные факторы роста и способствует правильному развитию переднего сегмента.
Исследование BEAT-ROP является важным исследованием, которое показало преимущества анти-VEGF терапии в отношении рефракционного прогноза при лечении РН.
В исследовании BEAT-ROP средний сферический эквивалент в возрасте 2,5 лет составил -1,51 D в группе IVB для РН зоны I и -8,44 D в лазерной группе (P < 0,001). Для РН зоны II он составил -0,58 D в группе IVB и -5,83 D в лазерной группе (P < 0,001). Чрезвычайно высокая миопия (≥ -8,00 D) наблюдалась в группе IVB в 3,8% случаев зоны I и 1,7% случаев зоны II, тогда как в лазерной группе - в 51,4% и 36,4% соответственно. Также сообщалось о положительной корреляции между степенью миопии и количеством лазерных импульсов (-0,14 D на 100 импульсов).
В 17-летнем долгосрочном исследовании пороговой РН, леченной лазером, все глаза, оцененные в возрасте 17 лет, были миопическими (средний SE -6,35 D), и 43% имели высокую миопию. По сравнению с контрольной группой доношенных младенцев, они имели более крутую кривизну роговицы, более мелкую переднюю камеру, более толстый хрусталик и более короткую осевую длину. Был сделан вывод, что миопия и астигматизм продолжают прогрессировать до подросткового возраста.
В поперечном исследовании, сравнивающем группу лазерной фотокоагуляции, группу нелеченой РН, группу недоношенных без РН и группу доношенных, лазерная группа показала значительно более крутую кривизну роговицы, более миопический сферический эквивалент, более короткую осевую длину и более мелкую переднюю камеру по сравнению с группой доношенных. Интересно, что группа нелеченой регрессирующей РН также показала более крутую кривизну роговицы и более короткую осевую длину по сравнению с группой доношенных, что позволяет предположить, что незрелость периферической сетчатки сама по себе может быть вовлечена в развитие МОП.
Hamad и соавт. (2020) сообщили о многоцентровом ретроспективном исследовании 363 глаз 186 пациентов, которые в младенчестве не соответствовали критериям лечения РН и поэтому остались нелечеными 1). Даже в нелеченых глазах с регрессирующей РН во взрослом возрасте наблюдались поздние осложнения, такие как решетчатая дегенерация, разрывы сетчатки и отслойка сетчатки, что подчеркивает важность долгосрочного офтальмологического наблюдения.
